思维导图-S3

类风湿因子

RF是针对人或动物IgG分子Fc片段上抗原表位的特异抗体，主要有IgM、IgG、IgA型，它可以与自体、异体或异种IgG形成免疫复合物，并激活补体系统诱发炎症反应

RF在RA诊断中发挥重要作用，但RF并不是RA特异性的，在其他自身免疫性疾病(如干燥综合征)、全身性感染以及10%左右的健康人群中也可以检测到。

健康人群中的RF主要是由CD5+B1细胞产生的IgM型，呈现出对IgG的低亲和力、多反应性以及互补决定区的低突变率;但RA患者滑膜组织中的B淋巴细胞在T淋巴细胞辅助作用下产生CDRs多处突变的高亲和力RF，这一差异表明正常机体内可能存在一种抑制RF亲和力突变的机制。

RF不是疾病严重程度和关节损伤的绝对指标，但RF的状态与RA关节损伤进展之间的关联表明RF在RA发病机制中具有重要作用

自身免疫病的治疗

治疗原则

总体原则A. RA患者的治疗应以最好的护理为目标，并且必须基于患者和风湿病学家之间的共同决定。B.风湿病专家是致力于关心RA患者的专家。C. RA带来高的个人，社会和医疗费用，所有这些都应由治疗管理。

治疗

一般治疗

急性期全身症状严重，关节肿痛明显，应以卧床休息为主，并保持关节于功能位置。缓解期应尽早开始关节功能锻炼，运动量应量力而行循序渐进，以避免长期卧床导致肌肉萎缩、关节强直。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素食物。

药物治疗

具体见表格

外科治疗

辅助治疗

联合用药

常用的联合治疗方案包括甲氨蝶呤与羟氯喹、甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤与青霉胺，甲氨蝶呤加TNF拮抗剂等。

疗效评价和临床缓解标准

糖皮质激素

由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素

药理作用主要有抗炎、风湿免疫抑制、抗内毒素、影响血液与造血系统等

机制

GC抗炎和免疫抑制主要通过抑制促炎性细胞因子释放及刺激抗炎性细胞因子产生而抑制免疫活性及代谢过剩

涉及基因表达调控

GC改变染色质结构，可调控组蛋白的乙酰化作用和去乙酰化作用

GC也有强有力的免疫调节活性，包括能够诱导T细胞和B淋巴细胞凋亡，线粒体途径中介导活性氧(ROS)生产等

GC对骨组织的作用

1.\tGC对骨组织的直接作用

GC主要是直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。降低成骨细胞的生成、促进成骨细胞和骨细胞的凋亡，以及延长破骨细胞的寿命，同时减少血管内皮生长因子、骨骼血管，骨间质液，骨强度

2.\t对骨组织的间接作用

1)\t损害骨代谢

GC通过对激素和细胞因子的作用而间接影响骨代谢。

2)\t抑制促性腺激素分泌

通过降低前垂体释放促肾上腺皮质激素来减少性激素的产生，导致性腺功能低下，相关细胞因子增加如IL-6、TNF-a、M-SC，骨吸收随之发生

3)\t抑制骨局部血流量

GC易引起局部血流量减少进而导致骨量丢失，骨折风险增加

自身免疫病

概念

自身免疫

在感染、外伤、药物等因素作用下，机体自身耐受遭到破坏，免疫系统对自身抗原发生免疫应答。机体免疫系统针对自身抗原产生免疫应答，从而产生自身抗体或自身致敏淋巴细胞的现象，称为自身免疫

自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）是指机体免疫系统对自身抗原发生过强或持续时间过久的免疫应答，导致正常组织细胞损伤或功能障碍的疾病状态

骨质疏松

表现

由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病

骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种

病因及发病机制

根本原因是骨吸收作用与骨形成作用失衡，大量的骨吸收作用使骨量减少、质量下降

遗传因素

骨质疏松多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少

多基因病，存在大量的遗传异质性及表现模型

多种基因可能同时涉及骨量的获得和骨转换额调控

雌激素缺乏

绝经后妇女多见

雌激素确实容易有骨量丢失的机制不详

骨局部产生的骨吸收细胞因子，如IL-1，6，TNF等。雌激素缺乏时，上述细胞因子明显增加，促进骨吸收

护骨素，是TNF家族的一种，能抑制骨吸收。应用雌激素治疗能够刺激护骨素的产生。

骨局部产生的若干生长因子，如IGF-1、TGF-β等，能够刺激骨形成。应用雌激素后能够刺激IGF-I和TGF-β的产生

成骨细胞存在雌激素受体。因此，雌激素缺乏可能直接抑制骨形成

系统激素和调节因子的作用

多肽激素

如PTH、降钙素CT、胰岛素和生长激素

类固醇激素

甲状腺素等

CT通过阻止破骨细胞前提的增殖和分化，抑制骨吸收

营养因素

钙

钙缺乏不单是由于摄入不足，也可由于低吸收，或高排出，或两者兼有的情况造成负钙平衡

长期蛋白质营养缺乏

造成血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足

维生素C

是骨基质羟脯胺酸合成不可缺少的，如缺少即可使骨基质合成减少

运动和制动

适量运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值，减少及延缓骨量丢失

其他

酗酒、嗜烟、过多的咖啡和咖啡因摄入均是本病发生的危险因素

类风湿性关节炎

一般情况关节肿痛、晨僵、皮下结节、继发性干燥综合征、其他关节外表现

①晨僵持续至1h/d，病程至少6周。②至少1个关节活动时疼痛或有压痛。③至少1个关节肿胀，软组织肥厚或积液，而非骨质增生，至少6周。④至少另1个关节肿胀，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月。⑤对称性关节肿，同时侵犯机体两侧的同一个关节，如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称，至少6周。⑥骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。⑦X射线片改变，除骨质增生外，至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄存在。⑧类风湿因子阳性，滴度>1︰20。⑨滑膜液中黏蛋白凝固不佳。⑩具有下述滑膜病理学改变中3个或3个以上：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。⑪皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。

发病机制

1.\tTh1/Th2失衡在RA发病中的作用

T淋巴细胞的活化及其产生的细胞因子 是引起免疫损伤的主要因素

2.\tB淋巴细胞在RA发病中的作用

1)\t自身抗体

B细胞在RA发病过程中的作用与自身抗体 的产生最为密切，包括类风湿因子(rheumatoidfactor，RF)、抗瓜氨酸抗体系统和抗胶原Ⅱ(typeⅡcollagen，CⅡ)抗体等

2)\tB淋巴细胞的抗原递呈作用

B淋巴细胞通过HLA-DR4和抗原特异性T淋巴细胞结合，激活其产生免疫应答，导致TNF-α的生成，从而激活巨噬细胞。

3)\tB淋巴细胞分泌的细胞因子

RA患者外周血中有较高水平的B淋巴细胞，并通过分泌细胞因子影响RA的发生和发展。

3.\t其他免疫细胞在RA发病中的作用

，γδT细胞、Th17细胞、调节性T淋巴细胞(regulatoryTcell，Treg)等

III型超敏反应

IV型超敏反应