诊断学思维导图模板_ProcessOn思维导图、流程图

心电图

第一节临床心电学的基本知识

一、心电图产生原理

心电图（electrocardiogram,ECG）

利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线

心电向量

既具有强度，又具有方向性的心脏电位幅度，通常用箭头表示其方向，而长度表示其电位强度

原理

心肌细胞的除极与复极

检测电极的波形

二、心电图各波段的组成和命名

三、心电图导联体系

心电图导联

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联

肢体导联

I、II、III、avL、avR、avF

额面六轴系统，测定心脏额面心电轴

胸导联

V1

胸骨右缘第4肋间

V2

胸骨左缘第4肋间

V3

V2与V4两点连线的中点

V4

左锁骨中线与第5肋相交处

V5

左腋前线与V4同一水平处

V6

左腋中线与V4同一水平处

V7

左腋后线V4水平处

V8

左肩胛骨线V4水平处

V9

左脊旁线V4水平处

V3R~V6R

与右胸部V3~V6对称

第二节心电图的测量和正常数据

一、心电图测量

1、走纸速度25mm/s，即每一小格0.04s，每一大格0.2s

2、每一小格电压0.1mv，每一大格0.5mv

（一）心率的测量

心脏节律规整

测量一个PP间期或RR间期的秒数，用60除以秒数即可

心脏节律不规整

先数6s的心搏数，在乘以10作为心率

（二）各波段振幅的测量

分别以P波、QRS波起始部水平线为准，如果起始部倾斜，可以QRS波起点作为测量参考点

（三）各波段时间测量

（四）平均心电轴

1、概念

心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度

2、心电轴范围

-30°~+90°为正常心电轴

-30°~-90°为电轴左偏

+90°~+180°为电轴右偏

-90°~-180°为不确定电轴

3、测定方法

（1）底左尖右

（2）目测I和avF导联QRS波群的主波方向，结合II导联QRS主波方向判断

4、临床意义

（1）心电轴左偏

左心室肥厚、左前分支阻滞

（2）心电轴右偏

右心室肥厚、左后分支阻滞

（3）不确定心电轴

可见于正常人，也可见于肺心病、冠心病、高血压

（五）心脏循长轴转位

顺钟向转位

正常在V3或V4导联出现的波形（过渡波）出现在V5、V6上，可见于右心室肥厚

逆钟向转位

正常在V3、V4出现的波形（过渡波）出现在V1、V2上，可见于左心室肥厚

二、正常心电图波形特点和正常值

1、P波

代表心房肌除极的电位变化

（1）形态

一般呈钝圆形，有时可有轻度切迹

方向在I、II、avF、V4~V6导联向上，avR导联向下

（2）时间

＜0.12s（3小格）

（3）振幅

肢导联＜0.25mv，胸导联＜0.2mv

2、PR间期

症状学

第一节发热

发热（fever）

机体在致热原的作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围

一、正常体温与生理变异

腋温

36~37

口温

36.3~37.2

肛温

36.5~37.7

变异

波动范围一般不超过1℃

二、发生机制

1、致热原性发热

（1）外源性致热原

①微生物病原体及其产物

②炎性渗出物及无菌性坏死组织

③抗原抗体复合物

机制

激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-巨噬系统，使其产生并释放内源性致热原（EP）

（2）内源性致热原

IL-1、肿瘤坏死因子TNF、干扰素

机制

通过血-脑脊液屏障直接作用于下丘脑体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升

骨骼肌收缩（寒战）、皮肤毛细血管收缩、竖毛肌收缩

2、非致热原性发热

（1）体温调节中枢直接受损

颅脑外伤、出血、炎症

（2）引起产热过多的疾病

甲亢、癫痫持续状态

（3）引起散热减少的疾病

广泛性皮肤病变、心衰

三、病因与分类

1、感染性发热

2、非感染性发热

四、临床表现

1、发热的分度（口温）

（1）低热

37.3~38℃

（2）中等热度

38.1~39℃

（3）高热

39.1~40℃

（4）超高热

41℃以上

2、发热的临床过程及特点

（1）体温上升期

（2）高热期

（3）体温下降期

3、热型

热型（fever type）

发热病人在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的形态称为热型

种类

（1）稽留热（continued fever）

体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期

（2）弛张热（remittent fever 败血症热型）

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上

败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症

（3）间歇热(inermittent fever)

体温骤升达到高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可达1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现

骤升骤降

疟疾、急性肾盂肾炎

（4）波状热（undulant fever）

体温逐渐上升到39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次

缓升缓降

布氏杆菌病

（5）回归热（recurrent fever）

体温急剧上升至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次

骤升骤降

回归热、霍奇金淋巴瘤

（6）不规则热（irregular fever）

发热的体温曲线无一定规律

结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

五、伴随症状

1、伴寒战

大叶性肺炎、败血症、流脑、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应、药物热

2、伴结膜充血

麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病

3、伴单纯疱疹

大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感

4、淋巴结肿大

传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌

5、伴肝脾肿大

传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病

6、伴出血

重症感染和急性传染病

流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症

7、伴关节肿痛

败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、通风

8、伴皮疹

麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热

9、伴昏迷

先发热后昏迷

乙脑、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中枢

先昏迷后发热

脑出血、巴比妥类药物中毒

第三节水肿

水肿（edema）

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀

一、发生机制

1、毛细血管血流动力学改变

毛细血管

静水压增加、通透性增强、血浆胶体渗透压降低

组织间隙

胶体渗透压升高、机械压力降低

2、钠水潴留

肾小球滤过功能降低

肾小管对钠、水的重吸收增加

3、静脉、淋巴回流障碍

二、病因与临床表现

1、全身性水肿

（1）心源性水肿

右心衰

机制

毛细血管静水压增高→组织液回收减少

醛固酮增多→钠水潴留

特点

首先出现在身体低垂部位

能起床活动——脚踝内侧

卧床——腰骶部

发展缓慢，水肿处比较坚实，移动性小

对称性、凹陷性

（2）肾源性水肿

机制

①肾小球滤过功能降低

②肾小管重吸收钠水增加

③血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）

特点

从眼睑、颜面开始而延及全身

发展迅速，水肿处较软，移动性大

（3）肝源性水肿

肝硬化

机制

门静脉高压

低蛋白血症

肝淋巴液回流障碍

继发性醛固酮增多

特点

主要表现为腹腔积液

也可首先出现在踝部水肿，逐渐向上蔓延

（4）内分泌代谢性疾病所致水肿

（5）营养不良性水肿

（6）妊娠性水肿

2、局部性水肿

第四节咳嗽与咳痰

一、病因

1、呼吸道疾病

呼吸道感染

2、胸膜疾病

胸膜炎、气胸

3、心血管疾病

左心衰引起的肺淤血或肺水肿

4、中枢神经毒素

皮肤受冷刺激、脑炎、脑膜炎

5、其他因素

二、发生机制

外部因素刺激→延髓的咳嗽中枢→喉下神经、膈神经、脊髓神经→咽肌、膈肌、呼吸肌运动→深吸气，声门关闭→剧烈呼气

三、临床表现

1、咳嗽的性质

干咳

急性或慢性咽喉炎、咽癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄

湿性咳嗽

慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核

2、咳嗽的时间与规律

（1）突发性咳嗽

吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或之气管分叉处

（2）发作性咳嗽

百日咳、咳嗽变异性哮喘

（3）长期慢性咳嗽

慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核

（4）夜间咳嗽

左心衰、咳嗽变异性哮喘

3、咳嗽的音色

（1）咳嗽声音嘶哑

声带炎症、肿瘤压迫喉返神经

（2）鸡鸣样咳嗽

表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压

（3）金属音咳嗽

纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫气管

（4）咳嗽声音低微或无力

肺气肿、声带麻痹、极度衰弱

4、痰的性状和痰量

（1）性质

黏液性痰

急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核

浆液性痰

肺水肿、肺泡细胞癌

脓性痰

肺炎、支气管扩张、肺脓肿

血性痰

（2）痰量

少

急性呼吸道炎症

多

支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘

超级多

肺泡细胞癌（日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰）

（3）颜色与气味

铁锈色痰——大叶性肺炎

粉红色泡沫样痰——肺水肿

黄绿色或翠绿色痰——铜绿假单胞菌感染

金黄色痰——金黄色葡萄球菌

痰白粘稠且拉丝——真菌感染

恶臭痰——厌氧菌感染

大量稀薄浆液性痰（内含粉皮样物）——包虫病（棘球蚴病）

四、伴随症状

1、伴发热

急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎

2、伴胸痛

肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸

3、伴呼吸困难

慢阻肺、支气管哮喘、大量胸腔积液、气胸、肺结核、肺淤血、肺水肿、重症肺炎、气管或支气管异物、喉水肿、喉肿瘤

4、伴咯血

支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征

5、伴浓痰

支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘

6、伴哮鸣音

支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物、支气管肺癌（局限性哮鸣音）

7、伴杵状指

支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸

总结

支气管扩张

咳嗽

湿性咳嗽、长期慢性咳嗽

咳痰

脓性痰、痰多

伴随症状

大咯血、杵状指

支气管哮喘

咳嗽

发作性咳嗽

咳痰

粘液性痰，痰量少

伴随症状

呼吸困难、哮鸣音

慢性支气管炎

咳嗽

湿性咳嗽、长期慢性咳嗽

咳痰

黏液性痰

第五节咯血

咯血（hemoptysis）

喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出

咯血 VS 呕血

一、病因与发生机制

1、支气管疾病

支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎

2、肺部疾病

肺结核、肺炎、肺脓肿

3、心血管疾病（肺淤血）

二尖瓣狭窄、肺动脉高压

4、其他

血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症

二、临床表现

1、年龄

青壮年

肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄

40以上

支气管肺癌

儿童

慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素贫血——特发性含铁血黄素沉着症

2、咯血量

分类

小量

100ml/日

中等量

100~500ml/日

大量

500ml以上，或100~500/次

大咯血

空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿

痰中带血

支气管肺癌

痰中带血伴剧烈咳嗽

慢性支气管炎、支原体肺炎

3、颜色

鲜红色

肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病

暗红色

二尖瓣狭窄

浆液性粉红色泡沫痰

左心衰

铁锈色痰

大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血

砖红色胶冻样痰

克雷伯杆菌肺炎

粘稠暗红色血痰

肺栓塞

三、伴随症状

1、伴发热

肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌

流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病

2、伴胸痛

大叶性肺炎、肺结核、肺梗死（肺栓塞）、支气管肺癌

3、伴呛咳

支气管肺癌、支原体肺炎

4、伴浓痰

支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染

5、伴皮肤黏膜出血

血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热

6、伴杵状指

支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌

7、伴黄疸

钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞

支气管肺癌

发热、咯血、胸痛、呛咳、痰中带血、杵状指、局限性哮鸣音

支气管扩张

大咯血、湿性、长期慢性咳嗽、痰多且呈脓性、杵状指

肺结核

湿性、长期慢性咳嗽、粘液性痰、发热、咯血、呼吸困难、胸痛

肺脓肿

湿性、长期慢性咳嗽、痰多且呈脓性、大咯血、发热、杵状指

第七节呼吸困难

一、病因

1、呼吸系统疾病

（1）气道阻塞

支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺

（2）肺部疾病

肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、弥漫性肺间质疾病

（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病

胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤

（4）神经肌肉系统

脊髓灰质炎、重症肌无力、急性多发性神经根神经炎

（5）膈肌运动障碍

膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期

2、循环系统疾病

左心衰、右心衰、心脏压塞（心包积液）、肺栓塞、原发性肺动脉高压

3、中毒

糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷农药、氰化物、亚硝酸盐、急性一氧化碳中毒

4、神经精神疾病

颅脑疾病

脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿

精神因素

癔症、焦虑症

5、血液病

重度贫血、高铁血红蛋白血症

二、发生机制及临床表现

1、肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难

三凹征

见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞

（2）呼气性呼吸困难

机制

肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症

慢性支气管炎、慢阻肺、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎

（3）混合性呼吸困难

机制

肺、胸膜疾病→呼吸面积减少→换气功能障碍

常见于重型肺炎、重型肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚

2、心源性呼吸困难

左心衰

特点

①有引起左心衰的基础病因

风心病、冠心病、高心病

②混合性呼吸困难

活动时加重，休息时减轻，端坐呼吸

③两肺底部或全肺满布湿罗音

④应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后，呼吸困难随之好转

机制

①肺淤血→气体弥散功能降低

②肺泡张力增高→刺激牵张感受器→迷走神经→兴奋呼吸中枢

③肺泡弹性减退→肺活量减少

④肺循环压力↑ →反射性刺激呼吸中枢

右心衰

机制

①右心房和上腔静脉压↑ →压力感受器→兴奋呼吸中枢

②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢

③淤血性肝肿大、腹腔积液、胸腔积液使呼吸活动受限，肺气体交换面积减少

心包积液

3、中毒性呼吸困难

（1）代谢性酸中毒

深快呼吸（库斯莫尔呼吸）

（2）药物中毒

深慢呼吸（潮式呼吸、比奥呼吸）

（3）化学毒物中毒

4、神经性呼吸困难

（1）神经系统疾病

颅脑疾病

（2）精神因素

过度通气——呼碱

5、血液性呼吸困难

缺氧

三、伴随症状

1、发作性呼吸困难伴哮鸣音

支气管哮喘、心源性哮喘

突发性重度呼吸困难

喉头水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸

2、伴发热

肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎

3、伴一侧胸痛

大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌

4、伴咳嗽、咳痰

慢阻肺

伴大量泡沫痰

有机磷中毒

伴粉红色泡沫痰

急性左心衰

5、伴意识障碍

脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克性肺炎

第八节胸痛

一、病因与发生机制

病因

1、胸壁疾病

2、心血管疾病

3、呼吸系统疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、支气管肺癌

4、纵膈疾病

5、其他

发生机制

外界刺激→胸部感觉神经纤维→大脑皮层痛觉中枢

胸部感觉神经

①肋间神经

②迷走神经

③交感神经

④膈神经

牵涉痛（radiating pain）

除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛

原因

内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段在后角发生联系

二、临床表现

1、发病年龄

青壮年

结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病

40岁以上

心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌

2、胸痛部位

（1）带状疱疹

成簇水疱眼一侧类神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线

（2）肋软骨炎

第1、2肋软骨处间单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现

（3）心绞痛及心肌梗死

疼痛位于胸骨后方、心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，向下放射至下腹，甚至达无名指和小指，也可放射至左颈部或面颊部，误认为牙痛

