PBL糖尿病

进一步询问病史做体检

电解质K+升高或正常或降低，Na+正常或偏低，HCO3-降低，Cl-降低，低磷低氯尿素升高

1、饮食治疗2、胰岛素治疗：皮下，中长效。根据血糖水平决定剂量3、运动治疗4、血糖监测

肝胆胰：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肝炎、肝淤血、肝硬化

眼科：青光眼、屈光不正

前庭障碍性呕吐

可能疾病（根据主症状“呕吐”讨论）

恶心、呕吐：呕吐时间、与进食关系、呕吐特点、呕吐物性质

腹痛：部位、诱因、性质、发作时间、与体位关系

呼吸中有烂苹果味道、体重减轻、喝大量可乐

肠道：急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎

初步诊断为酮症怀疑高血糖相关的酮症酸中毒？

阴性症状及体征（注：下述排除性诊断只是说明可能性很低，绝对排除必须完善相应检查）1、非喷射呕吐：排除中枢感染、高压2、学习家人无类似症状：排除食物中毒3、无发热：排除急性感染性疾病、急性炎症4、无头痛：排除中枢神经系统疾病5、无眩晕、眼震：排除前庭障碍性疾病6、末次月经2周前：排除早孕、异位妊娠7、未服用药物、无化学品接触：排除药物、中毒性呕吐8、未见黄染：排除肝胆相关疾病9、浅表淋巴结未肿大：排除感染、血液系统疾病10、甲状腺表现、双眼无突出：排除甲亢11、未闻及心脏杂音、律齐：排除心梗12、腹无明显压痛、反跳痛：排除腹膜炎、消化道溃疡、坏死、穿孔等13、肠鸣音正常：排除肠梗阻14、胫前区无浮肿：排除心衰、甲减15、呼吸音清，未闻及干湿啰音：排除呼吸系统疾病

确诊：糖尿病（DM）糖尿病酮症酸中毒（DKA）

急诊处理

DM和DKA病理生理

1、补液：最重要，后续处理的基础。先快后慢、先盐后糖补液量=已失水量+继续失水量+生理需求量血浆渗透压=2【K+】+2【Na+】+Glncose+Urea2、补充胰岛素：静脉注射速效胰岛素，起效快3、补钾：监测血钾和尿量，见尿补钾4、防治并发症休克：补液感染：预防使用抗生素脑水肿：激素、甘露醇、呋塞米、白蛋白肾衰：补液，检测尿量方式：预防很重要。实时监测尿量、血钾、血压、神志、皮肤状态

精神因素

糖尿病分型年龄：15岁体型：消瘦C肽释放实验：基础低、无餐后高峰抗体的测定：IAA、GAD、ICA阳性

分析症状

妇科：异位妊娠破裂、急性盆腔炎

影像学检查EKG及腹部立位平片正常

15岁，女，纳差，恶心，呕吐，腹痛，腹泻

中枢性呕吐（腹痛、腹泻较少见)

胃十二指肠：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡

症状稳定后，慢性治疗

PBL第7组指导老师：孙立昊作图：杨小茜、李美姿组员：吴哲、姜达君、蒋永、鲁方琳、杨忻宸、漆原淳子、陈嘉雯、李美姿、杨小茜

查看生命体征

神经系统疾病1、颅内感染：脑膜炎、脑脓肿2、脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、偏头痛、高血压脑病3、颅脑损伤：蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑挫裂伤4、癫痫：尤其是持续状态

注意：1、治疗过程中病人依从性很重要2、糖尿病目前医疗水平无法治愈，需要终身治疗3、糖尿病治疗过程中会出现蜜月期，并不代表治愈，应坚持治疗。

脱水：渗透性利尿、细胞外脱水、细胞内脱水、酮体的挥发后果：休克

诊断为I型糖尿病

酸中毒：酮体由酸性物质组成

腹泻：起病急慢、病程、次数、粪便性质、与腹痛关系

药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡

泌尿系统：肾输尿管结石

腹膜：急性腹膜炎

不稳定

阳性症状及体征

紧急处理，抗休克、CPR，稳定生命体征

完善相关实验室、影像学检查

心血管系统：下壁心梗、心衰

全身性疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低钠血症、早孕

中毒：重金属、乙醇、有机磷农药、一氧化碳

急诊

三大代谢1、糖代谢：血糖升高，糖异生增加，糖原合成减低、糖利用下降2、脂代谢：脂肪分解增加，大量酮体形成3、蛋白质代谢：蛋白质分解增加，生糖、生酮氨基酸形成增多结果：高血糖、酮症、消瘦

稳定

反射性呕吐

迷路炎、晕动病、梅尼埃病