关节炎的鉴别诊断
2017-10-29 18:43:57 8 举报AI智能生成
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大纲/内容
关节炎( arthritis)的鉴别诊断
什 么 是 关 节 炎？
*因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变
主要表现
关节肿胀/积液 (肿)
关节活动受限（功能障碍）
关节活动时疼痛 (痛)
关节压痛
关节局部皮温升高（红/热）
关节炎（arthritis）≠关节痛（arthralgia）
关 节 痛 只 是 关 节 炎 的 症 状 之 一
关 节 痛 可 源 于
心 因 性 （ 心 身 疾 病 ： 抑 郁 症 ）
躯 体 性
关 节 活 动 时 疼 痛
关 节 炎 病 史 采 集 要 点
年龄、性别
不 同 关 节 炎 有 不 同 好 发 人 群eg：
类 风 湿 关 节 炎 — — 青 年 女 性 多 见
强 直 性 脊 柱 炎 — — 青 年 男 性 多 见
骨 关 节 炎 — — 老 年 人 多 见
痛 风 — — 中 青 年 男 性
发病方式、病程
急性：痛 风、感染性关节炎
亚急性、慢性：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎
病程（关节炎症状持续时间）<6周，病毒性关节炎（呈自限性）、痛风
诱因
注意：感染性、饮食、活动线索eg：
咽痛：风湿热
腹泻、尿频、尿痛：Reiter综合征
外伤：创伤性关节炎
啤酒、高嘌呤饮食：痛风
主要症状特点
关节受累特点
首 发 关 节 部 位
痛风：单侧跖关节
类风湿性关节炎：上肢（手）小关节
脊柱关节炎：下肢，大关节
关节受累数数量
单关节
创伤性、感染性、痛风
寡关节（2-4）
脊柱关节炎
多关节（>4）
类风湿关节炎
受累关节分布格局
对称性？非对称性？
外周？有无轴关节累及？
上肢？下肢？
大关节？小关节？
*诊断价值：特征性部位
关节外表现
多系统受累？
系统免疫性疾病特征性临床表现？
雷诺现象、面部蝶形红斑、肌腱端炎等
关 节 炎 体 格 检 查 要 点
全身体格检查
淋巴结肿大
浆膜腔积液、心脏杂音
肝脾大
神经系统异常
关节检查
*顺序：上肢、下肢、躯干
视
触
关节肿胀？
皮温升高？
关节压痛？
动
关节屈伸活动
量
“4”试验、指-地距、枕墙距、浮髌试验
主 要 的 辅 助 检 查
常规检查
血常规、尿常规、肝肾功能
风湿项目
血沉、C-反应蛋白、尿酸、抗链O、类风湿因子、抗CCP、AKA、APF、ANA、抗dsDNA、ENA、HLA-B27、免疫球蛋白、补体等
影像检查
X线平片、CT、MRI、关节彩超
彩超可及早发现关节内及关节周的软组织病变
关节液
常规、革兰染色、晶体、培养等
非炎性 炎性 化脓性 血性
关节镜
滑膜活检或切除
滑膜组织
病理或微生物检查
常在关节液不足以进行分析时采用
细针闭合穿刺活检
关节炎诊断与鉴别诊断思路
1. 有无关节炎？
2. 详细的病史问诊及体格检查:确认典型病史及体征
3. 无典型病史及体征:关节受累特点
4. 根据关节炎特点选择合理的辅助检查
关节炎鉴别诊断要点
关节局部表现
触痛点（+）加滑膜炎（-）
肌纤维织炎，多部位滑囊炎/腱鞘炎
疼痛（+）加触痛点（-）加滑膜炎（-）
代谢性骨病，抑郁症，软组织异常，神经痛
滑膜炎（+）加持续时间＜6周
