肾脏疾病症状
2017-10-29 18:44:32 8 举报AI智能生成
肾脏疾病症状思维导图，导图有点大，请耐心观看 求赞~\(≧▽≦)/~
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大纲/内容
症状（肾脏早期症状无特异性）
血尿haematuria
指标
肉眼血尿
出血量超过1ml/L
洗肉水色、浓茶色、红色
镜下血尿（10ml/L 1500r/5min OR 3h尿沉渣计数）
每高倍镜野下(HP)>=3
男（女） RBC>30000（40000）/1h
12h Addis计数RBC>5*10^6
* 注意排除月经、阴道、直肠出血污染；及剧烈运动后RBC增至10000-60000/ml
病因
泌尿系统疾病
原发性肾小球疾病
IgA肾病、新月形肾炎、局部节段性肾小球硬化等
继发性肾小球疾病
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球炎等
感染
肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾及膀胱结合等
结石
肾、输尿管、膀胱、尿道结石等
肿瘤
肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤等
遗传性疾病
遗传性肾炎、多囊肾、肾及尿路畸形等
血管性疾病
肾动脉血栓及栓塞、肾静脉血栓、肾动静脉畸形等
other
eg 间质性肾炎、肾乳头坏死、泌尿系统外伤等
泌尿系统邻近器官疾病
急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、邻近器官肿瘤等刺激或侵犯到泌尿系统
全身性疾病
血液病
血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、凝血因子缺乏、抗凝剂治疗等
感染性疾病
感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、流行性脑膜炎等
血管疾病
恶性高血压、出血性心衰等
内分泌代谢性疾病
糖尿病肾病、肾淀粉样变等
理化因素及药物
放射性肾炎、膀胱炎；重金属；动植物毒素中毒；磺胺药、非甾体抗炎药、甘露醇等药物对肾脏损伤；环磷酰胺引起膀胱炎；抗凝药肝素及华法林使用过量
功能性
健康人运动量突然增加可现
特发性
全面检查后未能确认病因者
分类
肾小球源性血尿
原理：RBC通过肾小球时受到损伤变形
参考值：多形性RBC>80%（多形性RBC数量与时间有关）
常见于各类慢性肾炎
非肾小球源性血尿
RBC不通过肾小球滤过膜，形态不受影响
参考值：多形性RBC>50%
肾单位以下病变：eg结石、肿瘤、下尿路感染等
临床表现及伴随症状
尿三杯试验
初血尿（初15-20ml）
尿道病变
终末血尿（终末10-30ml）
膀胱颈、三角区、后尿道病变
全程血尿
上尿路或膀胱疾病
血尿伴疼痛
肾结石：腰部胀痛
输尿管结石：绞痛、向下腹会阴部放射
膀胱尿道结石：排尿困难、排尿中断，伴尿频、尿急
泌尿系肿瘤、肾结核、肾盂肾炎等
血尿伴膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）
血尿伴腹部肿块
血尿伴出血
血尿伴发热
血尿伴高血压
血尿伴乳糜尿
无症状性血尿
多见于IgA肾病、薄基底膜肾病、肾肿瘤等
血尿（与年龄性别相关）
儿童血尿：肾小球炎、肾母细胞瘤、先天性肾积水
40岁以下男性：结石、前列腺炎、结核、尿道炎等
40岁以下女性：尿路感染等
40岁以上成人：肿瘤、前列腺增生、感染等
问诊要点
病史（确定假性血尿？）
食物因素
药物因素：利福平、酚磺肽、酚澳酞钠、大黄等
卟啉代谢障碍/损伤引起肌红蛋白尿
阴道/直肠出血感染
确定真性血尿
初始？中间？结束加重？血凝块？
其他部位出血？
其他病史：肾脏、泌尿道、前列腺病史；高血压、水肿、蛋白尿、肾功能障碍等？
伴有尿路刺激症？尿中断？肾绞痛？尿量异常？
用药情况：长期/大量 磺胺药、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药等？
家族史：肾脏病、血尿、耳聋、多囊肾？
诊断思路
尿常规：隐血（+）