（4）夹层动脉瘤

疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢

（5）胸膜炎

胸侧部

（6）食管及纵膈病变

胸骨后

（7）肝胆疾病及膈下脓肿

右下胸，侵犯膈肌中心部时，疼痛放射至右肩部

（8）肺尖部癌

肩部、腋下为主，向上肢内侧放射

3、疼痛性质

（1）带状疱疹

刀割样、灼热样剧痛

（2）食管炎

烧灼痛

（3）肋间神经痛

阵发性灼痛或刺痛

（4）心绞痛

绞榨样痛，并有重压窒息感

（5）心肌梗死

剧痛，并有恐惧、濒死感

（6）气胸

发病初期有撕裂样疼痛

（7）胸膜炎

隐痛、钝痛、刺痛

（8）夹层动脉瘤

突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛

（9）肺梗死

胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难和发绀

4、疼痛持续时间

阵发性

心绞痛

持续性

心肌梗死、炎症、肿瘤、栓塞

5、影响疼痛的因素

心绞痛

劳力或精神紧张时诱发

休息或含服硝酸甘油后后于数分钟内缓解

心肌梗死

服上述药不易缓解

食管疾病

进食时发作或加剧

服用抗酸药和促动力药物可减轻或消失

胸膜炎及心包炎、自发性气胸、支气管肺癌

咳嗽或用力呼吸时加剧

三、伴随症状

1、伴咳嗽、咳痰、发热

气管、支气管、肺部疾病

2、伴呼吸困难

病变累及范围较大

大叶性肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞

3、伴咯血

肺栓塞、支气管肺癌

4、伴苍白、大汗、血压下降或休克

心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞

5、伴吞咽困难

食管疾病

反流性食管炎、食管癌

第十二节呕血

一、病因

1、消化系统疾病

（1）食管疾病

反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征

（2）胃及十二指肠疾病

消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃粘膜脱垂

（3）门静脉高压

食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病

2、上消化道邻近器官或组织疾病

胆道疾病

胆道结石、胆道蛔虫症、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌

胰腺疾病

急性、慢性胰腺炎、胰腺癌

主动脉瘤、纵膈肿瘤

3、全身性疾病

（1）血液系统疾病

血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、DIC、白血病、霍奇金淋巴瘤

（2）感染性疾病

流行性出血热、钩端螺旋体病、革登热、爆发型肝炎、败血症

（3）结缔组织病

SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎

（4）其他

尿毒症、肺心病、呼吸功能衰竭

最常见

1、消化性溃疡

2、食管或胃底静脉曲张破裂

3、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌

二、临床表现

1、呕血与黑便

出血量多、在胃内停留时间短、出血位置位于食管——血色鲜红/暗红，常混有血凝块

出血量较少、在胃内停留时间长——呕吐物呈棕褐色或咖啡渣样

2、失血性周围循环衰竭

失血10~20%

头晕、无力

20~30%

休克

冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快

30%以上

中重度休克

神志不清，面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促

3、血液学改变

早期无明显改变，3~4h后由于组织液渗出及输液，血液稀释，Hb及血细胞比容降低

4、其他

氮质血症、发热

三、伴随症状

1、伴上腹痛

消化性溃疡

慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性

胃癌

中老年人、慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦、贫血

2、伴肝脾肿大

肝硬化

脾肿大、腹壁静脉曲张、腹腔积液

肝癌

肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节

3、伴黄疸

胆道疾病

黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血

感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病）

黄疸、发热、全身皮肤粘膜出血

4、伴皮肤黏膜出血

血液疾病、凝血功能障碍

5、伴头晕、黑曚、口渴、冷汗

血容量不足（休克）

活动性出血

伴肠鸣、黑便

6、其他

急性胃黏膜病变

近期有非甾体抗炎药物服用史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血

食管贲门黏膜撕裂综合征

剧烈呕吐后继而呕血

第十三节便血

一、病因

1、下消化道疾病

（1）小肠疾病

（2）结肠疾病

（3）直肠、肛管疾病

（4）血管病变

2、上消化道疾病

3、全身性疾病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、败血症、尿毒症、VC及VK缺乏、严重肝脏疾病

二、临床表现

1、鲜红色

出血量多、速度快

2、暗红色

出血量小、出血慢、血液在肠道内停留时间较长

3、隐血便（occult blood stool）

消化道出血每日在5~10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需要用隐血试验才能确定

三、伴随症状

1、伴腹痛

消化性溃疡

慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻

胆道出血

上腹绞痛或伴黄疸

细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎

腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻

急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、膈疝

腹痛伴便血

2、伴里急后重

痢疾、直肠炎、直肠癌

里急后重（tenesmus）

感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病

3、伴发热

传染性疾病

流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病

恶性肿瘤

肠道淋巴瘤、白血病

4、伴全身性出血倾向

急性传染性疾病、血液性疾病

重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病

5、伴皮肤改变

肝硬化

蜘蛛痣、肝掌、便血

遗传性毛细血管扩张症

毛细血管扩张、便血

6、伴腹部肿块

恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病

第十四节腹痛

一、病因

1、急性腹痛

（1）腹腔器官急性炎症

（2）空腔脏器阻塞或扩张

梗阻、套叠、结石

（3）脏器扭转或破裂

（4）腹膜炎症

（5）腹腔内血管阻塞

腹主动脉瘤、门静脉血栓、缺血性肠病

（6）腹壁疾病

挫伤、脓肿、肿块

（7）胸腔疾病所致的牵涉痛

（8）全身性疾病

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、铅中毒、血卟啉病

2、慢性腹痛

（1）腹腔脏器慢性炎症

（2）消化道运动障碍

功能性消化不良、肠易激综合征

（3）胃、十二指肠溃疡

（4）腹腔脏器扭转或梗阻

（5）脏器包膜的牵张

肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌

（6）中毒与代谢障碍

铅中毒、尿毒症

（7）肿瘤压迫或浸润

二、发生机制

1、内脏性腹痛

①疼痛部位不确切，接近腹中线

②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状

2、躯体性腹痛

①定位准确，可在腹部一侧

②程度剧烈而持续

③可有局部腹肌强直

④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

3、牵涉痛

①定位明确

②疼痛剧烈

③有压痛、肌紧张、感觉过敏

例：急性阑尾炎

早期——脐周、上腹部——内脏性疼痛

进展——转移至麦氏点——牵涉痛

进一步发展——压痛、肌紧张、反跳痛——躯体性疼痛

三、疼痛表现

1、腹痛部位

（1）中上腹——胃、十二指肠、胰腺

（2）右上腹——胆囊炎、胆石症、肝脓肿

（3）右下腹——急性阑尾炎

（4）脐部或脐周——小肠

（5）下腹或左下腹——结肠

（6）下腹部——膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

（7）弥漫性

急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜

2、诱发因素

（1）胆石症、胆囊炎

进食油腻食物

（2）急性胰腺炎

酗酒、暴饮暴食

（3）机械性肠梗阻

腹部手术

（4）腹部受暴力作用引起剧痛并休克

肝脾破裂

3、腹痛的性质和程度

（1）胃、十二指肠溃疡穿孔

突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛

（2）慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡

中上腹持续性隐痛

（3）急性胰腺炎

上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛，呈阵发性加剧

（4）急性弥漫性腹膜炎

持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直

（5）胆石症、泌尿系统结石

阵发性绞痛，疼痛剧烈，使病人辗转不安

（6）胆道蛔虫症

阵发性剑突下钻顶样疼痛

其他

内脏性疼痛——隐痛、钝痛

实质脏器包膜牵张——胀痛

空腔脏器痉挛、扩张、梗阻——绞痛

4、发作时间

餐后痛

胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良

周期性、节律性上腹痛

胃溃疡

餐后痛，上腹部偏左

十二指肠溃疡

空腹痛，上腹部偏右

与月经来潮相关

子宫内膜异位症

月经期间

卵泡破裂

5、与体位的关系

胃粘膜脱垂

左侧卧位

十二指肠壅滞

膝胸位、俯卧位

胰腺癌

仰卧位加重、前倾位或俯卧位时减轻

反流性食管炎

躯体前倾加重，直立时减轻

四、伴随症状

1、伴寒战发热

炎症

急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、腹腔外感染性疾病

2、伴黄疸

肝胆胰疾病、急性溶血性贫血

3、伴休克同时贫血

腹腔脏器破裂

4、伴休克

胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性坏死性胰腺炎

心肌梗死、大叶性肺炎

5、伴呕吐、反酸

食管、胃肠病变

呕吐量大——胃肠道梗阻

嗳气、反酸——胃、十二指肠溃疡

6、伴腹泻

消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡或肿瘤

7、伴血尿

泌尿系统疾病（如结石）

第十七节黄疸

黄疸

由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征

胆红素在17.1~34.2umol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸

溶血性黄疸

非结合胆红素↑，结合胆红素基本正常

尿胆原↑，粪胆原↑，粪色加深

尿中尿胆原↑，但无胆红素

酱油色尿/浓茶色尿

肝细胞性黄疸

血肿UCB增加，CB增加

尿中胆红素阳性，尿胆原增高

梗阻性黄疸

血清CB↑为主，尿胆红素试验阳性

尿胆原及粪胆原减少或缺如

ALP、总胆固醇↑

皮肤粘膜呈暗黄色，皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深，粪便颜色变浅呈白陶土色

急性化脓性胆管炎

夏科三联症——右上腹剧痛、寒战高热、黄疸

实验室检查

第一节血常规

一、红细胞的检测和血红蛋白的测定

参考值

临床意义

（一）红细胞及血红蛋白增多

1、相对性增多（血浆减少）

严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒

2、绝对性增多

（1）继发性红细胞增多（EPO增多）

1）红细胞生成素代偿性增加

血氧饱和度减低

生理性

高原、新生儿

病理性

慢性心、肺部疾病、异常血红蛋白血症

2）红细胞生成素非代偿性增夹

肿瘤或肾脏疾病

肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎癌、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤、肾积水、多囊肾

（2）真性红细胞增多症（polycuthemia vera）

一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤，其特点为红细胞持续显著性增多，可高达（7~10）x10的12次方，血红蛋白浓度（180~240）

（二）红细胞及血红蛋白减少

1、生理性减少

婴幼儿及15岁以下儿童、部分老年人、妊娠中晚期

2、病理性减少

贫血

红细胞生成减少

红细胞破坏增多

红细胞丢失过多

（三）红细胞形态改变

1、大小异常

（1）小红细胞

RBC直径＜6um

见于低色素性贫血，如缺铁性贫血

（2）大红细胞

直径＞10um

溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼红细胞性贫血

（3）巨红细胞

直径＞15um

巨幼细胞性贫血

（4）红细胞大小不均

见于病理性造血，反应骨髓中红细胞系增生旺盛

巨幼细胞贫血

2、形态异常

（1）球形红细胞

遗传性球形细胞增多症（＞25%）

自身免疫性溶血性贫血、红细胞酶缺陷的溶血性贫血

（2）椭圆形红细胞

遗传性椭圆细胞增多症、巨幼细胞性贫血

（3）口型红细胞

DIC、酒精中毒、遗传性口形红细胞增多症

（4）靶形红细胞

珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病

（5）镰形红细胞

镰状细胞贫血（HbS病）

（6）泪滴形红细胞

骨髓纤维化

珠蛋白生产障碍贫血、溶血性贫血

（7）棘形红细胞

棘形细胞增多症

脂质代谢异常、脂肪吸收不良、色素性视网膜炎

（8）锯齿形细胞

肝病、尿毒症、消化性溃疡、胃癌、丙酮酸激酶缺陷症

（9）裂细胞

DIC、微血管病性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜

（10）红细胞缗线状排列

多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症

（11）红细胞形态不整

3、着色异常

（1）低色素性（hypochromic）

血红蛋白含量减少

缺铁性贫血

（2）高色素性

巨幼细胞性贫血

（3）嗜多色性（polychromic）

Wright-Giemsa 染色后红细胞呈淡灰蓝或灰红色，实为刚脱去细胞核的网织红细胞，体积较正常红细胞大，见于增生性贫血，特别是溶血性贫血

4、结构异常

（1）嗜碱性点彩

红细胞内含细小的蓝色点状物质，可见于有核红细胞胞质内

巨幼细胞性贫血、铅中毒

（2）染色质小体

红细胞内含有圆形紫红色小体，是核碎裂的残余物或染色质的断裂、丢失

溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、纯红白血病

（3）卡波环

成熟红细胞内一条很细的淡紫红色线状体，呈环形或8字形

溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、铅中毒、严重贫血、白血病

（4）有核红细胞（nucleated erythrocyte）

外周血中，除新生儿外均没有

溶血性贫血、白血病、骨髓纤维化、骨髓转移癌、脾切除

二、白细胞的检测

（一）白细胞计数

参考值

临床意义

（二）白细胞分类计数

粒细胞

1、中性粒细胞

参考值

临床意义

（1）中性粒细胞增多

1）急性感染

化脓性球菌感染

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌

2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏

严重外伤、严重血管内溶血

3）急性大出血

4）急性中毒

代谢性中毒、化学性中毒、生物毒素

5）白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤

（2）中性粒细胞减少

1）感染

革兰氏阴性菌感染

伤寒、副伤寒

病毒感染性疾病

流感、水痘、病毒性肝炎、风疹

2）血液系统疾病

再生障碍性贫血、严重缺铁性贫血

3）物理、化学因素损伤

化疗、抗甲状腺药物、抗糖尿病药物、抗肿瘤药物

4）单核-巨噬细胞系统功能亢进

脾肿大

门静脉性肝硬化

5）自身免疫性疾病

SLE

（3）中性粒细胞的核象变化

1)核左移

外周血中非分叶核中性粒细胞的百分比增高，超过5%

见于细菌性感染，特别是化脓性感染；急性失血、急性中毒、急性溶血

2）核右移

外周血中中性粒细胞的细胞核出现5叶甚至更多分叶，且其百分率超过3%

巨幼细胞性贫血、造血功能衰退

（4）中性粒细胞形态异常

1）中毒性改变

① 细胞大小不均

慢性感染（化脓性）

②中毒颗粒

胞质中深紫色、紫黑色颗粒

③空泡变性

④杜勒小体

胞质嗜碱性区域、圆形或梨形、云雾状

⑤核变性

核固缩、核溶解、核碎裂

2）巨多分叶核中性粒细胞

巨幼细胞性贫血、抗代谢药物

3）与遗传有关的中性粒细胞形态异常

2、嗜酸性粒细胞

参考值

临床意义

（1）嗜酸性粒细胞增多

1）过敏性疾病

2）寄生虫疾病

3）皮肤病

湿疹、剥脱性皮炎

4）血液病

慢性髓系白血病

5）某些恶性肿瘤

6）某些传染病

（2）嗜酸性粒细胞减少

伤寒、副伤寒初期；大手术、烧伤等应激状态

3、嗜碱性粒细胞

参考值

临床意义

（1）嗜碱性粒细胞增多

1）过敏性疾病

2）血液病

慢性髓系白血病

3）恶性肿瘤

转移癌

4）其他

恶性肿瘤、传染病

（2）嗜碱性粒细胞减少

淋巴细胞

参考值

临床意义

1、淋巴细胞增多

1）感染性疾病

病毒感染

传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、流行性腮腺炎、风疹、麻疹、水痘

2）成熟淋巴细胞肿瘤

成熟淋巴细胞的白血病、淋巴瘤

3）急性传染病的恢复期

4）移植排斥反应

5)L比值相对增高的疾病

再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症

2、淋巴细胞减少

应用肾上腺皮质激素、烷化剂、放射线损伤、T淋巴细胞免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症

3、反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞）

一些病原体（主要是病毒）感染机体时，淋巴细胞参与抗病原体反应会激活变成活化的淋巴细胞，外周血可见到与常规形态相比有变异的不典型淋巴细胞

分类

泡沫型

不规则型

幼稚型

单核细胞

参考值

临床意义

1、单核细胞增多

1）某些感染

感染性心内膜炎、黑热病、疟疾、活动性肺结核、急性感染恢复期

2）某些血液病

单核细胞白血病、骨髓异常增生综合征

2、单核细胞减少

类白血病反应（leukemoid reaction）

机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。外周血中白细胞数明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，反应消失