病毒性关节炎，系统性红斑狼疮早期，类风湿关节炎早期，炎性肌病早期
滑膜炎（+）加持续时间＞6周
系统性风湿病（如类风湿关节炎等）
急性单关节炎
感染性关节炎
大关节红、肿、热、痛和功能受限，伴发热、白细胞和CRP升高。关节滑液浑浊，白细胞增多，细菌培养阳性（80%为革兰阳性菌，其中60%为葡萄球菌）
莱姆病关节炎
以膝关节炎多见，有流行区接触史和蜱虫叮咬史、皮肤慢性游走性红斑和特异性血清抗体
痛风性关节炎
多以第一跖趾关节为首发部位（约75%），关节红、肿、热、剧痛和拒按，活动受限，不经治疗1周左右自行缓解，不留痕迹，但易复发。关节滑液、关节周围结节或软组织可检出尿酸盐结晶
赖特综合征
发病前常有肠道或泌尿道感染史，常伴有发热、结膜炎、尿道炎或龟头炎。关节滑液为炎性改变，微生物培养阳性
其他（如创伤性关节炎等
有创伤史、关节滑液血性
慢性单关节炎
结核性关节炎
发病隐袭，下肢大关节如髋和膝易受累，常有结核中毒症状，中晚期关节X线显示软骨下小囊状破坏区及毛玻璃样改变，还可有关节囊附近的点状或片状钙化，关节软骨下骨板大部破坏，关节间隙不规则狭窄或消失等，PPD试验强阳性
真菌性关节炎（念珠菌病、球孢子菌病和酵母菌性关节炎等）
多为慢性无痛性单关节炎，中晚期关节的X线可有关节骨质溶解或溶骨-硬化混合表现，滑膜组织活检与真菌培养阳性（对于有单个手关节受累的园艺工人尤其应怀疑孢子丝菌病性可能
色素绒毛结节性滑膜炎
以膝关节受累多见，关节弥漫性肿胀，而疼痛不明显，滑液多为深色血性，滑膜活检有无数黄褐色绒毛和结节
骨关节炎
滑液正常或轻度炎性，RF阴性，ESR多正常，X线以增生为主
强直性脊柱炎
常以非对称性下肢大关节如髋、膝和踝受累为主，伴炎性下腰痛，骶髂关节X线有关节模糊或狭窄等，RF阴性，90%以上B27阳性
银屑病关节炎
有银屑病皮疹或有指甲顶针样凹陷，多为非对称性下肢大关节炎，可特征性累及远端指间关节，RF阴性
以小关节受累为主的对称性多关节炎，但也可以长期仅累及膝关节等单个关节
急性多关节炎
急性风湿热
起病急，有发热和游走性多关节炎/关节痛，以膝和踝关节受累多见，血沉、抗链球菌溶血素O和CRP升高，对抗炎药反应好
败血症关节炎
以长期用免疫抑制剂、静脉用药及原有关节病者多见，有全身中毒症状，滑液呈感染性，血培养阳性
病毒感染（如细小病毒B19、风疹病毒、乙肝病毒、腮腺炎病毒和HIV病毒等）
以年轻女性多见，手和腕呈对称性多关节炎，有晨僵，偶有RF阳性，关节炎持续时间较短，呈自限性
莱姆病关节炎
有流行区接触史和蜱叮咬史，有特征性皮肤慢性游走性红斑，抗螺旋体抗体（+）
急性白血病性关节炎
有骨痛，血和骨髓片检查有幼稚细胞
慢性多关节炎
类风湿关节炎
以小关节受累为主的对称性多关节炎，伴明显晨僵，RF阳性，关节X线有关节间隙变窄、模糊及囊性变等
银屑病关节炎
有银屑病皮疹和指甲顶针样凹陷，多为非对称性下肢大关节炎，可特征性累及DIPJ，RF阴性
慢性痛风性关节炎
早期有典型发作史，可伴发痛风石，并可破溃流出石灰样物质，偏振光检查有尿酸盐结晶
全身型骨关节炎
有Heberden结节和Bouchard结节，晨僵短，RF阴性，关节X线有骨赘、硬化或间隙狭窄
other:系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、炎性肌病、成人STILL病、白塞病等
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