尿沉渣镜检：RBC （+）
尿沉渣镜检：变形RBC
尿沉渣镜检：正常形态RBC
外科性血尿
尿沉渣镜检：RBC （-）
继续查尿PH 、药物、血红蛋白等
(肾性)水肿
肾脏疾病时，蛋白质的丢失，水、钠代谢的障碍，致使体内水钠 潴留， 细胞外液容量增加，产生水肿
肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别
肾炎性水肿
机理：管球失衡
始发：眼睑的疏松结缔组织
肾病性水肿
机理：血浆白蛋白下降；血管内胶体渗透压下降
始发：双下肢
肾性水肿与其他水肿
全身性
心源性
肝源性
营养不良性
黏液性
药物性
others
eg 妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎、血清病等
局部性
机理：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加
（肾性）高血压Renal hypertension
解剖
肾血管性
肾实质性
机制
容量依赖性
肾素依赖性
区别：肾病高血压&高血压肾损害
1. 高血压肾损害病史长（5年以上持续高血压）
2. 高血压肾损伤持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少
3. 高血压肾损伤 视网膜、脑血管、心脏的平行损害
4. 高血压肾损伤 肾小管损害大于或先于肾小球损害
5. 高血压肾损伤 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化
（肾性）贫血
促红细胞生成素(EPO)（主要）
毒素抑制骨髓
红细胞寿命缩短
常年透析失血
铁和叶酸的缺乏
甲状旁腺功能亢进
凝血功能障碍致脏器出血
少尿、多尿、无尿
正常1000-2000ml/24h
少尿oliguria（<400ml/24h OR <17ml/h）、无尿anuria(<100ml/24h OR 0/12h)
病因&机制
肾前性
*减少肾血流量降低有效滤过压
血容量不足
心血管疾病
肾血管病变
肾源性
肾实质性损害：降低肾小球滤过膜通透性、减少肾小球总滤过面积、损害肾小管结构功能等
肾小球病变
肾小球-间质疾病
other：eg肾移植后急性排斥反应等
肾后性
尿液生成正常，经过输尿管、膀胱、尿道受阻
输尿管梗阻
尿道梗阻
临床表现&伴随症状
1. 伴心慌、气短、夜间不能平卧，提示心功能不全
2. 伴肾绞痛：提示肾动脉血栓、栓塞
3. 伴腰痛（向下腰、会阴放射）、血尿：提示肾脏、输卵管结石
4. 伴尿痛、血尿、尿中断、尿流分叉、排尿困难等：提示膀胱、尿道结石
5. 伴发热、腰痛、尿频、尿急：提示急性肾盂肾炎
6. 伴严重水肿、低蛋白学症、大量尿蛋白：提示肾病综合征
7. 伴高血压、血尿、水肿、蛋白尿：提示急（进）性肾炎
8. 伴皮肤黄染、蜘蛛痣、腹水、乏力、食欲缺乏：提示肝肾综合征
9. 伴反复咯血：提示Goodpasture综合征
10. 伴尿频、排尿困难：提示前列腺增生肥大
11. 急性肾小管坏死：少尿、无尿→多尿
1. 少尿实时间、颜色尿量
2. 伴随症状：尿痛、尿频、尿急、尿中断、排尿困难等
3. 是否服用肾毒性药物、化学药品、生鱼胆、毒蕈
4. 发病前大出血、休克、心衰、肾区绞痛、高热等病史
4. 呼吸道感染、咽峡炎病史、慢性肾炎、泌尿系结石、前列腺肥大病史
5. 流行性出血热、钩端螺旋体疫区
多尿polyurai(>2500ml/24h))
原因
肾脏疾病
内分泌-代谢障碍疾病
抑制肾小管对水的重吸收、尿液溶质异常增多致渗透性利尿
排尿性多尿
*注意利尿剂/利尿作用药物
精神性多尿
1. 伴多饮、多食、消瘦：糖尿病
2. 伴烦渴、多饮、夜尿增多、低比重尿：提示尿崩症
3. 伴高血钙症、肾结石、骨痛、病理性骨折：提示原发性甲状旁腺亢进
4. 伴高血压、高血钠、低血钾（低钾性麻痹）、代谢性碱中毒等：提示原发性胆固醇增多
5. 伴骨痛、低血钾、周期性肌麻痹、反常性尿酸等：提示肾小管酸中毒
6. 多尿前少尿/无尿：急性肾小管坏死
7. 摄入水过多：一次性多尿；利尿剂/利尿功能药物：停药后消失
8. 精神性多饮：伴其他神经症状，禁饮后恢复正常
多尿时间、尿量、夜尿情况
