妇产科 妊高症
2017-05-28 22:10:54 2 举报妇产科-妊高症 （方昊昱）
作者其他创作
大纲/内容
⑤子痫已经控制12小时
至少相隔两年再妊娠，期间严格避孕
停经33周，头痛眼花，伴头晕恶心两天、踝部肿胀一周。
治疗原则：抑制宫缩，抗感染，促胎肺成熟，根据孕妇和胎儿情况权衡分娩方式，重在预防，产出以后胎儿积极防护治疗（吸氧，抗感染，营养）
孕妇产前检查
胎儿窘迫
肾小球性：滤过膜损伤
孕早期做B超，若胚胎正好种植在剖宫产的子宫切口上终止妊娠
此次妊娠收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg（孕早期或首次产检时）
非肾性蛋白尿
预防措施
降压治疗
子宫高张性收缩引起腹痛
黄绿色羊水
降压
既往史
期待治疗
尿蛋白持续强阳性
胎盘早剥导致的陈旧性血块
头痛、眼花，头痛呈渐进性加重
甲减？
妊娠满28周，不满37周的新生儿为早产儿
可能性降低
冬眠合剂
年龄≥40 岁
产后复查，各项指征正常
一般情况
LMP:2015.5.20，孕前月经规则，第一次怀孕，从未接受任何产前检查
1、骨盆外测量 髂棘间径：23-26 髂嵴间径：25-28 骶耻外径：18-20 坐骨结节间径或称出口横径：8.5-9.5 出口后矢状径：8-9 耻骨弓角度：正常值为90度，小于80度为不正常2、骨盆内测量 对角径：12.5-13 坐骨棘间径：10 坐骨切迹宽度：能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄
非凹陷？
镇静
Apgar评分
④妊娠期高血压疾病病程已经达8周以上
MgSO41.硫酸镁被推荐为一线治疗子痫2.硫酸镁被推荐为预防重度子痫前期与子痫3.硫酸镁可考虑用于非重度子痫前期患者的女性4。苯妥英钠和苯二氮卓类药物不宜用于子痫的预防或治疗，除非有禁忌症或MgSO4无效的5.治疗子痫前期和子痫的有效血镁离子浓度是2-3.5mmol/L，超过3.5会出现中毒症状
宫缩时脐带受压迷走神经兴奋导致
①先兆子痫妊娠36周经积极治疗48～72小时不见好转
有高血压家族成员
产后母体恢复正常状态
子痫前期
心源性？
鉴别：妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎
高血压水肿眼底血管痉挛宫高偏小，怀疑胎儿生长受限
1.子痫前期患者血液浓缩、有效循环血量减少和高凝状态，不宜使用常规利尿剂2.仅当患者出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂3.严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后，再应用利尿剂
需进一步确诊
无其他症状支持
防止感染
胎儿分娩时体重小于2500g为低体重儿
年龄：22身高：154cm体重：80Kg
胎心监护
妊高症？
结合孕期，估算其孕前体重怀疑有BMI偏高情况
疤痕妊娠
诊断：伴严重表现子痫前期（重度），FGR注意：患者纤溶系统亢进
终止妊娠
建卡与产检项目
生活健康指导：规律的体育锻炼、控制食盐摄入、戒烟、控制体重等
1周内可能分娩：糖皮质激素
妊娠合并慢性高血压？
娩一女婴
促胎肺成熟
地西泮
持续性腹痛少量阴道流血
不同孕周子宫
蛋白尿FGR血液浓缩凝血系统异常（不一定）肾无器质性病变
产后出血的预防
③胎儿已经成熟，或者发现胎儿宫内缺氧者
血压控制不佳
剖宫产
肾性蛋白尿
预防产后出血、DIC术前常规检查凝血功能，备足新鲜血、血浆、血小板。胎盘、胎儿娩出后立刻注射缩宫素、人工剥离胎盘、按摩子宫。若发生难以控制的出血或DIC，因快速输入新鲜血及凝血因子，及时行子宫切除术。
5分钟10分还需做第三次
暂无证据支持，需结合进一步检查排除
危险因素
孕妇原本有高凝，血液稀释
正常宫缩
妊娠早中期（妊娠12~16周）开始服用小剂量阿司匹林（50~100 mg），可维持到孕28周
BMI≥28
骨盆测量
胎心率减速与宫缩无特定关系，下降迅速且下降幅度70bpm，恢复迅速
治疗原则
药物
重度高血压（收缩压160或舒张压110mmHg）
1.血压应降至收缩压160mmHg和舒张压110mmHg2.初始降压治疗应与拉贝洛尔、硝苯地平或肼屈嗪3.硫酸镁是不推荐的抗高血压药4.连续胎心监测直至BP稳定5.拜新同和MgSO4可同时使用。（ii-2b）
拉贝洛尔：剂量为50mg～100mg溶入5%GS 250ml ～500ml尼莫地平： 剂量为20mg～40mg溶入5%GS 250ml ，每天总量不超过360mg尼卡地平：静脉滴注1mg/h起，根据血压变化调节滴速 酚妥拉明：剂量为10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10g/min静脉滴注硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.硝普钠：剂量为50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8g/kg．mim静脉缓滴。
非重度高血压（血压为140 - 159 / 90 - 109mmHg）
