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2018-06-27 22:43:42   6  举报

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PBL

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作者其他创作

大纲/内容

巴曲亭：止血，预防出血

实验室检查

偶尔胃痛，吃胃药能缓解

救护车上呕出200ml鲜血

氧饱和99%

今天

一直以来

监测结果

呕血前后伴头晕心悸

医院处理

基本生命体征稳定后，拔除三腔二囊管，未再出血

肝炎病毒检查

三腔二囊管

佳乐施：补充血容量

影像学检查(腹部CT)

心电图：示窦性心动过速

消化道出血

Hb:58g/L

出血、脾功能亢进

酚磺乙胺：收缩血管，促凝止血

Child-Pugh分级（得分）血清胆红素：24.1（1）血浆清蛋白：28 （2）凝血酶原延长时间（s):0(0)腹水：少量，易控制（2）肝性脑病：无（0）总分：6分A级（肝功能良好）

生长抑素泵

接心电监护

神志清，对答可，体温：37.5℃，贫血貌睑结膜苍白，皮肤巩膜无明显黄染Virchow淋巴结（-），右侧颌下可及一肿大淋巴结，约0.5cm，表面光滑无触痛与周围组织无粘连，余浅表淋巴结未及淋巴结肿大呼吸急促，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音心律齐，未及明显杂音腹稍膨隆，腹软，中上腹轻压痛，无肌卫，无反跳痛肝肋下未及，脾肋下3指，移动性浊音（±），肠鸣音活跃双下肢胫前轻度压凹性水肿肛检指套染柏油样便

胃镜

药物治疗

胆囊形态大小正常，未见明显密度影。两肾未见异常，腹膜后未见异常增大的淋巴结影。

TT↑、D-二聚体定量↑

原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，已达到止血的目的。

贫血、低蛋白血症

门静脉高压

心率:96次/分

早饭后胃部不适半小时后呕出一汤碗伴食物残渣的鲜血

个人信息

钾↓、氯↑

性别：女年龄：56岁职业：农民个人史：居住地为启东（肝炎高发地区），偶用胃药，少量阿司匹林家族史：父亲有类似呕血史既往史：高血压（未规范服药及严格控制）

正常

HBsAg（-）抗 HBs（+）HBeAg（-）抗 HBe（+）抗HBcIgG（+）HBV DNA（-）HAV、HAV均阴性

测量心率112次/分

体格检查

食管胃底静脉曲张，脾脏增大，脾静脉迂曲

严重的失血过多，需立即输血

消化液丢失及呕血

上消化道出血

处理

纳差反酸嗳气想吐乏力腹胀

进一步处理

血常规：

DIC：

网膜密度增高模糊，肠系膜肿胀

步骤：1.抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。2.用注射器先向胃气囊注入空气250~300ml(囊内压5.33 ~6.67kPa即40~50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100~200 ml(囊内压4~5.33kPa即30~40 mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。4.定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗

诊断：肝硬化门脉高压导致食道胃底静脉曲张破裂

家人及时接种乙肝疫苗顶起检查血清抗体滴度，必要时注射疫苗加强针避免解除乙肝患者血液，乙肝患者伤口及时包扎乙肝患者单独使用餐具，餐具每天高温消毒不要混用生活物品，乙肝患者衣物、床单不要混洗乙肝患者接受科学有效的治疗

心率106次/分

初步处理

肝硬化晚期

症状

血未止住，再次出血休克指数=1.375失血性休克

静脉输平衡液

血压96/52mmHg

近几个月

食管中下段4条静脉曲张表面少量红色征曲张静脉间形成交通支贲门见曲张静脉延伸段黏膜呈出血红斑样改变

逐渐稳定，不再吐血HR 102bpmBP 110/56mmHG