伴有烦渴（饮水量）、饮食增而体重降？骨痛、易骨折、周期性瘫痪、高血压？
多尿前少尿/无尿？
利尿剂、利尿作用药物？
摄水过量习惯？eg高盐饮食后大量饮水
慢性肾脏疾病家族史？eg Fanconi综合征、Bartter综合征
蛋白尿proteinuria
正常水平
健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h
蛋白成分：大 中 小分子
生理性(一过性)蛋白尿
功能性：高温、剧烈运动、高烧等
直立性
病理性蛋白尿持续性尿蛋白排出超过正常水平
肾小球性蛋白尿
原因：肾小球基底膜异常
非选择性蛋白尿：滤过膜破坏—各种分子量蛋白滤出
选择性蛋白尿：电荷屏障破坏—白蛋白滤出
肾小管蛋白尿
肾小管重吸收障碍
小分子蛋白
一般<2g/d
溢出性蛋白尿
血中低分子量异常蛋白增多
• 免疫球蛋白轻链• 血红蛋白• 肌红蛋白
分泌性蛋白尿
组织性蛋白尿
蛋白尿诊断思路
1. 有没有？
尿常规（干化学试纸法） 定性
2. 有多少？
24h 尿蛋白定量尿 蛋白/ 肌酐比值（p/c ratio)
3. 是什么？
尿蛋白成分分析*尿蛋白电泳*尿本- 周氏蛋*尿轻链定量*尿白蛋白排泄率
白细胞尿pyuria
判断指标
每高倍镜视野(hp)WBC> 5
1h新鲜尿液WBC>40万
12h尿WBC>10万
大量WBC
多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒 等
少量WBC
可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等
*若考虑为感染所致，因及时留尿培养
管型尿urine cast
尿液中的蛋白质在肾小管、集合 管内凝固而形成的一种圆柱状结构物
• 红细胞管型• 白细胞管型• 颗粒管型• 透明管型• 蜡样管型• 脂肪管型
尿路刺激症
夜尿
肾脏疾病常见症状
肾脏
肾实质组成
肾单位
肾小体
肾小球
肾小囊
肾小管
肾间质
集合小管
肾血管
肾的功能
形成和排除尿液
排出代谢废物
维持水、电解质和酸碱平衡
肾小球滤过功能
滤过压（出入球小动脉平滑肌调节）
滤过面积（系膜细胞上血管活性物质受体）
滤过膜电荷（基底膜蛋白成份）
肾小管分泌重吸收功能
近端小管
（重吸收）葡萄糖、氨基酸、HCO 3 - 、水、NaCl
远端小管
分泌H + 和NH 4 +；浓缩稀释；重吸收Na + 、水和各种电解质
内分泌功能
促红细胞生成素
1-羟化酶
肾素
前列腺素
肾脏疾病的诊断要求
病因诊断
原发性，继发性，遗传性
病理诊断
部位及病理类型
肾功能诊断
急性肾衰竭
慢性肾脏病（分期）
并发疾病诊断
肾脏病常用检查手段
尿液检查
尿常规检查
一般性状检查
尿量、颜色、气味、酸碱反应、比重
化学检查
尿蛋白、尿糖、酮体、尿胆红素、尿亚硝酸盐
显微镜检查
红细胞、白细胞、脓细胞、上皮细胞、管型、结晶体、病原体
肾功能检查
敏感性有限
肾功能残余1/2 至1/3 时Scr 、BUN 才会升高
影响因素多
Scr
肌肉含量，肝功，性别，年龄等
BUN
感染，消化道出血，发热，脱水，饮食等
可从肾脏排出
肾小管功能
重吸收功能 （尿β2-MG，尿糖等）
尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）
尿酸化功能
肾脏影像学检查
• 肾脏多普勒超声检查• KUB 尿路平片、静脉肾盂造影• CT 技术、磁共振显像• 放射性核素检查• CT 血管造影（CTA ）、磁共振血管造影（MRA
肾脏穿刺病理学检查
• B 超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查• 明确肾脏疾病（肾小球疾病）病理类型，结合临床正确诊断• 评价疾病病变程度（活跃/ 慢性化），制定正确治疗方案• 判断疾病预后• 重复肾活检可了解疾病进展和动态变化，修正治疗方案• 发现新的肾脏疾病
肾脏免疫学检查
免疫血清学检查
补体、抗核抗体、抗DNA 抗体、抗中性粒细胞抗体（ANCA ）、抗基底膜抗体（anti-GBM antibody ）
血清肝炎标志物
冷球蛋白
肿瘤标志物
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