异位妊娠 half
2019-06-12 14:33:27 5 举报d
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大纲/内容
阴道少量暗红色分泌物，宫颈轻度糜烂，口闭，宫颈举痛（+），宫体饱满，轻度压痛，左附件区有一不规则包块：5*5*4cm，压痛明显
可能疾病
病因
张某，20岁2016.5.1来就诊
子宫：略增大、变软，内出血较多时有漂浮感
按部位分类
要求生育的年轻妇女，特别对侧输卵管已切除者
不明原因的盆腔肿块
输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂
剖宫产瘢痕妊娠
影像学检查可见特异性征象
继发性腹腔妊娠
少于2ml的凝固性血液：来自阴道壁穿刺部位的血管
宫颈妊娠
右下腹
钳刮术(现多不用)、负压吸引术
缺血性结肠炎、乙状结肠憩室炎
经期前或经期不适
病因学分类
右上腹
上腹部不适、精神萎靡、厌食
胸闷、濒死感
适应症
进食或服用抗酸性药物后缓解
强烈提示存在异位妊娠
精卵游走
一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失
阑尾炎
临床表现
肝炎
肝肾功能正常，电解质正常，HIV抗体与TPPA和RPR阴性
子宫前位，49*52*59mm，内膜厚12mm
肠套叠、肠扭转、肠梗阻
大量内出血
下腹部钝痛、胀气，有时可扪及肿块
2-4毫升透明到稻草色的液体：正常
卵巢妊娠
心源性晕厥
体格检查
腹部体征
先天性畸形
子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛
晕厥的鉴别诊断
心血管疾病
左下腹
治疗
胆囊炎、肝脓肿、肝炎、十二指肠穿孔
保守性手术
腹痛
输卵管切除术
危险因素
张某
结果评估
现病史：既往身体健康，曾有2名男友，有性生活。三月底在性生活后服用紧急避孕药，3日前出现下腹隐痛，并曾因疼痛昏倒，伴有腹泻与大便感
凝血功能障碍
晕厥
药物避孕
宫颈：抬举痛明显，有血液自宫腔流出
卵巢囊肿、卵巢癌
腹腔大量出血，伴有休克的急性病人
出血量多：腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，输卵管妊娠处压痛最严重，移动性浊音阳性
典型临床表现
心肌梗死
子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块
阴道超声检查：可疑异位妊娠患者首选，宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性肿块，有时宫旁肿块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；直肠子宫陷凹处有积液
诊断突发性盆腔疼痛
同时出现轻度贫血，心率加快，提示出现出血，可能是由于异位妊娠破裂引起，结合血压计算SI≈1.5，表示存在出血性休克，出血量约为30%
快速备血、建立静脉通路、输血、吸氧抗休克，尽快手术，快速钳夹患侧输卵管病灶，控制出血，清除腹腔积血
正确“认识”自己，保持良好的性心理、性卫生
问诊，解释病情中的注意要点：1.尊重患者，及时正确的向患者解释病情，取得患者的信任；2.认真倾听，避免使用强硬的语气和态度，留意自己的情绪；3.尊重患者的隐私，在取得信任后向家属解释病情；4.针对对方的受教育程度，经济水平，期望值针对性的沟通；
代替诊断性腹腔灌洗术
胃炎、脾破裂
血hCG测定：往往低于正常宫内妊娠，且倍增在48h内常不足66%
阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、盲肠憩室炎
与正常孕周子宫变化不符，提示非正常宫内妊娠
检测腹腔创伤后的腹腔出血
固定后倾子宫
STD的预防
撕裂样疼痛
既往异位妊娠病史；输卵管损伤史；盆腔炎性疾病史；盆腔或输卵管手术史；不孕症病史；吸烟史；年龄>35岁；未成年性生活史、多个性伴侣史、多次人工流产和/或引产史、药物流产史、使用宫内节育器以及服用紧急避孕药物
既往史：吸烟史，一天3-5支，偶饮酒，无高血压，重大疾病，手术史，无药敏史月经史：12(5-7)/(30-35)2016.4.18，前次月经2016.3.13，末次月经后一直淋漓不净生育史：0-0-1-0（1年前曾在私人诊所药流一次）
子宫内膜呈蜕膜反应，病理检查可见蜕膜样反应，但不见绒毛
健康性生活
HIV与梅毒检查均为阴性，体内肝肾功能正常，电解质平衡
避孕失败
反射性晕厥
提示性征象
大便隐血试验阳性
育龄期妇女宣教
穿刺液进行培养，帮助诊断与治疗盆腔炎
胃食管反流
转移性右下腹痛、伴有压痛与反跳痛
异位妊娠破裂出血
胃肠道疾病
婚后长期避孕
的
持续性异位妊娠