见于感染、恶性肿瘤、急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射

三、网织红细胞检测

（一）网织红细胞测定

参考值

网织红细胞（reticulocyte）

是晚幼红细胞脱核后的红细胞阶段，由于胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，煌焦油蓝或新亚甲蓝染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞而得名

临床意义

1、网织红细胞增多

骨髓红细胞系增生旺盛

溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血

2、网织红细胞减少

骨髓造血功能降低

再生障碍性贫血

（二）网织红细胞生成指数

参考值

临床意义

代表病人网织红细胞的生成相当于正常人的倍数

RPI>3

溶血性贫血、急性失血性贫血

RPI<2

骨髓增生低下、红细胞系成熟障碍

四、血小板检测

（一）血小板计数

原理

参考值

临床意义

1、血小板减少

①血小板生成障碍

再障、急性白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化晚期

②血小板破坏或消耗增多

免疫性血小板减少症（ITP）、SLE、DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、先天性血小板减少症

③血小板分布异常

脾肿大、血液被稀释

2、血小板增多

原发性增多

真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化早期

反应性增多

急性感染、急性溶血、癌症

（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定

参考值

临床意义

1、血小板平均容积（MPV）

增加

造血功能恢复的先兆

血小板破坏增加但骨髓代偿功能良好

减少

骨髓造血功能不良

白血病

骨髓造血功能衰竭

2、血小板分布宽度（PDW）

增高（血小板大小悬殊）

巨幼细胞性贫血、脾切除、急性髓系白血病、脾切除

（三）外周血小板形态

1、大小的变化

巨大血小板

ITP、急性髓系白血病、慢性髓系白血病

2、形态的变化

3、分布情况

血小板聚集成团——原发性血小板增多症

五、红细胞沉降率（ESR）测定

参考值

临床意义

1、血沉增快

（1）生理性增快

（2）病理性增快

1）炎症

2）组织损伤及坏死

3）恶性肿瘤

4）血浆球蛋白增高

六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用

（一）血细胞比容测定

参考值

临床意义

1、血细胞比容增高

血液浓缩

真性红细胞增多症

2、血细胞比容减低

贫血

（二）红细胞平均值的计算

1、平均红细胞容积（MCV）

每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位——80~100

大细胞、小细胞

2、平均红细胞血红蛋白量（MCH）

每隔红细胞所含血红蛋白的平均量，以pg为单位——27~34

3、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）

每升血液中平均所含血红蛋白的浓度，g/L——320~360

低色素

（三）红细胞体积分布宽度测定

红细胞体积分布宽度（RDW）

均一、非均一

参考值

临床意义

1、用于贫血的形态学分类

缺铁性贫血——小细胞、低色素、非均一性贫血

再生障碍性贫血——正常细胞、非均一性贫血

巨幼细胞贫血——大细胞、非均一性贫血

2、用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断

缺铁性贫血

小细胞非均一性贫血

珠蛋白生成障碍贫血

小细胞均一性贫血

七、红细胞直方图的临床应用

（一）白细胞体积分布直方图

（二）红细胞体积分布直方图

缺铁性贫血

波峰左移（小细胞）、基底增宽（非均一）

轻型β珠蛋白生成障碍性贫血

波峰左移（小细胞），基底变窄（均一性）

铁粒幼细胞性贫血

双形性

波峰左移、峰底增宽的双峰

巨幼细胞性贫血

波峰右移（大细胞）、峰底增宽（非均一）

（三）血小板体积分布直方图

血栓与止血检测

一、血管壁检测

筛检试验

（一）出血时间（BT）

1、BT延长

2、BT缩短

（二）束臂试验

诊断试验

（一）血管性血友病因子抗原测定（vWF因子抗原测定）

（二）vWF因子活性测定

（三）6-酮-前列腺素F（1α）测定

（四）血浆凝血酶调节蛋白（TM）抗原测定

二、血小板检测

筛检试验

（一）血小板计数

（二）血小板收缩试验

诊断试验

（一）单克隆抗体血小板抗原固定试验（MAIPA）

1、自身免疫病

2、ITP（特发性血小板减少性紫癜）

（二）血小板黏附试验（PAdT）

（三）血小板聚集试验（PAgT）

（四）血小板P选择素测定

反应血小板激活程度

（五）血小板促凝活性测定（PPA）

（六）血浆血栓烷B2（TXB2）测定

增高

血栓前状态、血栓性疾病

减少

阿司匹林

三、凝血因子检测

筛检试验

（一）活化的部分凝血活酶时间测定（APTT）

内源途径

APTT＞10s为异常

APTT延长

（1）因子8、9、11严重减少——血友病

（2）凝血酶原严重减少——严重肝病、阻塞性黄疸

（3）纤维蛋白原严重减少——先天性纤维蛋白原缺乏症、DIC

（4）纤溶亢进

（5）监测肝素治疗的首选指标

（6）诊断狼疮抗凝物质LA的常用试验

APTT缩短

高凝状态、血栓性疾病

血友病

APTT延长，PT正常

（二）凝血时间（CT）

（三）血浆凝血酶原时间测定（PT）

外源性凝血系统

PT延长

PT＞3s为异常

（1）凝血因子2、5、7、10减少、纤维蛋白原缺乏

（2）后天性凝血因子异常——严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期、双香豆素抗凝

PT延长

高凝状态、血栓性疾病、DIC早期、心肌梗死

INR（国际正常化比值）

口服抗凝剂华法林的首要监测指标

INR2.0~2.5，一般不要＞3.0

诊断试验

（一）血浆凝血因子8、9、11、12促凝活性测定

（二）血浆因子2、5、7、10促凝活性测定

（三）血浆纤维蛋白原（Fg）测定

2~4g/L

增高

SLE、急性感染、急性肾炎、糖尿病、急性心肌梗死

减少

原发性纤溶症

严重肝病、DIC

（四）血浆因子13定性实验

（五）可溶性纤维蛋白单体复合物（FM）测定

四、抗凝系统检测

一、病理性抗凝物质的筛检试验

（一）血浆凝血酶时间（TT）

共同途径

（二）凝血酶时间的甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间

（三）APTT交叉纠正实验

二、病理性抗凝物质的诊断试验

（一）狼疮抗凝物质测定（LA）

（二）抗心磷脂抗体测定

三、生理性抗凝因子检测

（一）血浆抗凝血酶活性测定（AT）

（二）血浆蛋白C活性测定

（三）血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定

（四）血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定

五、纤溶活性测定

筛检试验

（一）血浆D-二聚体测定

继发性纤溶亢进的重要指标

DIC、肺栓塞、肺梗死

（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物FDPs测定

原发或继发纤溶亢进

（三）优球蛋白溶解时间

诊断试验

（一）血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）测定

（二）血浆纤溶酶原活性测定

（三）血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定

（四）血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）

DIC的早中期

骨髓检查

适应症

1、外周血细胞成分或形态异常

2、不明原因发热

3、骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加、血浆蛋白异常、免疫球蛋白异常

4、化疗后疗效观察

5、需要骨髓做标本的检查——骨髓活检、核型分析、造血祖细胞培养、微生物及寄生虫学检查

禁忌症

由凝血因子缺陷引起的出血性疾病——血友病

晚期妊娠

检查内容

1、骨髓片评价

2、估计骨髓有核细胞增生程度

成熟红细胞：有核细胞

3、计数巨核细胞数目

4、特殊细胞与其他

5、血液寄生虫

演变规律

1、细胞体积

由大变小

巨核细胞由小变大，早幼粒细胞较原始粒细胞大

2、细胞质

①量

由少到多

淋巴细胞变化不大

②染色

由深蓝变浅染

③颗粒

无颗粒（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒细胞）→特异性颗粒

3、细胞核

①大小

由大变小，由规则变为不规则，甚至分叶

巨核细胞核由小变大

②染色质

细致、疏松→粗糙、致密→凝集成块，着色由浅变深

③核仁

由有到无，经清晰、模糊不清至消失

④核膜

由不明显变为明显

4、细胞核/细胞质比例

由大变小

巨核细胞相反

尿常规

送检

不超过1h

2~8℃下可保存6h

尿量

少尿

＜400ml

无尿

＜100ml

多尿

＞2500ml

尿比重

1.015~1.025

高比重尿

肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征

低比重尿

大量饮水、慢性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、慢性肾衰、尿崩症

尿pH

增高

进食蔬菜、水果（含钾、钠），碱中毒、肾小管性酸中毒、服用噻嗪类利尿药

降低

进食肉类、酸中毒、糖尿病、通风、高热、低钾

尿的颜色

红色

血尿

肉眼血尿

1000ml尿液中含超过1ml血液

肌红蛋白尿

粉红色或暗红色

肌肉广泛损伤

血红蛋白尿

酱油色

蚕豆病、PNH、输血反应

卟啉尿

红葡萄酒色

先天性卟啉代谢异常

深黄色

胆红素尿

含大量结合胆红素，呈深黄色豆油样

胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸

白色

乳糜尿和脂肪尿

乳白色

丝虫病

脓尿和菌尿

白色浑浊或云雾状

泌尿系统化脓性感染——肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎

结晶尿

黄白色、灰白色

碳酸盐、磷酸盐

黑褐色

重症血尿、变性血红蛋白尿、酪氨酸病、酚中毒、黑色素瘤、黑尿酸血症

蓝色

尿布蓝染综合征

胃肠疾病

淡绿色

铜绿假单胞菌感染、吲哚美辛、亚甲蓝、阿米替林

尿液化学检查

1、蛋白质

蛋白尿（proteinuria）

当蛋白质浓度＞100mg/L或150mg/24h，蛋白质定性检查呈阳性的尿液

2、尿糖

肾糖阈（renal glucose threshold）

当血糖浓度＞8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖，这时的尿糖浓度称为肾糖阈

肾小球滤过率↓

肾糖阈↑

肾小球重吸收率↓

肾糖阈↓

3、酮体

用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化的判断和评价

4、尿胆红素与尿胆原

显微镜检查

细胞

1、红细胞

镜下血尿

离心尿液中红细胞数量增多，超过3个/HPF，且外观无血色的尿液

2、白细胞和脓细胞

闪光细胞——肾盂肾炎

白细胞检查主要用于泌尿系统感染的诊断

3、上皮细胞

对泌尿系统疾病的定位诊断有价值

肾小管上皮细胞多——肾小管病变

移行上皮细胞多——膀胱炎、肾盂肾炎

鳞状上皮细胞增多——尿道炎

管型（cast）

是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白质聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的部分

结晶

其他

（1）细菌

尿路感染

（2）真菌

白假丝酵母菌——常见于糖尿病病人、女性尿液、碱性尿液

（3）寄生虫

阴道毛滴虫

微丝蚴——乳糜尿

其他

人绒毛膜促性腺激素hCG

①诊断早孕

②监测孕期早期反应（异位妊娠、流产）

③监测滋养层肿瘤

④唐氏综合征三联试验的诊断标准之一

本周蛋白（BJP）

多发性骨髓瘤

肾脏功能监测

肾小球滤过率（GFR）

单位时间内经肾小球滤过的血液量

肾血浆清除率

双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清楚，结果以ml/min或L/24h计算

肾小球功能监测

一、血肌酐清除率

1、评价肾小球滤过功能

血Cr增高——肾小球滤过功能↓

2、鉴别肾前性和肾实质性尿

肾性

血肌酐超过200umol/L

BUN/Cr≤10:1

二、内生肌酐清除率Ccr

肾脏单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去

意义

1、判断肾小球损害程度

Ccr是反应GFR的灵敏指标

2、评估肾功能

三、血尿素氮BUN

1、器质性肾功能损害

2、肾前性少尿

BUN升高，Cr升高不明显

3、蛋白质分解或摄入过多

4、肾衰竭透析充分性指标

四、肾小球滤过率GFR测定

五、血β2-微球蛋白测定

六、血清胱抑素C测定

肾小管功能监测

一、近端肾小管

1、尿β2-微球蛋白测定

2、α1-微球蛋白测定

3、视黄醇结合蛋白

二、远端肾小管

1、昼夜尿比密测定（莫式试验）

2、3小时尿比密试验

3、尿渗量（尿渗透压）测定

血尿酸监测

肝功能

肝脏病常用的实验室检测项目

一、蛋白质代谢功能监测

（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

清蛋白

血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天合成大约120mg/kg，半衰期为19~21天，属于非急性期时相蛋白

