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2020-06-05 14:41:06 2 举报TPA对HMO项目控费流程图
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大纲/内容
医疗服务
Y
门诊响应机制
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客户支付自费
中低等风险客户由TPA医助协助重点管理，杜绝本年度内再次出险
标记为欺诈客户落实后向甲方追偿
甲方理算系统
正常案件支付
常规就诊支付
采用模板画像对出险客户做再次出险风险等级划分（待完善）
N
分析原因形成对策及处理机制（待完善）
结束
理赔材料填写
高龄多发既往症患者
现场分诊
是否医师导致
包干理算系统
建立客户健康管理信息库
TPA及医助机制
包干外甲支付
拒赔门诊承担
是/否HMO
进一步完善就诊材料并告知其包干内容/次数
计入医师绩效系统，发现一次永久取消该项目接诊权限
是否新用户
是否异常
异常案件人工核查
提交就诊必要材料
按照风险等级做分层次管理（待完善）
预约门诊
即时反馈至商保部预警，该部分客户下一年度建议拒签或加费处理降低出险系数，或设置包干在解读条款，如免赔、限额、限次数等，并纳入绩效考核系数（待完善）
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