慢性咳嗽，上腹部烧心感
病情稳定的非破裂型异位妊娠患者——腹腔镜手术或肌肉注射MTX治疗均是安全有效的治疗方法。根据临床表现、实验室、影像学检查以及患者知情选择（讨论告知不同治 疗方案的风险和益处）决定选择手术还是药物治疗
结肠癌
紧急避孕药常常难以实现紧急避孕
手术流产
阴道后穹窿穿刺/经腹壁穿刺：内出血时，可抽出陈旧性不凝血
不合作的患者
尽快手术
陈旧性异位妊娠
期待治疗
生命体征平稳，体温偏高，血压较低提示可能存在出血
一般检查：神志清楚，急性面容，前屈位，四肢湿冷，皮肤巩膜无黄染，心律齐，梁飞呼吸音清，腹软无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及，下腹部压痛明显，无反跳痛，肋脊角无压痛
实验室检查
胆囊炎
直立不耐受综合征
输卵管妊娠的结局
外用避孕药具
妇科检查
工具避孕
无或少量内出血
人工流产
生命体征：T:37.8℃ HR:120次/分 R:25次/分 BP：80/50mmHg
阴道：少量血液，后穹窿饱满、触痛
米非司酮和米索前列醇联用
反复尿路感染
反复痉挛性右上腹疼痛
宫内、外同时妊娠
子宫体：略增大，变软，增大不似宫内妊娠随妊娠月份增加而相应增大
宫腔镜检查：输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期诊断和治疗——诊断的金标准
肾结石
病理改变
禁忌症
阳性结果：超过2ml的不凝血
盆腔内积液106*126mm，回声不均匀
妊娠试验阳性的情况下，阳性穹窿穿刺并不总能证明是异位妊娠在宫内妊娠存在的情况下，黄体囊肿破裂可能出现假阳性结果
左上腹
腹壁僵直，肌卫明显，伴有压痛与反跳痛
自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷引起的晕厥
腹膜炎
心律失常或心脏器质性病变引起的晕厥
非心源性晕厥
第三组
症状：停经、阴道流血、腹痛、晕厥、休克
异位妊娠
内分泌异常、精神紧张等
适用于病情稳定患者，治疗前需排除正常宫内妊娠，避免用于血清肌酐、肝转氨酶显著升高以及骨髓抑制（严重贫血、白细 胞减少、血小板减少）的患者
发热、腰痛、尿色深或血尿
泌尿生殖系统
合理避孕
指征——患者应当没有症状，推荐血hCG初始水平为2000U/L
Crohn病
手术治疗
下腹部
子宫变化
正确认识妊娠，并合理正规处理
诊断原则：1) 任何性生活活跃的育龄期妇女一旦出现 腹痛或者阴道流血即应进行妊娠筛查，无 论是否有避孕措施； 2) 有明确异位妊娠高危因素的孕妇，即使 没有症状，也应该进行筛查评估以排除异 位妊娠
后穹窿穿刺
子宫残角妊娠
皮肤巩膜无黄染：可以排除血液性疾病引起的腹痛心律齐：说明心脏的功能良好，排除心血管疾病两肺呼吸音清：说明肺功能良好腹软无肌卫，无反跳痛：可以排除腹膜炎症或腹膜结核肋脊角无压痛：排除肾脏疾病，如肾炎，肾结核
流产或破裂：形成较大血肿/与子宫、附件、大网膜、肠管等粘连包裹形成大包块，下腹扪及触痛、质实的块物
阴性结果
卵管异常
腹腔妊娠
阴茎套作为最常用、也最无害的避孕方法不仅可以避孕，还能够预防STD的传播
发作性腹部剧痛伴有发热、厌食、体重下降和腹泻
左侧附件见混合型包块，大小55*56*59mm
血常规发现WBC12.3x10*9/L，Hb92g/LECG：窦性心动过速，118次/分
无液体：没有找到液体池
尿hCG妊娠试验：阳性
鉴别诊断
经阴道超声影像学检查
发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复，发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒
出血量不多：患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张
青春期前女性
诊断与鉴别诊断
子宫内膜异位症
指交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张或心动过缓造成的晕厥
子宫内膜有时可见高度分泌反应或A-S反应
诊断疑似宫外孕破裂
手术指征——血流动力学不稳定、异位妊娠破裂的症状（如盆腔 疼痛）或腹腔内出血征象，患者药物治疗失败
停经、阴道流血、腹痛、休克等可诊断
正确认识，积极享受
症状
急性胰腺炎带状疱疹心肌梗死胸主动脉夹层破裂
非典型临床表现
肾结石盆腔炎腹主动脉瘤破裂卵巢囊肿破裂异位妊娠破裂肠穿孔、套叠、扭转
盆腔体征
卵巢囊肿破裂
检查
主动脉夹层破裂
输卵管妊娠（95%）
上腹部
消化道溃疡
药物流产
其他类型异位妊娠（5%）
继续妊娠，规范产检
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