1.无合并症条件下，降压药物治疗应保持在sBP130-155mmHg和dBP80-105mmHg2.对于有合并症的妇女，应使用抗高血压药物治疗，保持SBP130 - 139mmHg和DBP80 - 89mmHg3.初始治疗可与各种降压药物：甲基多巴，拉贝洛尔，其他β-受体阻滞剂（醋丁洛尔，美托洛尔，普萘洛尔，吲哚洛尔)和钙通道阻滞剂（硝苯地平）4。Angiotensin转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）不应使用5。阿替洛尔与哌唑嗪不推荐
头晕、恶心，持续两天
P：108次/分，BP：175/110mmHg宫高：脐上三指，FHR：140次/分，双下肢水肿（+++）眼底检查：A：V=1:3，视网膜轻度水肿，未见渗出及出血
1分钟6分
无应激试验NST：在无宫缩、无外界负荷刺激下对胎心率与宫缩的检测与记录
凝血功能障碍
踝部肿胀，持续一周
有变异减速
羊水胎粪污染Ⅰ度污染：浅绿色Ⅱ度污染：黄绿色、浑浊☆Ⅲ度污染：稠厚、呈棕黄色
预产期
1、EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+72、根据B超显示胚胎及胎儿大小3、实际分娩日期并不一定严格切合预产期
孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持续存在
怀二胎前做好孕前检查，做全面的评估了解疤痕恢复情况
新生儿重1510g
妊娠因素？
治疗方案
输注白蛋白后利尿
下肢水肿
做好孕前孕中检查
苯巴比妥
机制
较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小
较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用
广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐
用量
2.5-5mg口服，每日3次或睡前服用10mg肌注或静推用于预防子痫
子痫发作时0.1g肌注预防子痫发作时30mg口服，每日3次
以1/2量肌注或静注
第二组杜博文杜佳飞王小点方昊昱王智立杨佳妮刘逸馨张家旭乔义唐果
初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年
肾/肝源性？
胎盘早剥影响子宫收缩
用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次
血肿
孕前检查
防止子痫
高危因素
血常规：Hgb：110g/L，PLT：90*10^9/L尿常规：蛋白：500mg/dl，24小时尿蛋白：5gD-dimer：1.0mg/dlFDP：1:8（+）心电图：108次/分，窦性心动过速肝功能：白蛋白29g/l肾功能：尿酸升高B超：FGRNST：正常
肾小管性
②先兆子痫患者妊娠已达36周，经治疗已经好转
子痫前期家族史(母亲或姐妹）
治疗
原发神经系统病变？
分类
临床表现
妊娠期高血压
20w以后收缩压=140mmHg或（和）舒张压=90mmHg，12w恢复正常，尿蛋白（-），产后确诊
没有蛋白尿的孕妇，高血压+下面任意一项（血小板减少【=97.2μmol/L】，肺水肿，新发的脑功能或视觉障碍）
轻度
重度
子痫
进展迅速，前驱症状短促，抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷，肌肉僵硬，随后迅速发展为全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和舒张，期间病人无呼吸运动，之后抽搐停止，呼吸恢复，但是病人仍然昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁
妊娠合并慢性高血压
妊娠前或20w以前，舒张压=90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或者妊娠20周以后首次诊断为高血压并持续到产后12周
慢性高血压合并子痫前期
高血压孕妇妊娠20w以前无蛋白尿，若24小时尿蛋白=0.3g；高血压孕妇妊娠20周疑惑突然尿蛋白增加或者血压进一步升高或血小板减少
胎盘附着血凝块约占总面积的1/3
孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗
继发神经系统受累？
B超显示胎盘和子宫壁之间有边界不清的低回声
辅助检查
主诉
●没有烟、酒嗜好●既往无高血压、心、肝、肾等重大疾病史●家族中有高血压患者
原有相关心血管疾病？
利尿
无高血压既往史
存在的内科病史或潜在的疾病
镇静治疗
口服钙补充量至少为1g/d以预防子痫前期
防治子痫：硫酸镁静脉用药
既往子痫前期病史
评分较低，需在出生后5分钟再次评分，10分钟再次评分，直至两次连续评分≥8分
二胎相关预防措施
1、小卡：孕妇联系卡，居委会，存档，全称“上海市孕产妇健康手册”，12周，3个月【检查血常规，尿常规，白带，梅毒血清学实验（RPR），阴道细菌检测，HIV抗体】2、大卡：产检记录本，16周，产检医院全面检查3、产前检查时间及项目：28周，每4w查一次28-36周，每2w36-40周，每周40周后，每3d尿检，血压，体重，宫高，腹围，胎心（每次）唐筛14-20w血常规每月一次B超（大畸形筛查预约）22-24w普通B超32w，38w，40w，以后三天一次24-28w糖尿病筛查30w后胎心监护（每次必做）32w脐血流一次32w复查全套血化验
现病史
体格检查
凹陷？
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