《内科学》读书笔记
2021-06-24 10:55:22 0 举报AI智能生成
糖皮质激素类用药的重点知识
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大纲/内容
【禁忌症】
糖皮质激素对人体有利和弊两方面作用
当适应症和禁忌症并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定后使用。
一般来说，病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，应尽早停药或减量。
对慢性疾病，尤其需要大剂量糖皮质激素时，必须严格掌握适应症。
严重的精神病、癫痫
活动性消化性溃疡病
新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症
严重高血压
糖尿病
孕妇
抗菌药物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹、以及霉菌感染
【体内过程】
吸收：口服、注射均可吸收
分布：皮质醇在血浆中约有90％以上与血浆蛋白结合
生物转化及排泄：皮质醇吸收后，主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出
可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；
与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大糖皮质激素的用量。
甲亢、妊娠患者——半衰期缩短
肝肾功能不全者——半衰期延长
【不良反应】
不仅与病人生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。一次大剂量或仅用药数天，一般不发生不良反应，每天虽仅给予氢化可的松20～30mg（或其它制剂的等效量），若用药一周以上则可发生不良反应。
1、长期大剂量应用所引起的不良反应
（1）医源性肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合症）
这是过量糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。
表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。停药后症状可自行消失，必要时对症处理。
负氮平衡；骨质疏松；食欲增加；消化性溃疡；低血钾；高血糖倾向；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）
（2）诱发或加重感染
由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。由于糖皮质激素能掩盖这些疾病的症状，因而必须提高警惕，及早诊断采取防治措施，必要时与抗结核药或其它足量有效抗生素合用。
（3）消化系统并发症
糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
（4）心血管系统并发症
长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。
（5）骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓
与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。
骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；
严重者可发生自发性骨折。
由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。
（6）糖尿病
（7）其他:
①诱发精神失常——与脑神经元递质释放异常有关。
②诱发癫痫——有惊厥阈降低有关。
癫痫或精神病史者禁用或慎用。
③青光眼——与前房角小梁网结构胶原素肿胀有关。
2、停药反应
（1）医源性肾上腺皮质功能不全
①由于长期大量应用糖皮质激素，反馈性地抑制垂体一肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致
②症状：恶心，呕吐，低血压，低血糖等
长期大剂量应用糖皮质激素→反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴→使ACTH分泌减少→使内源性肾上腺皮质激素分泌机能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。
肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至1～2年才能恢复，应注意下列问题:
①不可骤然停药，应缓慢减量；
②尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；
③在停药数月或更长时间内如遇应激情况，如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，应及时给予足量的糖皮质激素。
（2）反跳现象
对激素依赖，病情未完全控制→停药/减量过快→原病复发或恶化
反跳现象:长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。
停药症状：长期用药因减量太快或突然停药时，有些病人出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等。
【临床应用】
1、肾上腺皮质功能不全（替代疗法）
适用于腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象和肾上腺次全切除术后。
2、严重感染
中毒性感染或同时伴休克者（如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症）
糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。
糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。故在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗生素合用，以免感染扩散而导致严重后果。
3、休克
适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。
感染中毒性休克——须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用
过敏性休克——可与首选药上腺素合用
心源性休克——须结合病因治疗。
低血容量性休克——应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素。
4、防治某些炎症的后遗症
对结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、睾丸炎及烧伤等，早期使用可减轻炎症渗出，减轻粘连及疤痕形成而引起的功能障碍。
对于眼科炎症，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等，有迅速消炎止痛、防治角膜混浊和疤痕粘连的作用。
5、自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植
（1）自身免疫性疾病
可适当选用糖皮质激素，但只有缓解症状的作用，停药后易复发。
①治疗剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫
②用于自身免疫性疾病
A.自身免疫性疾病：多发性皮肌炎首选药
B.异体器官移植手术后所产生的排斥反应也可应用
（2）过敏性疾病
花粉病，荨麻疹，哮喘等
如严重的荨麻疹、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克等可用糖皮质激素作辅助治疗，旨在抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症反应。
但一般不作首选药。
（3）器官移植
异体器官移植手术后可移植免疫性排斥反应。
6、血液病及肿瘤
用于治疗急性淋巴性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、和过敏性紫癜等。能改善症状，停药后易复发。
7、皮肤病
局部应用可治疗接触性皮炎、湿疹、银屑病、肛门瘙痒等。
【用法与疗程】
1.大剂量突击疗法
用于严重中毒性休克及各种休克
2.一般剂量长期疗法
结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘等
3.小剂量替代疗法
垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全
4.隔日疗法
根据昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。
5.局部应用：用于皮肤病眼病，可用氢化可的松等
【药理作用】
1、对物质代谢的影响
（1）糖代谢
糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为：
促进糖原异生；
减慢葡萄糖分解为CO₂的氧化过程；
抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性，减少机体组织对葡萄糖的利用
（2）蛋白质代谢
促进蛋白质分解；
抑制蛋白质的合成；
引起负氮平衡。
（3）脂肪代谢
促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量；
脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。
（4）水和电解质代谢
保钠排钾（远曲小管和集合管）
利尿（增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素）
低血钙（长期应用可致骨质脱钙）
2、抗炎
①非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应均有效
②降低机体防御，可致感染扩散、阻碍创口愈合
炎症早期:可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。
炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
3、免疫抑制与抗过敏
能抑制病理性的免疫反应，对免疫过程的许多环节均有抑制作用，特别是抑制免疫反应的早期阶段。但由此也能降低机体的防御功能。
免疫抑制作用机理
抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理
使敏感动物淋巴细胞迅速减少
阻止B淋巴细胞和T淋巴细胞参与免疫反应。小剂量抑制细胞免疫:大剂量能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；
消除免疫反应所致的炎症反应
4、抗内毒素
虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，保护动物耐受数倍至数十倍致死量的脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素，能迅速退热并缓解毒血症状。对细菌外毒素无作用。
抗毒作用机理
糖皮质激素能稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放；
抑制下丘脑体温调节中枢对内热原的反应。
5、抗休克
大剂量糖皮质激素对各种休克（包括感染中毒性休克，低血容量性休克，过敏性休克及心源性休克）都有一定疗效。
抗休克原理
抑制炎性因子的产生，减轻炎症反应；
稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MF的形成，从而防止MF所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩
扩张痉挛血管，兴奋心脏，改善循环；
提高机体对细菌内毒素的耐受力。
6、影响血液与造血系统
糖皮质激素能使中性粒细胞增多，
但却抑制其游走、吞噬及消化功能因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。
糖皮质激素还能使红细胞、血红蛋白含量和血小板增加，纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。
使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。
7、其他作用
（1）退热——对严重的中毒性感染常具有迅速而良好的退热作用。
（2）兴奋中枢——提高中枢神经系统的中枢性精神病和癫痫患者慎用。
（3）促进消化——使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。
（4）影响骨骼——长期使用引起骨质疏松。
（5）允许作用——对某些组织无直接作用，但可以增加激素发挥作用，称为允许作用。
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