用于监测慢性肝损伤

血清总蛋白及清蛋白降低

肝细胞损害——亚急性重症肝炎、肝硬化、肝癌

营养不良

蛋白质丢失过多

血清总蛋白及球蛋白增加

高蛋白血症/高球蛋白血症

慢性肝脏疾病

M球蛋白血症

多发性骨髓瘤、淋巴瘤

自身免疫性疾病

慢性炎症与慢性感染

A/G倒置

清蛋白降低、球蛋白增高

严重肝损伤、M蛋白血症

（二）血清前清蛋白测定

前清蛋白半衰期约2天，较其他血浆蛋白短，属于急性期时相蛋白，比清蛋白更能早期反应肝细胞损害

降低

营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤

肝胆系统疾病

肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黄疸

对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值

增高

霍奇金淋巴瘤

（三）血浆凝血因子测定

除组织因子、vW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成

凝血因子半衰期短，肝脏早期疾病可用凝血因子检测作为过筛试验

二、胆红素代谢检查

（一）血清总胆红素测定

STB↑伴非结合胆红素明显增高——溶血性黄疸

STB↑伴结合胆红素明显升高——梗阻性黄疸

三者均匀增高——肝细胞性黄疸

（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定

CB/STB>20%——溶血性黄疸

CB/STB 20~50%——肝细胞性黄疸

比值＞50%——梗阻性黄疸

（三）尿胆红素检查

尿胆红素阳性→血中结合胆红素↑

肝细胞性、梗阻性黄疸

（四）尿中尿胆原检查

尿胆原增多

溶血性黄疸、肝细胞性黄疸

尿胆原减少

梗阻性黄疸

三、血清酶及同工酶检查

（一）血清氨基转移酶及其同工酶

1、血清氨基转移酶/转氨酶

丙氨酸转氨酶ALT

天冬氨酸转氨酶AST

（1）急性病毒性肝炎

ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20~50倍，但ALT升高更明显

ALT＞300，AST＞200，AST/ALT＜1

胆酶分离

（2）慢性病毒性肝炎

转氨酶轻度上升（100~200U）或正常，AST/ALT＜1

若AST/ALT＞1，则提示慢性肝炎进入活动期

（3）非病毒性肝病

酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌

转氨酶轻度升高或正常，比值＞1

肝癌时比值≥3

（4）急性心肌梗死

急性心肌梗死后6~8h，AST增高

（二）碱性磷酸酶ALP

梗阻性黄疸

ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶轻度增高

肝细胞性黄疸

血清胆红素中等程度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高

浆膜腔积液

漏出液

水肿、积液

渗出液

癌细胞浸润、结核性、细菌性感染

第一章基本方法

体格检查（physical examination）

是指医生运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法

基本方法

视诊(inspection)

触诊(palpation)

浅部触诊法

适用于体表浅在病变的检查和评估

有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器

深部触诊法

（1）深部滑行触诊法

腹部深部包块和胃肠病变的检查

（2）双手触诊法

肝、脾、肾和腹腔肿物的检查

（3）深压触诊法

探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔的压痛点（胆囊、阑尾、输尿管压痛点）

（4）冲击触诊法

大量腹腔积液时，肝、脾及腹腔包块难以触及者

注意事项

仰卧位，双腿弯曲，嘱病人排尿

叩诊(percussion)

直接叩诊法

适用于胸部和腹部范围较广泛的病变（胸膜黏连或增厚、大量胸腔/腹腔积液、气胸）

间接叩诊法

叩诊音

1、清音（resonance）

肺

支气管炎

2、浊音(dullness)

心、肝被肺遮盖的部分

肺实变（大叶性肺炎）

3、鼓音(tympany)

腹部、胃泡区

大量气胸、肺空洞、气腹

4、实音(flatness)

实质脏器

大量胸腔积液、肺实变

5、过清音(hyperresonance)

肺气肿

听诊(ausultation)

直接听诊法

医生将耳朵直接贴在患者体壁上听诊，仅特殊/紧急情况下采用

间接听诊法

听诊器

钟型体件

听低调声音

膜型体件

听高调声音

嗅诊（olfactory examination）

烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒

大蒜味——有机磷中毒

第二章一般检查

第一节全身状态检查

一、性别

女——甲亢、SLE

男——甲型血友病

女性男性化——肾上腺皮质肿瘤

男性女性化——肝硬化、肺癌、肾上腺皮质肿瘤

二、年龄

三、生命体征

1、体温

（1）腋测法

36~37℃

腋窝无制热、降温物品、无汗

（2）口测法

36.3~37.2℃

不能用于婴儿、神志不清者

（3）肛测法

36.5~37.7℃

多用于婴儿、神志不清者

2、脉搏

3、呼吸

4、血压

四、发育和体型

体型（habitus）

是身体各部发育的外观表观，包括骨骼、肌肉的生长和脂肪的分布状态

分型

无力型

正力型

腹上角90°

超力型

五、营养状态

评价

前臂屈侧或上臂背侧下1/3处

等级

良好

中等

不良

营养状态异常

营养不良

体重减轻低于标准体重的10%称为消瘦

原因

摄食障碍

消化吸收障碍

消耗增多

慢性消耗性疾病

营养过度

体重超过标准体重的20%为肥胖

原发性肥胖/单纯性肥胖

继发性肥胖

下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能减退、性腺功能减退

六、意识状态

意识（conciousness）

指人对环境和自身状态的认知和觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现

七、语调语态

语调（tone）

言语过程中的音调

语态（voice）

言语过程中的节奏，如语言不畅、快慢不均、节奏不清

八、面容与表情

面容（facial features）

面部呈现的状态

典型面容改变

1、急性面容

急性感染性疾病

2、慢性面容

慢性消耗性疾病

3、贫血面容

4、肝病面容

5、肾病面容

6、甲状腺功能亢进面容

7、粘液性水肿面容

甲状腺功能减退症

7、二尖瓣面容

风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄

9、肢端肥大症面容

10、伤寒面容

肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎

11、苦笑面容

破伤风

12、满月面容

库欣综合征、长期使用糖皮质激素

13、面具面容

帕金森病、脑炎

表情（expression）

面部或姿态上思想情感的表现

九、体位

1、自主体位

2、被动体位（pressive position）

病人不能自己调整或变换身体位置

见于极度衰竭、意识丧失者

3、强迫体位（compulsive position）

病人为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位

类型

（1）强迫仰卧位

急性腹膜炎

（2）强迫俯卧位

脊柱疾病

（3）强迫侧卧位

一侧胸膜炎、大量胸腔积液（患侧朝下）

（4）强迫坐位/端坐呼吸（orthopnea）

心、肺功能不全

（5）强迫蹲位

先天性发绀型心脏病

（6）强迫停立位

心绞痛

（7）辗转体位

胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛

（8）角弓反张位

破伤风、小儿脑膜炎

十、姿势

十一、步态

1、蹒跚步态（waddling gait）

佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位

2、醉酒步态（drunken man gait）

小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒

3、共济失调步态（ataxic gait）

脊髓病变

4、慌张步态（festinating gait）

帕金森病

5、跨域步态（steppage gait）

腓总神经麻痹

6、剪刀步态（scissors gait）

脑性瘫痪、截瘫

7、间歇性跛行（intermittent gait）

高血压、动脉硬化

第二节皮肤

一、颜色

1、苍白（pallor）

2、发红(redness)

3、发绀（cyanosis）

4、黄染（stained yellow）

皮肤粘膜发黄

常见原因

（1）黄疸

概念

由于血清内胆红素浓度增高使皮肤粘膜发黄

特点

巩膜、硬腭后部、软腭粘膜→皮肤

周围黄

近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重

（2）胡萝卜素增高

过多食用胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁

特点

黄染首先出现在手掌、足底、前额、鼻部皮肤

无巩膜、口腔黏膜黄染

停止食用富含胡萝卜素食物后，黄染逐渐消退

（3）长期服用含黄色素药物

特点

皮肤→巩膜

中间黄

近角巩膜缘处黄染重，远角巩膜缘处黄染轻

5、色素沉着（pigmentation）

慢性肾上腺皮质功能减退

6、色素脱失

白癜风

白斑

白化病

先天性酪氨酸酶合成障碍

二、湿度

盗汗

夜间睡后出汗，多见于结核病

冷汗

手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克、虚脱病人

三、弹性

选择手背或上臂内侧部位

四、皮疹

1、斑疹（maculae）

局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面

见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多边形性红斑

2、玫瑰疹（roseola）

鲜红色圆形斑疹，直径2~3mm，为病灶周围血管扩张所致，手指按压可使皮疹消退，松开后又出现，多见于胸腹部

伤寒、副伤寒

3、丘疹（papules）

除局部颜色改变外，病灶凸出于皮肤表面

麻疹、湿疹、药物疹

4、斑丘疹（maculopapule）

在丘疹周围有皮肤发红的底盘

风疹、猩红热、药物疹

5、荨麻疹（urticaria）

稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿

过敏反应

6、疱疹（bleb）

局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内液体不同而异

小水疱

直径＜1cm

单纯疱疹、水痘

大水疱

直径＞1cm

脓疱

水疱感染、糖尿病足、烫伤

五、脱屑

米糠样脱屑

麻疹

片状脱屑

猩红热

银白色鳞状脱屑

银屑病

六、皮下出血

1、瘀点（petechia）

＜2mm

2、紫癜（purpura）

3~5mm

3、瘀斑（ecchymosis）

＞5mm

4、血肿（hematoma）

片状出血并伴有皮肤显著隆起

七、蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣（spider angioma）

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛

多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸、肩部，大小不等

肝脏对雌激素的灭活作用减弱，常见于急、慢性肝炎、肝硬化

检查

用棉签等物品压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现

肝掌（liver palm）

慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色

八、水肿

轻度

仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织

中度

全身组织均出现明显水肿

重度

全身组织严重水肿，可见浆膜腔积液

九、皮下结节

1、风湿结节

风湿热、类风湿

2、囊蚴结节

囊尾蚴病/囊虫病

3、痛风结节

血液尿酸浓度增高，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致

黄白色结节，大小不一

4、结节性红斑

溶血性链球菌感染、自身免疫病

5、其他

脂膜炎结节

脂膜炎

动脉炎结节

多发性动脉炎

Osler小结

感染性心内膜炎

粉红色、压痛性小结节，常位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱处

十、瘢痕

十一、毛发

第三节淋巴结

正常淋巴结

直径多在0.2~0.5cm之间，质地柔软、表面光滑、与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛

检查方法

视诊

触诊

滑动触诊法

滑动是指指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动

顺序

耳前→耳后→枕部→下颌→颏下→颈前→颈后→锁骨上→腋窝（顶、内、前、后、外）→滑车→腹股沟→腘窝

淋巴结肿大

（一）局限性淋巴结肿大

1、非特异性淋巴结炎

引流区域的急、慢性炎症

柔软、有压痛、表面光滑、无粘连、肿大至一定程度即停止

2、单纯性淋巴结炎

淋巴结本身的炎症

中等硬度，有触痛

3、淋巴结结核

颈部血管周围，串珠状改变

多发性，质地稍硬，相互粘连，可破溃，干酪性坏死可有波动感，破溃后形成瘘管，愈合后形成瘢痕

4、恶性肿瘤淋巴结转移

质地坚硬，有橡皮样感，表面光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛

胃癌

向左锁骨上淋巴结转移

肺癌

向右锁骨上淋巴结/腋窝淋巴结转移

（二）全身性淋巴结肿大

1、感染性疾病

传染性单核细胞增多症、艾滋病、结核、麻风、梅毒、钩端螺旋体病、黑热病、丝虫病

2、非感染性疾病

（1）结缔组织病

SLE、干燥综合征、结节病

（2）血液系统疾病

急、慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病

第三章头部检查

第一节头发和头皮

第二节头颅

头围

新生儿约34cm，18岁后可达53cm或以上

1、小颅

囟门过早闭合，多伴有智力发育障碍

2、尖颅

尖颅并指畸形（Apert 综合征）

3、方颅

小儿佝偻病、先天性梅毒

4、巨颅

落日现象（setting sun phenomenon）

由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，见于脑积水

5、变形颅

变形性骨炎（Paget 病）

第三节颜面及器官

（一）眼

1、眼功能检查

视力

视野

色觉

色弱

对某种颜色的识别能力减低

色盲

对某种颜色的识别能力丧失

立体视

2、外眼检查

(1)眼睑（eyelids）

睑内翻

沙眼

上睑下垂（ptosis）

双侧

重症肌无力

单侧

动眼神经麻痹

眼睑闭合障碍

双侧

甲亢

单侧

面神经麻痹

眼睑水肿

肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血

（2）泪囊

（3）结膜（conjunctiva）

黏膜发红

结膜炎、角膜炎

颗粒与滤泡

沙眼

结膜苍白

贫血

结膜发黄

黄疸

出血点

感染性心内膜炎

充血、分泌物

急性结膜炎

结膜下出血

高血压、动脉硬化

(4) 眼球（eyeball）

眼球突出

甲亢

甲亢眼征

1）Stellwag征

眨眼减少

2）Graefe征

眼球下转时上睑不能相应下垂

3）Mobius征

集合运动减弱

4）Joffroy征

上视时无额纹出现

眼球下陷

双侧

严重脱水

单侧

Horner征、眶尖骨折

眼球运动

受动眼神经（III）、滑车神经（IV）、展神经（VI）支配

顺序

左→左上→左下；右→右上→右下

眼球震颤（nystagmus）

双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动

眼压减低

眼球萎缩或脱水

眼压增高

青光眼

3、眼前节检查

（1）角膜（cornea）

老年环（arcus senilis）

角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，是类脂质沉着的结果，多见于老年人

角膜周边血管增生

严重沙眼

角膜软化

婴幼儿营养不良、VA缺乏

Kayser-Fleis-Cher 环

角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）

（2）巩膜（sclera）

黄染——黄疸

（3）虹膜（iris）

纹理模糊或消失

虹膜炎症、水肿和萎缩

（4）瞳孔

1）形状与大小

瞳孔缩小

有机磷农药中毒、吗啡、异丙嗪、毛果芸香碱、虹膜炎症

瞳孔扩大

外伤、青光眼绝对期、阿托品、可卡因、视神经萎缩、颈交感神经刺激

双侧瞳孔散大、对光反射消失

濒死

双侧瞳孔大小不等

颅内病变（脑外伤、脑肿瘤、脑疝、中枢性神经梅毒）

2）对光反射

直接对光反射

用手电筒直接照射瞳孔，正常人眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原

间接对光反射

光线照射一眼，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大

对光反射迟钝或消失

昏迷

3）集合反射（convergence reflex）

嘱病人注视1m外的目标，然后将目标逐渐移近眼球，正常人可见双眼内聚，瞳孔缩小

集合反射消失

动眼神经损害

4、眼底检查

高血压动脉硬化

视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状

（二）耳

1、外耳

耳廓

外耳道

黄色液体、痒痛

外耳道炎

脓液流出

急性中耳炎

血液、脑脊液流出

颅底骨折

2、中耳

3、乳突

4、听力

（三）鼻

1、外形

蝶形红斑

SLE

酒渣鼻（rosacea）

鼻尖和鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张和组织肥厚

蛙状鼻

鼻息肉

鞍鼻

先天性梅毒、麻风病

2、鼻翼扇动

大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘

3、鼻中隔

4、鼻出血

5、鼻腔粘膜

6、鼻腔分泌物

7、鼻窦

上颌窦

额窦

筛窦

蝶窦

不能进行体表检查

鼻窦压痛

鼻窦炎

（四）口

1、口唇

2、口腔黏膜

麻疹粘膜斑（Koplik spot）

在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点，为麻疹的早期特征

黏膜疹

猩红热、风疹、药物中毒

蓝黑色色素沉着斑片

肾上腺皮质功能减退症（Addison 病）

粘膜溃疡

慢性复发性口疮

鹅口疮/雪口病

白色念珠菌感染

3、牙

从中间到两边

中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙

4、牙龈

牙龈水肿

慢性牙周炎

牙龈出血

牙石、VC缺乏、肝脏疾病、出血性疾病

5、舌

（1）干燥舌

严重脱水、大出血、高热

（2）舌体增大

粘液性水肿

（3）地图舌（geographic tongue）

核黄素缺乏

（4）裂纹舌（fissured tongue ）

横向裂纹

核黄素缺乏

纵向裂纹

梅毒性舌炎

（5）草莓舌（straubarry tongue）

猩红热、长期发热

（6）牛肉舌（beefy tongue）

糙皮病

（7）镜面舌（smooth tongue）

缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎

（8）毛舌/黑舌

长期服用广谱抗生素（真菌生长）、久病衰弱

（9）舌的运动异常

震颤

甲亢

偏斜

舌下神经麻痹

6、咽部及扁桃体

鼻咽

一侧有血性分泌物、耳鸣、耳聋

早期鼻咽癌

口咽

扁桃体肿大分度

I度

不超过腭咽弓

II度

超过腭咽弓

III度

达到或超过咽后壁中线

喉咽

7、喉

8、口腔气味

9、腮腺

急性流行性腮腺炎

急性化脓性腮腺炎

腮腺肿瘤

第四章颈部检查

一、颈部外形与分区

颈前三角

胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘和前正中线

颈后三角

胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘

二、颈部姿势与运动

三、颈部皮肤与包块

肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别

四、颈部血管

颈静脉怒张

立位与坐位时，颈静脉明显充盈过度或超过正常水平（锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内）

见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征

颈动脉搏动

三尖瓣关闭不全

颈静脉搏动

主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血（高排疾病）

五、甲状腺

1、视诊

大小和对称性

2、触诊

峡部

侧叶

前面触诊

后面触诊

甲状腺肿大分度

I度

不能看出肿大，但能触及

II度

能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内

III度

超过胸锁乳突肌外缘

3、听诊

（1）甲亢

质地柔软，触诊有震颤，可听到“嗡鸣”样杂音

（2）单纯性甲状腺肿

肿大突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴甲亢症状

（3）甲状腺癌

包块有结节感，不规则，质硬

4、桥本甲状腺炎（慢性淋巴性甲状腺炎）

在甲状腺后缘可以摸到颈总动脉搏动

5、甲状旁腺瘤

六、气管

偏向患侧

大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大

偏向患侧

肺不张、胸膜黏连

Oliver征

主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动

胸部检查

胸部的体表标志

骨骼标志

胸骨角（Louis 角）

平第2肋间隙，4、5胸椎水平、左右主支气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界

垂直线标志

自然陷窝和解剖区域

肺和胸膜的界限

胸壁、胸廓与乳房

胸壁

1、静脉

2、皮下气肿（subcutaneous emphysema）

胸部皮下组织有气体积存

3、胸壁压痛

4、肋间隙

胸廓

1、扁平胸

慢性消耗性疾病

肺结核

2、桶状胸

严重慢性阻塞性肺疾病

3、佝偻病胸

漏斗胸、鸡胸

4、胸廓一侧变形

大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿

肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和黏连

5、胸廓局部隆起

心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤

6、脊柱畸形引起的胸廓病变

脊柱结核（脊柱前凸、后凸、侧凸）

乳房

视诊

1、对称性

2、皮肤改变

发红——局部炎症、癌性淋巴管炎

乳房水肿——乳腺癌、炎症

乳房皮肤回缩——外伤、炎症

3、乳头

乳头内陷——发育异常、乳腺癌、炎性病变

血性分泌物——导管内乳头状瘤

4、腋窝和锁骨上窝

触诊

先健侧后患侧，由外上象限开始，顺时针检查，最后乳头

1、硬度和弹性

2、压痛

炎性病变、乳腺增生

3、包块

部位、大小、外形、硬度、活动度、压痛

常见病变

急性乳腺炎

乳房红肿热痛、触诊有硬结包块，寒战发热

乳腺肿瘤

多为单发，与皮下组织黏连，橘皮样改变，乳头回缩

肺和胸膜

视诊

（一）呼吸运动

一般成人静息时潮气量约为500ml

女性——胸式呼吸为主

男性、儿童——腹式呼吸为主

三凹征

上呼吸道部分阻塞的病人，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，胸内负压增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，为吸气性呼吸困难

（二）呼吸频率

1、呼吸过速

呼吸频率超过20次/分

见于甲亢、发热、贫血、疼痛、心衰

2、呼吸过缓

呼吸频率低于12次/分

麻醉镇静、颅内压增高

3、呼吸深度变化

1、呼吸浅快

肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸）

呼吸肌麻痹、腹腔积液、肥胖

2、呼吸深快

库斯莫尔呼吸

严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，出现深而快的呼吸，见于酮症酸中毒、尿毒症酸中毒

（三）呼吸节律

1、潮式呼吸/陈-施呼吸

中枢神经系统疾病（脑膜炎、脑炎、颅内压增高）

糖尿病酮中毒、巴比妥中毒

2、间停呼吸/比奥呼吸

临终

3、抑制性呼吸

急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤——胸部发生剧烈疼痛导致吸气中断

4、叹气样呼吸

神经衰弱、精神紧张、抑郁症

触诊

（一）胸廓扩张度

扩张受限

大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张

（二）语音震颤

增强

肺实变（大叶性肺炎、肺梗死）、巨大空腔（空洞型肺结核、肺脓肿）

减弱或消失

COPD、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿

vocal fremitus

被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可被检查者的手触及

（三）胸膜摩擦感

胸膜摩擦感（pleural friction fretimus）

急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到

叩诊

肺界叩诊

（1）肺上界

肺尖正常为4~6cm，右侧较左侧窄

Kronig峡

肺上界变窄

肺尖浸润、纤维性变及萎缩

肺上界变宽，叩诊呈过清音

慢性阻塞性肺疾病

（2）肺前界

心脏的绝对浊音界

（3）肺下界

锁骨中线第6，腋中线第8，肩胛线第10肋间隙

肺下界上升

肺不张、腹内压升高（腹腔积液、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹）

肺下界下降

慢性阻塞性肺疾病，腹腔内脏下垂

（4）肺下界移动度

正常人6~8cm

腋中线及腋后线上移动度最大

肺下界移动度减弱

肺气肿、肺不张、肺纤维化

肺下界移动度消失

大量胸腔积液、积气，广泛胸膜增厚黏连、膈神经麻痹

（5）胸部异常叩诊音

清音

正常肺部

叩诊音稍浊：前胸上部＞下部，右肺上部＞左肺，背部＞前胸

过清音

COPD（肺气肿）

鼓音

空腔（空洞型肺结核、肺脓肿/囊肿、气胸）

Traube鼓音区

左侧腋前线下方，由于有胃泡的存在叩诊呈鼓音

空瓮音

巨大空洞（张力性气胸）

浊音

肺实变（肺不张、大叶性肺炎、肺水肿）

实音

胸腔积液

Damoiseau曲线

中等胸腔积液且无胸膜增厚黏连者，病人取坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降

Garland 三角

Damoiseau 曲线与脊柱之间叩诊得一轻度浊鼓音的倒置三角区

Skoda扣响

叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处扣得的浊鼓音区

Grocco三角区

Damoiseau 曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界以及脊柱所组成，三角形的底边为健侧的肺下界

听诊

（一）正常呼吸音

1、气管呼吸音

粗糙、响亮且高调

吸气相=呼气相

胸外气管

2、支气管呼吸音

bronchial breath sound

吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音

强而高调，呼气音比吸气音强

吸气相＜呼气相

喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎

3、支气管肺泡呼吸音

bronchovesicular breath sound

兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音

音调较高且响亮

吸气相=呼气相

胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平、肺尖前后部

4、肺泡呼吸音

vesicular breath sound

由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果

柔和

吸气相＞呼气相

大部分肺野

（二）异常呼吸音

1、异常肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音减弱或消失

1）胸廓活动受限

胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除

2）呼吸肌疾病

重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高

3）支气管阻塞

慢阻肺、支气管狭窄

4）压迫性肺膨胀不全

胸腔积液、气胸

5）腹部疾病

大量腹腔积液、腹部巨大肿瘤

（2）肺泡呼吸音增强

（1）需氧量增加

运动、发热、代谢亢进

（2）缺氧兴奋呼吸中枢

贫血

（3）血液酸度增高

酸中毒

3）健肺代偿性增强

（3）呼气音延长

下呼吸道阻塞、痉挛或狭窄

支气管炎、支气管哮喘

（4）断续性呼吸音/齿轮呼吸音

肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡，可引起断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇

见于肺结核、肺炎

（5）粗糙性呼吸音

支气管肺炎早期

2、异常支气管呼吸音/管样呼吸音

（1）肺组织实变

大叶性肺炎实变期

（2）肺内大空腔

空洞型肺结核、肺脓肿

（3）压迫性肺不张

3、异常支气管肺泡呼吸音

支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期

（三）啰音

湿罗音

湿罗音（moist crackles）/ 水泡音（bubble sound）

由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、粘液等，形成水泡破裂所产生的声音

特点

吸气时或吸气终末较为明显

部位恒定，性质不易变，断续而短暂，一次常连续多个出现

分类

粗湿罗音/大水泡音（coarse crackles）

发生于气管、主支气管或空洞部位

吸气早期

见于支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿

中湿啰音/中水泡音（medium crackles）

发生于中等大小气管

吸气中期

见于支气管肺炎、支气管炎

细湿啰音/小水泡音（fine crackles）

小支气管

吸气后期

见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死

捻发音（crepitus）

极细而均匀细致的湿罗音

吸气的终末

见于肺泡炎、肺炎早期、肺淤血

正常老年人、长期卧床的病人

Velcro啰音

弥漫性肺间质化病人吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带的声音

干啰音

干啰音（wheezes,rhonchi）

由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音

特点

持续时间长，呼气时明显，强度、性质位置易改变

分类

高调干啰音（sibilant wheezes）/哨笛音

较小支气管和细支气管

低调干啰音（sonorous wheezes）/鼾音

气管、主支气管

病理

双侧肺部干啰音

支气管哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺、心源性哮喘

局限性干啰音

支气管内膜结核或肿瘤

（四）语音共振

语音共振（vocal resonance）

喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，被听诊器听及

语音共振减弱

支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、慢阻肺、胸壁水肿、肥胖

病理

1、支气管语音

肺实变

2、胸语音

大范围肺实变

3、羊鸣音

中等胸腔积液的上方

4、耳语音

肺实变

（五）胸膜摩擦音

胸膜摩擦音（pleraul friction rub）

当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸可听到胸膜摩擦音

吸气末呼气初较为明显，屏气即消失

听诊部位

前下侧胸壁

很少在肺尖听及

纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症

呼吸系统综合病症

一、大叶性肺炎

（一）概述

肺炎链球菌引起的大叶性分布的肺部炎症，分为渗出期、实变期、消散期

（二）症状

（1）多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒多为其诱因

（2）稽留热

起病急骤，先寒战后高热（稽留热，体温可达39~40℃）

（3）痛

诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛

（4）呼吸、咳嗽、咳痰

呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰

（5）数日后体温可急剧下降，大量出汗，随后症状明显好转

（三）体征

视诊

急性热面容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，口唇及口周疱疹

胸廓对称，患侧呼吸动度减弱

触诊

脉率增快

语音震颤增强，气管位置居中，可扪及胸膜摩擦感

叩诊

呈浊音或实音

听诊

语音共振增强，可闻及支气管呼吸音、湿罗音、胸膜摩擦音

二、慢性阻塞性肺疾病

（一）概述

（二）症状

典型

慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难

咳嗽、咳痰

晨间咳嗽加重，伴咳白色粘液或浆液泡沫痰，量不多，合并感染时，量增多呈脓性

呼吸困难

长觉气短、胸闷，活动时明显，冬季加剧，并随病情进展而加重

（三）体征

视诊

桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱

触诊

语音震颤减弱，气管居中

叩诊

过清音

听诊

呼吸音减弱，无啰音，语音共振减弱

三、支气管哮喘

（一）概述

（二）症状

（1）病人

幼年或青年期发病，反复发作，有季节性

（2）发作特点

发作前

黏膜过敏先兆——鼻痒、喷嚏、流涕、干咳

发作时

胸闷，迅速出现呼吸困难，历时数小时或数日

发作将停

咳出较多稀薄痰液，气促减轻，发作逐渐缓解

黏液性痰

（三）体征

视诊

严重呼气性呼吸困难、端坐呼吸，大汗淋漓伴发绀，呼吸动度减弱

触诊

语音震颤减弱

叩诊

过清音

听诊

呼吸音减弱，两肺满布干啰音，语音共振减弱

四、胸腔积液

（一）概述

（二）症状

胸腔积液＜300ml

诉刺激性干咳，患侧胸痛，于吸气时加重

喜患侧卧位

减少呼吸动度，减轻疼痛

胸腔积液＞500ml

诉胸闷、气短、心悸、呼吸困难（端坐呼吸）、发绀

（三）体征

视诊

患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，呼吸浅快

触诊

气管向健侧移位，语音震颤减弱

叩诊

浊音（中等）或实音（大量）

中量胸腔积液可扣出Damoiseau曲线，Skoda浊鼓音区（前胸肺门处）、Garland三角（后上方）、Grocco三角（健侧脊柱旁）

听诊

患侧呼吸音减弱，积液区上方可闻及支气管呼吸音，语音共振减弱，少量时可闻及胸膜摩擦音

五、气胸

（一）概述

（二）症状

诱因

持重物、屏气、剧烈运动或咳嗽

典型

胸痛、呼吸困难

病人突感胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状

可有咳痰，但无痰或少痰

大量张力性气胸

表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀甚至呼吸衰竭

（三）体征

视诊

患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱

触诊

气管向患侧移位，语音震颤减弱

叩诊

鼓音

右侧气胸时肝浊音界下移

听诊

呼吸音减弱，语音共振减弱或消失

肺水肿

症状

粉红色泡沫痰

体征

视诊

胸廓对称，呼吸动度减弱

触诊

气管居中，语音震颤正常或减弱

叩诊

正常或浊音

听诊

呼吸音减弱，可闻及湿罗音，语音共振真长或减弱

肺不张

体征

视诊

患侧胸廓平坦，呼吸动度减弱

触诊

语音震颤减弱，气管向患侧移位

叩诊

浊音

听诊

呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失

心脏检查

视诊

一、胸廓畸形

心前区隆起

多为先天性心脏病

胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间（右心室肥大）

法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性心脏瓣膜病

胸骨右缘第2肋间

主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

二、心尖搏动

正常人心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm，搏动范围1~2cm

1、心尖搏动移位

生理性因素

病理性因素

心脏因素

右心室增大——向左侧移位

左心室增大——向左下移位

左右心室都增大——向左下移位，心浊音界两侧扩大

纵膈

心尖搏动向患侧移位

肺不张、胸膜增厚粘连

心尖搏动向健侧移位

胸腔积液、气胸

横膈

心尖搏动向左外侧移位（横膈抬高，横位心）

大量腹腔积液

心尖搏动向内下移位（横膈下移，垂位心）

肺气肿

2、心尖搏动强度与范围的改变

心尖搏动增强（心肌收缩力增加）

甲亢、严重贫血、高热、左心室肥厚代偿期

心尖搏动减弱

心肌收缩力减弱

扩心病、急性心梗

胸壁距离增加

心包积液、缩窄性心包炎

胸部

肺气肿、胸腔积液、气胸

3、负性心尖搏动（inward impulse）

心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，见于粘连性心包炎、重度右室肥厚（左心室向后移位）

三、心前区搏动

1、胸骨左缘第3、4肋间

房间隔缺损

2、剑突下搏动

肺源性心脏病、腹主动脉瘤

鉴别

深吸气

搏动增强

右室搏动（胸内负压增加，回心血量增加）

搏动减弱

腹主动脉搏动

3、心底部搏动

胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）

肺动脉扩张、肺动脉高压

胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）

主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

触诊

一、心尖搏动及心前区搏动

抬举性心尖搏动

心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起，并持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征

胸骨左下缘收缩期抬举性搏动（心前区抬举性搏动）

右心室肥厚

二、震颤

震颤（thril）/猫喘

为触诊时小鱼际或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘

见于心脏器质性病变

先天性心血管病、狭窄性瓣膜病变

三、心包摩擦感

心包摩擦感

由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致

可在心前区或胸骨左缘3、4肋间触及

收缩期、前倾体位、呼气末更为明显

叩诊

心浊音界

相对浊音界

心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音

心脏相对浊音界反映心脏的实际大小

绝对浊音界

心脏未被肺遮盖的部分，叩诊呈相对绝对浊音

临床意义

右心室肥大早期——绝对浊音界增大

心包积液量较多——相对浊音界与绝对浊音界

（一）叩诊方法

左界→肝上界→右界

（二）正常心浊音界

（四）心浊音界各部的组成

（五）心浊音界改变及其临床意义

1、心脏以外因素

2、心脏本身病变

听诊

钟型体件——低音调声音

膜型体件——高音调声音

一、心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区

心尖区

第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围2.0~2.5cm

肺动脉瓣区

胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣区

胸骨右缘第2肋间

主动脉瓣第二听诊区（Erb区）

胸骨左缘第3肋间

三尖瓣区

胸骨左缘第4、5肋间

二、听诊顺序

从心尖开始，逆时针

心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

三、听诊内容

1、心率

60~100次/分

心动过速

成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分

2、心律

窦性心律不齐（sinus arrhythmia）

部分青少年可出现岁呼吸改变的心率，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义

期前收缩

在规则心律的基础上，突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇

二联律

连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩

三联律

每两次窦性搏动出现一次期前收缩

心房颤动

特点

心律绝对不规则、第一心音强弱不等，脉搏短绌

脉搏短绌

过早的心室收缩不能够将足够的血液输送到周围血管，导致脉率少于心率

原因

二尖瓣狭窄、高血压、冠心病、甲亢

3、心音

（1）种类

第一心音S1

产生机制

心室收缩期开始，二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶振动产生

听诊特点

与心尖搏动同时出现，在心尖部最响

音调低钝、强度较响，历时较长（0.1s）

第二心音S2

产生机制

心室舒张期开始，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，瓣叶振动产生

听诊特点

在心底部最响

音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（0.08s）

第三心音S3

产生机制

心室舒张早期，心室快速冲充盈的血流冲击心室壁，使心室壁、腱索、乳头肌振动产生

听诊特点

局限于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚

音调轻而低，持续时间短（0.04s）

第四心音S4

产生机制

心室舒张末期，心房收缩使房室瓣及相关结构突然紧张、振动

听诊特点

心尖及其内侧部较明显

低调、沉浊而弱，属病理性

（2）改变

强度改变

第一心音

主要决定因素

心室内压增加的速率

S1增强

左心室前负荷↓

二狭、心动过速、PR间期缩短

二狭严重时，瓣叶钙化，S1反而变弱

左心室收缩力↑

甲亢、高热、贫血

S1减弱

左心室前负荷↑

二闭、主闭、PR间期延长

左心室收缩力↓

心衰、心梗、心肌炎、心肌病

S1强弱不等

房颤、III度房室传导阻滞（大炮音）

大炮音（cannon sound）

完全性房室传导阻滞时，心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后

第二心音

S2增强

主动脉压↑

高血压、动脉粥样硬化

肺动脉压↑

肺心病、二狭伴肺动脉高压、左向右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）

S2减弱

主动脉压↓

主狭、低血压

肺动脉压↓

肺狭

性质改变

钟摆律/胎心率

当心率增快，收缩期时限与舒张期时限几乎相等时，听诊类似于钟摆声，提示病情严重，见于大面积急性心梗、重症心肌炎

心音分裂

S1分裂

机制

三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣关闭

电活动延迟

完全性右束支传导阻滞

机械活动延迟（右室充盈时间延长）

肺动脉高压

S2分裂

生理性分裂

多数正常儿童、青年，深吸气可闻及

通常分裂

肺动脉瓣关闭延迟

完全性右束支传导阻滞

主动脉瓣关闭提前（左室射血途径增加）

二闭、室缺

右室排血延长

二狭伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄

固定分裂

房间隔缺损

反常分裂

主动脉瓣关闭延迟

完全性左束支传导阻滞

主动脉瓣狭窄

重度高血压

心音分裂

当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音

固定分裂

S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定

4、额外心音

额外心音（extro cardiac sound）

在正常S1、S2之外听到的附加心音，与心脏杂音不同

舒张期

奔马律（gallop rhythm）

是一种额外心音发生在舒张期的三音律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似于马奔跑时的蹄声，是心肌严重损害的体征

（1）奔马律

舒张早期奔马律

最为常见，病理性的S3，常伴有心率增快

见于严重的器质性心脏病

心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心肌病

听诊部位

左室奔马律

心尖区稍内侧，呼气时较清楚

右室奔马律

剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时较清楚

舒张晚期奔马律

发生于S4出现的时间，为增强的S4

见于后负荷过重引起的心室肥厚

高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主狭

重叠型奔马律

舒张期四音律

见于心肌病、心力衰竭

（2）开瓣音

见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软，是二尖瓣分离术的重要参考条件

（3）心包叩击音

缩窄性心包炎

（4）肿瘤扑落音

心房粘液瘤

收缩期

收缩早期喷射音/喀喇音

主狭、肺狭

收缩中晚期喀喇音

二尖瓣脱垂（见于急性心肌梗死）

二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂造成二尖瓣关闭不全，血液由左室反流入左房，因而出现收缩中晚期喀喇音伴收缩晚期杂音

医源性

人工瓣膜音

人工起搏音

5、心脏杂音

（1）杂音产生的机制

血流加速；瓣膜口狭窄；瓣膜口关闭不全；异常血流通道；心腔异常结构；大血管瘤样扩张

（2）杂音的性质与听诊要点

1）最响部位和传导方向

二狭隆隆在心尖，二闭吹风向左腋，主狭喷射向颈部，主闭叹气心尖

2）心动周期中的时期

收缩期

舒张期

连续性

双期杂音（不连续）

3）性质

吹风样

二闭（心尖区收缩期吹风样杂音）

隆隆样

二狭（心尖区舒张期隆隆样杂音）

喷射样

主闭（主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音）

叹气样

主狭（主动脉瓣听诊区收缩期喷射样杂音）

其他

机器样、乐音样、鸟鸣样

4）强度与形态

递增型

二狭

递减型

主闭

递增递减型

主狭

连续型

动脉导管未闭

一贯型

二闭

5）体位、呼吸和运动对杂音的影响

体位

左侧卧位

二狭增强

前倾坐位

二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全增强

从卧位/下蹲位迅速站立

二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣狭关闭不全及肺动脉瓣狭窄和关闭不全均减弱

肥厚型梗阻性心肌病增强

呼吸

深吸气（右心排血量增多）

三尖瓣、肺动脉瓣狭窄或关闭不全增强

运动

心率加快，心搏增强，杂音增强

（3）杂音的临床意义

收缩期杂音

二尖瓣区

功能性

高热、甲亢、贫血、运动、妊娠

器质性

二闭（吹风样）

主动脉瓣区

功能性

高血压、主动脉硬化

器质性

主狭（喷射性）

肺动脉瓣区

功能性

青少年生理性杂音

器质性

肺动脉瓣狭窄

三尖瓣区

功能性

三尖瓣相对关闭不全（二尖瓣狭窄导致右室肥大）

器质性

三尖瓣关闭不全

舒张期杂音

二尖瓣区

功能性

Austin Flint杂音

中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现二尖瓣相对狭窄而产生的杂音

器质性

二狭

主动脉瓣区

主闭（叹气样）

肺动脉瓣区

Graham Stell杂音

肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对关闭不全所致的功能性杂音，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压

