外科PBL：周围血管病

⏩原发性下肢静脉曲张1.下肢浅静脉扩张、迂曲2.下肢沉重、乏力、酸胀：有无、与运动关系、休息睡眠缓解情况3.踝部轻度肿胀4.足靴区营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化、溃疡5.屈氏试验：大隐静脉瓣膜功能6.潘氏试验：深静脉通畅7.Pratt试验：交通静脉瓣膜功能8.辅助诊断：超声、容积描记、下肢静脉压、静脉造影

⏩原发性下肢深静脉瓣膜功能不全1.浅静脉曲张及其他临床表现•轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿•中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀•重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿，伴有广泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡（已愈合或活动期）2.静脉造影：顺行造影（乏氏动作），逆行造影（分级）3.下肢活动静脉压测定：升高4.超声：瓣膜关闭活动及有无逆向血流

❓

静脉曲张十余年

解惑：•老张66岁，身体还可耐受手术且恢复亦可良好•局部注射硬化剂实则利用炎症以闭塞残留曲张静脉，仅用于治疗浅静脉曲张，对深静脉瓣膜功能不全无效，且老张已有“足靴”区色素沉着，若今后发展成反复性溃疡将截肢，故建议大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术•手术无法根治，仍会复发，溃疡必不可免，吃药和弹力袜可缓解其进展过程

双下肢皮温正常足背动脉搏动良好

👉闭口呼气试验（Valsalva动作，乏氏动作）：•深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响静脉血回流血脏。该试验在病变瓣膜处及瓣膜水平以上的静脉官腔内取样频谱由正向转为负向，即向心血流反向变为离心血流，反流持续时间为 1--2s即为反流程度Ⅰ级 2--3s即为反流程度Ⅱ级 4--6s即为反流程度Ⅲ级 ＞6s即为反流程度Ⅳ级•一般认为反流持续时间介于0.5--1.0s时，为可疑股静脉关闭功能不全，需要结合临床其他症状准确诊断，大于1.0s则可明确诊断股静脉瓣膜关闭功能不全。

术后宣教：•避免诱因：久站久坐、肥胖、劳力性活动、习惯性便秘、慢性咳嗽等•避免术后并发症：吸入性肺炎（拍背），粘连性关节炎（尽早活动），完全制动（可适当按摩），血栓（避免三高，喝水，服用阿司匹林）等•避免感染：甲沟炎、足癣等•今后可能会出现的症状及就医：若出现溃疡、瘙痒，及时就医！否则“老烂脚”

排除诊断及未确定诊断

超声：双下肢股动脉局部硬化斑块，腘动脉、胫前动脉多发点状斑块

⏩动脉硬化性闭塞症 ASO1.年龄40岁2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素3.有ASO的临床表现：下肢缺血4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失5.ABI≤0.96.影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变符合前4条即可，后2条判断程度

双侧股静脉、腘静脉管径正常，无异常回声，闭合良好血流充盈正常

肯定该诊断

原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

⏩深静脉血栓形成1.一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉曲张（术后、创伤等）2.腓肠肌挤压：疼痛3.Homans征(+)4.超声多普勒：下肢主干静脉阻塞，血栓形成5.下肢静脉顺行造影：闭塞或中断，充盈缺损，再通，侧支循环形成

建议手术： •深静脉瓣膜重建术 •大隐或小隐静脉高位结扎及主 干与曲张静脉剥脱术

双小腿内侧静脉迂曲，大量色素沉着左小腿下1/3处（足靴区）皮肤深咖啡色局部皮肤质硬双小腿胫前有轻度压凹性水肿

潘式试验（-）

👉大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验，屈氏试验）：•患者平卧，下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉，然后让患者站立，10s内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。•应用同样原理，在腘窝部扎上止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。•如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30s内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

⏩腹主动脉瘤1.脐周或心窝部异常搏动感，脐周类圆形膨胀性搏动性肿物2.腹部、腰背部胀痛或刀割样疼痛3.压迫：食量下降（胃肠道）、梗阻症状（肾盂、输尿管）、双下肢深静脉血栓（下腔静脉）、阻塞性黄疸（胆管）4.下肢动脉栓塞5.瘤体破裂6.辅助诊断：超声多普勒、CT、MRI、DSA

解惑和术后宣教

静脉疾病|血多|青热鼓胀

👉深静脉通畅试验（Perthes试验，潘氏试验）：•用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。•如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。•静脉曲张时须做此试验以排除深静脉血栓

1个月

⏩周围动脉瘤1.搏动性肿块和杂音2.压迫症状：声音嘶哑、Horner综合征、吞咽困难、下肢麻木和放射痛、下肢肿胀等3.远端肢体、器官缺血4.瘤体破裂、出血5.其他症状：感染6.辅助诊断：超声多普勒、DSA、CTA、MRA

否定该诊断

若仅进行浅静脉高位结扎，血流将因深静脉瓣膜功能不全而无处可走。

体检及超声

双小腿内侧浅静脉扩张

⏩血栓闭塞性脉管炎 TAO1.症状发生时年龄45岁2.近期吸烟或烟草史3.肢体远端缺血症状伴间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽4.排除自身免疫性疾病、高凝状态、糖尿病和近端来源栓子5.患肢与健肢与疾病相符的动脉造影表现

动脉疾病|血少|白冷塌麻

老张男性，66岁

🎯

左腿手掌大黑斑

治疗

主诉

腿部酸胀感觉明显减轻色素沉着变淡

社区医院

注释

超声

👉Homans征（直腿伸踝试验）：病人仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高。检查者手持足部背屈踝关节，小腿肌肉深部疼痛，为阳性，提示小腿深静脉血栓形成。

降血脂药（辛伐他汀）活血药（血塞通）

👉交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：•患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第1根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第2根弹力绷带。让患者站立，一边向下解开第1根弹力绷带，一边向下继续缚缠第2根弹力绷带。•如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

某医院血管外科

乏式动作→左股静脉反流时间1.2s

👉原发性下肢深静脉瓣膜功能不全分级：•根据下肢静脉逆行造影中造影剂向远侧逆流的范围 0级，无造影剂向远侧泄漏 I级，造影剂逆流不超过大腿近侧 II级，造影剂逆流不超过膝关节平面 III级，造影剂逆流超过膝关节平面 IV级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部•0级，示瓣膜关闭功能正常；I~II级逆流，应结合临床表现加以判断；III~IV级，表示瓣膜关闭功能明显损害。•II级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。

诊断

仍建议择期手术：深静脉瓣膜重建术大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术

体检

运动会小腿酸胀疼痛数月最短行走半个多小时便疼痛

轻度高血压用药控制良好

老年性血管硬化

服药一月余，弹力袜半年多

💊

症状未改善

⏩动脉栓塞1.心脏病病史伴房颤或动脉瘤、动脉粥样硬化等病史2.5P：疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白3.辅助诊断：皮温、超声多普勒、DSA、CTA

👉间歇性跛行：•运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢体端明显的麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。•从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞愈严重。