手术编码
2020-11-20 14:21:07 1 举报AI智能生成
手术编码学习思维导图
作者其他创作
大纲/内容
基础知识
共18章，除第1章、5章、18章外，其他章按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列
另编：提示在该编码下常会出现哪些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码，并给出了编码的范围
-----（1）指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部分也要编码
-----（2）对使用特殊附属操作或设备也要进行编码
省略编码：指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码
见：表示需要按提供的主导词重新查找
另见：如果该条目提供的编码不符合，则按提供的主导词重查
构成手术名称的成分：手术部位、手术方式、手术入路、疾病性质
影响
手术部位范围：病损<部分<全部<根治
肿瘤分类
切除方式很多且未指明，假定为“病损切除术”
肿瘤根治术以“切除术”，部分名称可直接查。若查不到，按该器官全切术编
术式：必须指出
入路
垂体切除术
首先，全部/部分
其次，经额部/经蝶部
腰椎融合术
融合部位
手术入路
手术植入物
融合的椎骨数量
疾病性质
视网膜脱离冷凝术
不指出脱离，局部损害、撕裂也可采用冷凝
然对于局部损害，其为破坏术；对于撕裂，其为修补术；对于脱离，其为再接术
手术伴随其他情况
虹膜切除术 12.14
-伴有囊切除术 13.65
-伴有过滤手术 12.65
内镜检查与治疗
单纯内镜检查——“内镜”
内镜伴活组织检查——“活组织检查”为主要编码
内镜检查伴治疗——“切除术”或“破坏术”，不编镜检
特殊主导词
热灼术、烧灼术、烙除术等主要用于破坏术，主导词只能查“切除术”
鼻中隔手术——“切除术”
鼻内上颌“窦切开术”
出血止血术——“控制”
编码查找方法
确定主导词
主导词主要有三种形式
基本手术方式的类型
手术部位结合基本术式的形式
英文专有名词或音译名命名的手术
方法
一般以手术方式或操作方法为主导词 胸脓肿“抽吸术”
切开术、切除术、造影术等，常可按全名称直接查找 “肾成形术”
以人名命名的手术可直接查人名，也可以手术方式查，有些亦可以手术为主导词查
-----例如：Davis手术/切开术-输尿管/输尿管-切开
通过索引查找编码
主导词的转换
“切开术”：引流术、探查术、减压术穿刺术……
修补术、重建术、成形术、造瘘术等相互关联，可互为交叉索引
分流术、旁路术、吻合术等可互为交叉索引
在类目表中核对编码
腹股沟疝的区分
是否有补片
单侧疝/双侧疝
开腹/腹腔镜下
疝的类型（直疝/斜疝）
主要手术操作的选择
1.本次医疗中，医疗资源耗费最多的手术或操作，医疗风险、难度一般也高于其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关
2.只重规则，不考虑出院科别
3.主要编码一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般采用治疗作为主要编码
病案信息统计
特点
综合性、多维性、专业性
统计指标六要素：指标名称、计算方法、计量单位、时间限制、空间指标、指标数值
统计指标
数量指标
反映社会经济现象发展总规模、总水平或工作总量的统计指标,用绝对数表示
质量指标
反映社会经济现象相对水平或平均水平的统计指标,用平均数或相对数表示。
病案信息报告制度
恶性肿瘤报告
病种：恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤
注意
复发或转移不必再报
同一患者先后两次原发，两次均要报
传染病报告
甲类传染病：鼠疫、霍乱（2小时内上报）
出生缺陷报告
各医疗机构5日内直报所在区县妇幼保健所
各区县5日内直报市出生缺陷管理办公室
死亡报告
报送方式：网络直报
电子病案管理
电子病案：是为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术，是数字化的患者全部医疗信息的有集合。
电子病历质控功能：信息共享、实时监控、分级管理、知识辅助
数据存储
门（急）诊病历保存时间，自患者就诊日起不少于15年
住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年
简述电子病案和纸质病案的区别。
-----电子病案彻底解决了管理纸质病案容易出现的携带性差、易丢失、难共享等问题
-----减低了存储、管理成本，且保证完整、及时获取与共享信息资料，有利于开展团队协作医疗
-----具有知识关联，智能化提示、提醒，便于主动地、动态的为医务人员提供决策支持
病案质量
病案管理质量
病案从建立到利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度
病案书写质量
病案书写质量是对医师、护士、技术人员所写的并按内容记录及报告的及时性、完整性、准确性以及治疗合理性的要求，反映医疗水平和医院管理水平
质量管理流程
环节质量控制（最重要环节）
覆盖率35%~45%
终末质量控制
覆盖率>=70%
专项质量控制
电子病案的质量控制
四级病案书写质量监控系统
一级监控是由科主任、主治医师、护士长组成的科室病案质量监控
二级监控由医务部、门诊部组成
三级监控是由病案科质控医师及病案科质控技师组成的终末质量监控
四级监控以医院病案管理委员会为核心，由各专业专家组成
评估标准
抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
法律
医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历
医疗人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗人员应当--
--及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其或其近亲属的书面同意书。
病案信息在医疗保险管理中的作用
病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据
医疗保险的运营管理离不开病案信息的支持
医疗保险政策的研究与评估有赖于病案信息的支持
患者、用人单位、医疗机构和医疗保险机构四方的协调离不开病案信息支持
医疗保险费用支付改革的方向
后付制转向预付制
单一支付方式转向混合型支付方式
支架
3种分类：裸支架、药物涂层和洗脱支架
主导词“插入”
单纯的肺手术
局部切除术
节段切除术
叶切除术
胸腔结构根治性清扫术
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