三尖瓣区

三尖瓣狭窄

连续型杂音

先天性动脉导管未闭

6、心包摩擦音

心前区或胸骨左缘3、4肋间最响亮，坐位前倾、呼气末更明显

见于感染性心包炎

心脏综合病症

一、二尖瓣狭窄

（一）概述

二狭→左房增大→肺动脉高压→ 右室增大→右房增大（梨形心）

（二）症状

典型

呼吸困难

劳力性呼吸困难→休息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸→急性肺水肿

咳嗽

干咳，多于活动或夜间睡眠时发作，劳累时加重

咳痰

痰中带血

急性肺水肿时为粉红色泡沫状痰

声音嘶哑

左房和肺动脉压迫喉返神经，致其麻痹

咯血

黏膜下支气管静脉破裂出血

（三）体征

视诊

二尖瓣面容（两颧绀红色，口唇轻度发绀）

心尖搏动向左移位

儿童可有心前区隆起（右室大）

触诊

心尖区常有舒张期震颤，左侧卧位较明显

心尖搏动向左移位，胸骨左下缘/剑突下可触及右心室收缩期抬举样心尖搏动

叩诊

心浊音界呈梨形

肺动脉段、左心房增大，胸骨左缘2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失

听诊

（1）局限于心尖区的低调、舒张中晚期递增型隆隆样杂音，左侧卧位时更明显

（2）心尖区S1亢进

左心室前负荷减小

（3）P2亢进和分裂

肺动脉高压（右心室后负荷增加、肺动脉瓣关闭延迟）

（4）开瓣音

心尖区内侧一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音，提示瓣膜弹性、活动度尚好

（5）Graham Stell杂音

肺动脉扩张，肺动脉瓣相对关闭不全

（6）右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间可有收缩期吹风样杂音，于吸气时增强

（7）晚期可出现心房颤动

心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌

二、二尖瓣关闭不全

（一）概述

左心房增大→左心室增大→左心衰→肺淤血、肺动脉高压→右心衰→全心衰

（二）症状

早期无自觉症状，一旦出现明显症状，多已有不可逆的新功能损害

心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力

（三）体征

视诊

心尖搏动向左下移位

心力衰竭后心尖搏动有所减弱

触诊

心尖抬举样搏动（左心衰）

重度二闭可触及收缩期震颤

叩诊

心浊音界向左下扩大

晚期向两侧扩大，左右心室均增大——球形心（普大型心）

听诊

（1）心尖区响亮粗糙、音调较高的收缩期吹风样杂音（一贯型），向左腋下传导

（2）S1减弱，P2亢进和分裂

左室容量负荷增加，肺动脉高压

（3）严重反流时心尖区可闻及S3，紧随S3可闻及短促舒张期隆隆样杂音

二尖瓣相对狭窄

三、主动脉狭窄

（一）概述

左室增大→左心衰

（二）症状

轻度无症状

中、重度狭窄

三联症——呼吸困难、心绞痛、晕厥

（三）体征

视诊

心尖搏动向左下移位

触诊

心尖搏动向左下移位，抬举性心尖搏动

胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤

叩诊

心浊音界正常或稍向左下扩大

听诊

（1）胸骨右缘第2肋间可闻及收缩期粗糙、喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导

（2）S2减弱，呼气时可闻及S2反常分裂

左心室射血减少，冲击力减弱；主动脉瓣关闭延迟

（3）心尖区有时可闻及S4

左心房收缩增强

四、主动脉关闭不全

（一）概述

左室增大→左心衰

（二）症状

心搏量增多

心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕

心肌缺血

心绞痛、劳力性呼吸困难

（三）体征

视诊

心尖搏动向左下移位

de Musset征（点头运动）

病人取坐位，由于脉压增大，颈动脉搏动明显，病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征

触诊

心尖搏动向左下移位，呈抬举样心尖搏动

有水冲脉、毛细血管搏动征

叩诊

靴型心

心界向左下扩大，心腰凹陷

听诊

（1）主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音，呈递减型，前倾坐位最明显

（2）S1减弱

（3）Austin Flint杂音

重度主闭，二尖瓣相对狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减的舒张中晚期隆隆样杂音

（4）枪击音、杜氏双重杂音

五、心包积液

（一）概述

（二）症状

胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿

原发病症状

结核（低热、盗汗）、感染（畏寒高热）

严重者

可出现休克

（三）体征

视诊

心尖搏动明显减弱甚至消失

Kussmaul征

缩窄性心包炎时，应吸气时周围静脉回流增多，而缩窄的心包使心室失去扩张能力，导致静脉压升高，病人吸气时颈静脉扩张更明显

触诊

心尖搏动弱而不容易触到

心包摩擦感

奇脉

叩诊

烧瓶心/普大型

心浊音界向两侧扩大，且随体位改变

听诊

少量

心包摩擦音

大量

心率较快，心音遥远

偶尔可闻及心包叩击音

大量心包积液

颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性

奇脉

Ewart征

大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现实变区

表现为左肩胛下区语颤增强、叩诊呈浊音、可闻及支气管呼吸音

六、心力衰竭

（一）概述

心力衰竭

指在静脉回流无器质性障碍的情况下，由于心肌收缩力下降，引起心排血量减少，不能满足机体需要的一种综合征

（二）症状

左心衰（肺淤血）

乏力、进行性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸

咳嗽、泡沫痰、少数出现咯血

右心衰（体循环淤血）

腹胀、少尿、食欲不振、恶心呕吐

（三）体征

左心衰

视诊

呼吸急促、发绀、端坐体位

急性肺水肿时

粉红色泡沫痰、呼吸窘迫、大汗淋漓

触诊

交替脉

叩诊

心界向左下扩大或正常

听诊

心率增快、舒张期奔马律、P2亢进

细小湿罗音

根据程度不同，从肺底往上

可伴哮鸣音（心源性哮喘）

急性肺水肿时

双肺满布湿罗音与哮鸣音

右心衰

视诊

颈静脉怒张、水肿

心尖搏动向左移位，剑突下抬举性搏动

触诊

肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性

下肢及腰骶部等下垂部位凹陷性水肿，严重者全身水肿

奇脉

叩诊

胸腔积液、腹腔积液

听诊

右室扩大，三尖瓣相对关闭不全

三尖瓣区收缩期吹风样杂音

右心室舒张期奔马律

血管检查

一、脉搏

1、脉率

60~100次/分

两侧脉搏不同

缩窄性大动脉炎、无脉症

2、脉律

脉搏短绌

房颤

脱落脉

二度房室传导阻滞

3、紧张度与动脉壁状态

动脉硬化

4、强弱

脉搏增强且振幅大

高热、甲亢、贫血、主闭

脉搏减弱且振幅低

心衰、主狭、休克

5、脉波

正常脉波

水冲脉（water hammer pulse）

脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，见于

甲亢、严重贫血、脚气病

主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘

交替脉（pulsus alternus）

节律规律而强弱交替脉搏，是左心室收缩力强弱交替所致，见于左心衰

奇脉（paradoxical pulse）/吸停脉

吸气时脉搏明显减弱或消失，是左心室搏血量减少所致，见于心脏压塞、心包缩窄、右心衰

无脉（pulseless）

严重休克、大动脉炎

二、血压

1、测量方法

直接测压

间接测压

2、血压标准

正常120/80

高血压140/90

3、血压变动的临床意义

高血压

>140/90

低血压

<90/60

双侧上肢血压差别显著

正常5~10

多发性大动脉炎、先天性动脉畸形

上下肢血压差别显著

正常20~40

主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎

脉压改变

脉压增大（≥60）

甲亢、高热、贫血、主闭

脉压减小（≤30）

主狭、心包积液、严重心衰

三、血管杂音及周围血管征

（一）静脉杂音

静脉营营声

颈静脉根部近锁骨处

生理性杂音（低调柔和连续）

脐周、上腹部

肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周、上腹部闻及连续性静脉营营声

（二）动脉杂音

甲亢

甲状腺侧叶连续性杂音

（三）周围血管征

1、枪击音（pistol shot sound）

在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时，可闻及与心跳一致短促如射枪的声音

2、Duroziez双重杂音

以钟型体件稍加压力于股动脉，使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音

3、毛细血管搏动征（capillary pulsation）

用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时，发白的局部边缘有规律的红、白交替改变

4、水冲脉

腹部检查

第一节腹部的体表标志与分区

一、体表标志

腹部体表

上界

肋弓下缘

下界

腹股沟韧带、耻骨和耻骨联合

脐

平3、4腰椎，易有脐疝

髂前上棘

骨髓穿刺的部位

二、腹部分区

（一）四区分法

1、右上腹部

2、右下腹部

3、左上腹部

4、左下腹部

（二）九区分法

分隔线

水平

两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线

垂直

左、右髂前上棘与腹中线连线的中垂线

左季肋部、上腹部、右季肋部

左腰部、中腹部、右腹部

左髂部、下腹部、右髂部

第二节视诊

一、腹部外形

（一）腹部膨隆

腹部膨隆（abdominal distension）

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状

1、全腹膨隆

（1）腹腔积液

蛙腹（frog belly）

平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致两侧腹壁明显膨出，腹部外形扁而宽

尖腹（apical belly）

腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型

（2）腹内积气

胃肠道

腹腔

气腹（pneumoperitonemu）

（3）腹内巨大肿块

足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

2、局部膨隆

脏器肿大、腹内肿瘤、胃或肠胀气、腹壁上的肿物、疝

腹壁肿块 VS 腹腔病变

嘱病人仰卧位作曲颈抬肩动作

腹壁肌肉紧张，肿块更加明显——腹壁上

肿块变得不明显，被收缩变硬的腹肌掩盖——腹腔

（二）腹部凹陷

1、全腹凹陷

舟状腹（scaphoid abdomen）

病人仰卧时前腹壁明显凹陷，严重时腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹部外形如舟状，见于恶病质

2、局部凹陷

白线疝（腹直肌分裂）、切口疝

卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，局部反而膨出

术后瘢痕收缩

立位或加大腹压时，凹陷可更明显

二、呼吸运动

腹式呼吸

减弱

腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔巨大肿物、妊娠

消失

胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹

增强

癔症性呼吸、胸腔疾病

三、腹壁静脉

腹壁静脉曲张

门静脉高压导致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而又侧支循环形成，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗

水母头（caput medusae）

门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头，常在此处听到静脉血管杂音（营营声）

血流方向

脐以上，自下而上；脐以下，自上而下

检查方法

四、胃肠型和蠕动波

正常人一般看不到，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇、极度消瘦者

胃肠型（gastral/ intestinal pattern）

胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓

蠕动波（peristalsis）

胃肠道梗阻可显现出胃肠型，伴有该部位蠕动加强时，可看到蠕动波

侧面观察更明显，用手轻拍腹壁可诱发

五、腹壁其他情况

1、皮疹

2、色素

格雷特纳征（Grey-Turner sign）

腰部、季肋部和下腹部呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，常见于重症急性胰腺炎、肠绞窄

库伦征（Cullen sign）

脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，见于重症急性胰腺炎、宫外孕破裂

血色病

腹部散在点状深褐色色素沉着

肾上腺皮质功能减退（addison）

皮肤皱褶处色素沉着

多发性神经纤维瘤

腹部和腰部不规则斑片状色素沉着

3、腹纹

白纹

肥胖者、经产妇

紫纹

皮质醇增多症

4、瘢痕

5、疝

腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而成

脐疝

婴幼儿、经产妇、大量腹腔积液

白线疝

腹股沟疝

腹股沟韧带偏内侧

股沟疝

腹股沟韧带中部，多见于女性

腹股沟斜疝

男性可下降至阴囊，卧位可缩小或消失，站立或咳嗽时明显

切口疝

6、脐部

7、腹部体毛

男性阴毛——三角形；女性——倒三角形

8、上腹部搏动

腹主动脉瘤、右心室增大、肝血管瘤

第三节听诊

一、肠鸣音

肠鸣音（bowel sound）

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声

听诊点

右下腹，正常情况下每分钟4~5次

分类

肠鸣音活跃

每分钟10次以上，音调不高亢

急性胃肠炎、胃肠大出血、泻药

肠鸣音亢进

肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音

机械性肠梗阻

肠鸣音减弱

数分钟才听到一次

老年性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力不足

肠鸣音消失

持续听诊2分钟以上，未听到肠鸣音

麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎

二、血管杂音

腹中部收缩期血管杂音

腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄

左、右上腹收缩期血管杂音

肾动脉狭窄、年轻的高血压

下腹两侧杂音

髂动脉狭窄

克吕韦耶-鲍姆加滕综合征（Cruveilheir-Baumgarten syndrome）

脐周或上腹壁，尤其是腹壁静脉曲张严重处，可听到静脉性连续性潺潺杂音，无收缩期与舒张期性质

三、摩擦音

脾梗死至脾周炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜

深呼吸时可闻及

四、搔刮试验

用于肝下缘触诊不清楚时，协助测定肝下缘

第四节叩诊

一、腹部叩诊音

大部分区为鼓音

肝、脾、膀胱、子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音

左下腹逆时针叩诊至右下腹，最后至脐部

二、肝脏及胆囊叩诊

肝上界

肝相对浊音界

被肺遮盖的肝顶部，叩诊由清音转为浊音

肝绝对浊音界

不被肺折干的部分，由浊音变为实音

肝下界

由腹部鼓音区沿锁骨中线或正中线想伤口，鼓音转为浊音

正常肝界

右锁骨中线

上界位于第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间（肝上下径）约为9~11cm

右腋中线

上界位于第7肋间，下界位于第10肋骨水平

病理情况

肝浊音界扩大

肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血、多囊肝

膈下脓肿（肝本身并未增大）

子主题

肝浊音界缩小

急性重型病毒性肝炎、肝硬化、胃肠胀气

肝浊音界消失

急性胃肠穿孔、间位结肠、全内脏转位

向上移位

右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠

向下移位

肺气肿、右侧张力性气胸

肝区叩击痛

病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌

三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊

胃泡鼓音区（Traube space）

位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成

缩小

中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水

脾脏叩诊

左腋中线第9~11肋间，轻叩

长度约为4~7cm，前方不超过腋前线

四、移动性浊音

移动性浊音（shifting dullness）

因体位不同而出现浊音区变动的现象，是检查有无腹腔积液的重要方法

当腹腔积液1000ml以上时，移动性浊音阳性

水坑征（puddle sign ）

少量腹腔积液时，嘱病人取肘膝位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有120ml以上腹腔积液的可能

鉴别

1、肠梗阻

2、巨大的卵巢囊肿

①仰卧时，浊音在腹中部，鼓音在腹部两侧

②浊音不呈移动性

③尺压试验（ruler press test）

病人仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，医生用两手将尺向下压

卵巢囊肿

腹主动脉的搏动经囊肿壁传导硬尺，使尺发生节奏性搏动

腹腔积液

搏动不能被传导，硬尺无此种搏动

五、肋脊角叩击痛

肾小球炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎

六、膀胱叩诊

空虚时呈鼓音，尿液充盈时呈圆形浊音区

第五节触诊

一、腹壁紧张度

（一）腹壁紧张度增加

板状腹（rigidity）

因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强硬如木板

柔韧感（dough kneading sensation）

结核性炎症或其他慢性病变，由于发展缓慢，对腹膜刺激缓和，且由腹膜增厚和肠管、肠系膜黏连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，也可见于腹膜转移癌

区域

上腹、左上腹肌紧张

急性胰腺炎

右上腹肌紧张

急性胆囊炎

右下腹肌紧张

急性阑尾炎胃穿孔

（二）腹壁紧张度减低

经产妇、老年人、脱水、脊髓损伤、重症肌无力

二、压痛及反跳痛

胆囊点

右锁骨中线与肋缘交界处

麦氏点

脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处

罗夫辛征（Rovsing sign）

医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛，提示右下腹部有炎症

腰大肌征（iliopsoas sign ）

当下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，则腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位

区域

左腰部压痛

胰体、胰尾的炎症、肿瘤

右肩胛下区压痛

胆囊病变

上腹部或季肋部压痛

胸部病变（下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死）

下腹部压痛

盆腔疾病（膀胱、子宫）

三、脏器触诊

（一）肝脏触诊

1、触诊方法

（1）单手触诊法

（2）双手触诊法

（3）钩指触诊法

2、触诊内容

（1）大小

一般肋缘下触不到

不超过肋弓下1cm，剑突下3cm

病理情况

肝下移

大小超出正常标准，肝脏质地柔软，表面光滑且无压痛

内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下移

肝肿大

弥漫性

病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德-吉利亚综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病

局限性

肝囊肿、肝脓肿、肝肿瘤

肝脏缩小

急性和亚急性重型肝炎、门静脉性肝硬化晚期

（2）质地

软

正常肝脏

韧

病毒性肝炎、脂肪肝、肝淤血

硬

肝硬化、肝癌

囊性感、波动感

肝囊肿、肝脓肿

（3）边缘和表面状态

肝边缘圆钝

脂肪肝、肝淤血

肝边缘锐利，表面扪及细小结节

肝硬化

肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状

肝癌、多囊肝、棘球蚴病

肝表面呈大块状隆起

巨块型肝癌、肝脓肿

肝呈明显分叶状

肝梅毒

（4）压痛

轻度弥漫性压痛

病毒性肝炎、肝淤血

局限性剧烈压痛

肝脓肿

肝颈静脉回流征（hepatojugular reflux sign ）

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏，可使颈静脉怒张更明显

（5）搏动

单向性搏动

肝脏传导腹主动脉的搏动

手置于肝脏表面有被推向上的感觉

扩张性搏动

肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩通过右心房、下腔静脉传导至肝脏，使其呈扩张性

手置于肝脏前后，有被推向两侧的感觉

（6）肝区摩擦感

肝周围炎

（7）肝震颤

肝震颤（liver thrill）

浮沉触诊法检查肝脏时，手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，可感到一种细微的震动感

见于肝棘球蚴病

（二）脾脏触诊

正常情况下不能触及

单手触诊法

脾脏明显且位置表浅

双手触诊法

脾脏肿大且位置较深

脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人取右侧卧位，左下肢屈曲，此时双手容易触诊到

脾脏肿大的测量

第I线测量

左锁骨中线与肋缘交点—脾下缘

脾脏轻度肿大

第II线和第III线测量

脾脏明显肿大时，应加测第II线和第III线

II线

左锁骨中线与肋缘交点—脾脏最远点

III线

前正中线—脾右缘

分度

轻度

脾缘不超过肋下2cm

中度

脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上

重度

超过脐水平线或前正中线

（三）胆囊触诊

正常胆囊不能触及，肿大时可在右肋缘下腹直肌外缘触到

单手滑行触诊、钩指法触诊

胆囊肿大

急性胆囊炎

肿大胆囊呈囊性感，有明显压痛

壶腹周围癌

胆囊肿大呈囊性感，无压痛

胆囊结石、胆囊癌

胆囊肿大，有实性感

胆结石

胆囊肿大有发热、间歇性黄疸、右上腹疼痛，且向右肩背部放射

墨菲氏征（Murphy sign）

医生用左手平放在病人右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点出，嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，病人因剧烈疼痛而致吸气终止

库瓦西耶征（Courvoisier sign）

由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛

（四）肾脏触诊

肾下垂

在深吸气时能触到1/2以上的肾脏

游走肾

肾下垂明显，能在腹腔各个方向移动

肾脏肿大

肾盂积水、积脓

肾脏质地柔软而富有弹性，有时有波动感

多囊肾

一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感

肾肿瘤

表面不平，质地坚硬

输尿管路径压痛点

①肋脊点

背部12肋与脊柱的交角的顶点

②肋腰点

12肋与腰肌外缘的交角顶点

③季肋点（前肾点）

第10肋前端

④上输尿管点

脐水平线腹直肌外缘

⑤中输尿管点

髂前上棘腹直肌外缘

（五）膀胱触诊

空虚时不易触到

单手滑行触诊法

膀胱积尿、充盈胀大时，才越出耻骨上缘，在下腹中部触到

膀胱胀大

尿潴留（尿路梗阻、脊髓疾病所致）

（六）胰腺触诊

胰腺炎症

上腹中部或左上腹横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部

重症胰腺炎

起病急，同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血二发蓝

慢性胰腺炎

上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物

胰腺癌

坚硬块状，表面不光滑，似有结节

胰头癌

梗阻性进行性加深黄疸，胆囊肿大且无压痛

库瓦西耶征阳性

四、腹部肿块

（一）正常腹部可触到的结构

1、腹直肌肌腹及腱划

2、腰椎椎体及骶骨岬

3、乙状结肠粪块

4、横结肠

5、盲肠

（二）异常肿块

1、部位

上腹中部

胃、胰腺

右肋下

肝、胆

脐周或右下腹不规则、有压痛

结核性腹膜炎所致的肠粘连

两侧腹部

结肠、肾

下腹两侧类圆形、可活动且压痛

腹腔淋巴结肿大

2、大小

3、形态

条索状、管状肿物，短时间内形态多变——蛔虫团、肠套叠

右上腹边缘光滑的卵圆形肿物——胆囊积液

左上腹肿块有明显切迹——脾脏

4、质地

5、压痛

右下腹压痛明显的肿块

阑尾脓肿、肠结核、克罗恩病

6、搏动

7、移动度

肿块随呼吸上下移动

肝、脾、胃、肾、胆囊

五、液波震颤（fluid thrill）

腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤

3000~4000ml

六、振水音（succussion splash）

检查时，病人仰卧，医生将听诊器膜型体件置于右上腹，以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音

清晨空腹或餐后6~8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻和胃扩张

腹部综合病症

一、消化性溃疡

（一）概述

（二）症状

典型——上腹部疼痛

（1）部位

胃溃疡

中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下左偏

十二指肠溃疡

中上腹、脐上方或脐上偏右处

放射痛

穿透性溃疡可放射至背部

（2）性质

急性发作

绞拧样、刀割样痛

穿孔

持续性剧痛

（3）节律性

胃溃疡

餐后痛——多在餐后1h内发生，1~2h后逐渐缓解

进食—疼痛—缓解

十二指肠溃疡

空腹痛——多发生在两餐之间，下一次进餐后缓解

疼痛—进餐—缓解

夜间痛——午夜及清晨1点

（4）周期性

一年四季均可发病，但秋末、春初好发，与寒冷有明显关系

（5）长期性

溃疡愈合后易复发——上腹部疼痛屡愈屡发，持续数年至数十年

（6）影响因素

加剧

过度紧张、劳累、忧虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒、药物影响

缓解

休息、进食、口服抑酸药物

其他症状

餐后腹胀、反酸、嗳气、胃灼热、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘

因时候疼痛以致惧怕进食而体重减轻

（三）体征

上腹部局限性压痛

胃溃疡——压痛点偏左；十二指肠溃疡——压痛点偏右

少数有贫血、营养不良体征

后壁溃疡穿孔——背部皮肤感觉过敏区、明显压痛

出血——全身皮肤粘膜苍白

（四）并发症

1、出血

胃、十二指肠溃疡并发出血——上消化道出血的最常见病因

表现：呕血、黑便

出血前疼痛加重，出血后疼痛缓解

出血前溃疡局部充血，出血后碱性血液中和胃酸

2、穿孔

急性穿孔部位——十二指肠前壁、胃前壁

体征

腹膜炎——板状腹、压痛、反跳痛

恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速甚至休克

肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失

3、幽门梗阻

典型症状——反复发作性呕吐

多发生餐后30~60min，每1~2天发作一次，呕吐量1L以上

体征——胃肠型、蠕动波、振水音

4、癌变

胃溃疡可引起癌变，但十二指肠不会

癌变可能

中年以上，长期胃溃疡病史，顽固不愈，进来腹痛的节律性消失，食欲减退，营养状态明显下降，粪便隐血试验持续阳性，溃疡发生于胃窦部或胃大弯部，经严格内科药物治疗4~6周症状无明显改善

二、急性腹膜炎

（一）分类

1、按炎症范围

弥漫性

局限性

2、按发病来源

继发性

绝大多数，常继发于腹腔内脏器穿孔、炎症、损伤破裂

原发性

肾病综合征、肝硬化

3、炎症开始时的性质

无菌性

消化性溃疡急性穿孔初期

腹腔内出血、消化液漏入腹腔

感染性

病原体直接侵袭腹膜

（二）症状

（1）腹痛

突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛，一般以原发病灶最显著

腹痛迅速扩展至全腹，于深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧

（2）恶心呕吐

开始：腹膜受炎症刺激——反射性恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有时带胆汁

以后：麻痹性肠梗阻——持续性呕吐，呕吐物可有肠内容物，伴有恶臭

（3）全身症状

发热、毒血症、血压下降、休克

（三）体征

视诊

急性危重病容

全身冷汗，表情痛苦

后期精神萎靡、面色灰白、皮肤和口舌干燥、眼球及两颊凹陷、脉搏细速、血压下降

两下肢屈曲仰卧位

腹式呼吸明显即若或消失

腹部膨隆

（腹腔炎性渗出液增多、肠管麻痹扩张）

触诊

腹膜炎三联症——腹肌紧张、压痛、反跳痛

叩诊

肝浊音界缩小或消失

移动性浊音

腹腔渗液较多

听诊

肠鸣音减弱或消失

三、肝硬化

（一）概述

肝硬化（liver cirrhosis）

是一种肝细胞弥漫性损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病

（二）症状

代偿期

缺乏特异性

消化系统症状

食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则

全身症状

乏力、头晕、消瘦

失代偿期

水肿、腹腔积液、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿、呼吸困难、心悸

（三）体征

视诊

肝病面容

面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染

肝掌、蜘蛛痣

皮肤可见瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现

腹部膨隆、蛙腹

脐疝

腹壁静脉曲张，呈水母头状

触诊

男性常有乳房发育伴压痛

肝脏由肿大而变小、质地变硬，表面不光滑

脾脏轻至中度肿大

下肢常有水肿

叩诊

移动性浊音阳性

液波震颤

听诊

曲张静脉连续性营营声

门脉高压

1、腹腔积液

蛙腹

脐疝

移动性浊音阳性、液波震颤

呼吸困难、心悸

肾淤血、下肢水肿

2、侧支循环建立与开放

（1）食管和胃底静脉曲张

曲张静脉破裂出血——呕血、黑便、休克、肝性脑病

（2）腹壁静脉曲张

静脉连续性营营声

水母头

（3）痔静脉曲张

明显扩张形成痔核，破裂时引起便血

3、脾肿大

脾功能亢进、全血细胞减少

上消化道出血时，脾脏可暂时缩小

脾周围炎时——左上腹隐痛、脾区摩擦感、摩擦音

四、急性阑尾炎

（一）症状

（1）腹痛

早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛

后期为定位清楚的右下腹疼痛

转移性右下腹疼痛

（2）其他

恶心、呕吐、便秘、腹泻、发热

（二）体征

早期上腹或脐周模糊不清的轻压痛

数小时后

麦氏点显著的压痛、反跳痛

罗夫辛征阳性

腰大肌征阳性

全身

低热，无寒战，体温常低于38℃，可随病情发展而升高，坏死穿孔时可有高热

五、肠梗阻

（一）分类

1、机械性肠梗阻

2、动力性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

痉挛性肠梗阻

3、血运性肠梗阻

（二）症状

典型（痛、呕、胀、闭）

腹痛

阵发性剧烈绞痛

高位肠梗阻——上腹部

低位肠梗阻——脐周

结肠梗阻——下腹部

呕吐

早期——反射性呕吐，吐出胃肠内容物

高位

呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大

低位

呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，后吐出粪臭味小肠内容物

如有血运障碍，可吐出咖啡色血性液体

麻痹

溢出性严重呕吐

结肠

一般无呕吐，或晚期才出现

腹胀

小肠——上腹和中腹腹胀明显

结肠——上腹和两侧

排便排气停止

完全性小肠梗阻早期，可排出结肠内积存的少量气体

（三）体征

视诊

痛苦重病面容

眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、休克

腹部膨胀

小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型、蠕动波

结肠——腹部周边明显膨胀

听诊

肠鸣音

机械性肠梗阻——肠鸣音明显亢进，呈金属音调

麻痹性肠梗阻——减弱或消失

叩诊

有渗液时，移动性浊音阳性

触诊

腹肌紧张且伴压痛

绞窄性肠梗阻可出现反跳痛

六、腹部肿块

（一）病因

1、炎症性

2、肿瘤性

3、梗阻性

4、先天性

5、寄生虫性

6、其他

（二）症状

（三）体征

1、全身检查

一般状况、营养情况、有无贫血、黄疸

2、腹部肿块的位置

腹壁 VS 腹腔

曲颈抬肩动作

腹膜后 VS 腹腔

肘膝位

肿块更清楚，且活动度有下垂感——腹腔

不如仰卧位清楚，位置深而固定，无下垂感觉——腹膜后

3、肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目

脊柱四肢检查

第一节脊柱检查

一、脊柱弯曲度

（一）生理性弯曲

（二）病理性变形

1、颈椎变形

2、脊柱后凸

3、脊柱前凸

4、脊柱侧凸

（1）姿势性侧凸

（2）器质性侧凸

二、活动度

1、正常活动度

2、活动受限

三、脊柱压痛与叩击痛

1、压痛

2、叩击痛

（1）直接叩击法

（2）间接叩击法

四、脊柱检查的几种特殊试验

（一）颈椎

1、Jackson压头试验

2、前屈旋颈试验（Fanz征）

3、颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger征）

4、旋颈试验

（二）腰骶椎

1、摇摆试验

2、拾物试验

3、直腿抬高试验（Lasegue 征）

4、屈颈试验

5、骨神经牵拉试验

第二节四肢与关节检查

一、上肢

（一）长度

（二）肩关节

1、外形

2、运动

3、压痛点

（三）肘关节

1、形态

2、运动

3、触诊

（四）腕关节及手

1、外形

2、局部肿胀与隆起

3、畸形

4、运动

二、下肢

（一）髋关节

1、步态

（1）跛行

（2）鸭步

（3）呆步

2、畸形

（1）内收畸形

（2）外展畸形

（3）旋转畸形

3、肿胀及皮肤皱褶

4、肿块、窦道及瘢痕

5、压痛

6、活动度

7、其他

（二）膝关节

1、膝外翻

2、膝內翻

3、膝反张

4、肿胀

5、肌萎缩

6、压痛

7、肿块

8、摩擦感

9、活动度

10、几种特殊试验

（1）浮髌试验

（2）侧方加压试验

三、踝关节与足

1、肿胀

2、局限性隆起

3、畸形

（1）扁平足

（2）弓形足

（3）马蹄足

（4）跟足畸形

（5）足内翻

（6）足外翻

4、压痛点

5、其他足踝部触诊

6、活动度

神经系统检查

第一节脑神经检查

（一）嗅神经

（二）视神经

（三）动眼神经、滑车神经、展神经

（四）三叉神经

1、面部感觉

2、角膜反射

3、运动功能

（五）面神经

1、运动功能

2、味觉检查

（六）位听神经

1、听力检查

2、前庭功能检查

（七）舌咽神经、迷走神经

1、运动

2、咽反射

3、感觉

（八）副神经

（九）舌下神经

第二节运动功能检查

（一）肌容积

（二）肌力

（三）肌张力

1、肌张力增高

2、肌张力降低

（四）不自主运动

1、震颤

2、舞蹈样运动

3、手足徐动

（五）共济运动

1、指鼻试验

2、跟-膝-胫试验

3、其他

（1）快速轮替动作

（2）闭目难立征

（六）姿势与步态

第三节感觉功能检查

一、浅感觉检查

1、痛觉

2、触觉

3、温度觉

二、深感觉检查

1、运动觉

2、位置觉

3、震动觉

三、复合感觉检查

1、皮肤定位觉

2、两点辨别觉

3、实体觉

4、体表图形觉

第四节神经反射检查

一、浅反射

1、角膜反射

2、腹壁反射

3、提睾反射

4、跖反射

5、肛门反射

二、深反射

1、肱二头肌反射

2、肱三头肌反射

3、桡骨膜反射

4、膝反射

5、跟腱反射

6、阵挛

（1）髌阵挛

（2）踝阵挛

三、病理反射

1、Babinski征

2、Oppenheim征

3、Gordon征

4、Hoffmann征

四、脑膜刺激征

1、颈强直

2、Kernig征

3、Brudzinski征

第五节自主神经功能检查

一、眼心反射

二、卧立位试验

三、皮肤划痕试验

四、竖毛反射

（五）发汗试验

（六）Valsalva动作