《病理学》读书笔记
2021-08-13 23:06:42 2 举报AI智能生成
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大纲/内容
第九 局部血液循环障碍
小结
掌握淤血、心衰细胞、槟榔肝的概念及淤血的后果
熟悉肺、肝淤血的病变特点。
掌握血栓形成的概念及其形成条件;
熟悉血栓的类型及结局;
了解血栓形成过程及其对机体的影响。
掌握栓塞和栓子的概念、栓子运行途径;
熟悉常见栓塞的种类;
了 解栓塞对机体的影响。
掌握梗死的概念、病理变化;
熟悉梗死的原因、条件及类型;
了 解梗死对机体的影响与结局。
局部血液循环障碍的常见表现
血管内循环血量的异常：①过多--充血：动脉性充血，静脉性充血 ②过少一缺血
血管内容物及血液性状的异常：血栓形成、栓塞、梗死
血管壁完整性与通透性的改变：水肿、积液、出血：破裂性出血、漏出性出血
局部充血
器官或组织内血液含量增多的现象，称为充血。
充血：
①动脉性充血(arter ial hyperemia)主动性充血“充血”
②静脉性充血（venous hyperemia)被动性充血‘淤血”(congestion)
一、动脉性充血（主动性充血、充血）局部器官或组织由于细动脉血输入过多而发生的充血。
（一）原因及类型
原因：
类型：生理性、病理性：炎症性充血、减压后充血
（二）病变及后果
肉眼：充血组织器官体积轻度增大，色鲜红或淡红，局部温度升高
镜下：局部细动脉及毛细血管扩张充血
结局：短暂血管反应，消除原因后可恢复正常。
二、静脉性充血（被动性充血、淤血）
定义：指局部组织或器官由于静脉回流受阻，使血液淤积于毛细血管和小静脉内，简称淤血(congestion)。
（一）原因
1、静脉受压
2、静脉腔阻塞
3、心力衰竭
（二）病变
肉眼：器官体积增大，重量增加，包膜紧张，颜色暗红或紫红色，局部温度下降，切面湿润多血。发绀
镜下：局部组织小静脉和毛细血管扩张，红细胞聚集。可伴有组织水肿和出血。
（三）后果
1）淤血性水肿（congestive edema）：淤血——缺氧——血管通透性增加——漏出液聚集在组织内。积水：漏出液聚于浆膜腔内，如腹水
2)淤血性出血(congestive emorrhage)属于漏出性出血。
3）实质细胞萎缩、变性、坏死。长期淤血——缺氧——组织内代谢产物堆积
4）淤血性硬化(congestivesclerosis）实质属于无细胞性硬化（网状纤维胶原化）
（四）重要器官的淤血
1、肺淤血
原因：多为左心衰竭（如风湿性心脏病二尖瓣狭窄→左心衰竭→肺静脉回流障碍）
病变：大体病理改变：肺体积肿胀饱满，重量增加，暗红色，质地变实。挤压切面流出淡红色泡沫状液体。
镜下病理变化：①早期，肺泡壁增厚，肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的毛细血管和小静脉扩张充血。②晚期，肺泡腔内可见出血，不等量RBC，并有巨噬细胞吞噬红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即心衰细胞（heart failure cells)③间质纤维组织增生
临床与后果：①患者有明显气促、缺氧，呼吸困难，紫绀，大量浆液性粉红色泡沫痰，听诊有水泡音。②长期慢性肺淤血→纤维化，变硬，含铁血黄素沉积→肺褐色硬变。
2、肝淤血
原因：右心衰竭
病变：大体可见肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。慢性肝淤血时，肝小叶中央区淤血，肝细胞萎缩，小叶周边区肝细胞脂肪变性，致使切面呈红黄相间的槟榔状条纹，称为槟榔肝(nutmeg liver)。
镜下：肝小叶中央区（中央静脉及其四周肝血窦）淤血；肝细胞萎缩消失或坏死；小叶周边肝细胞脂肪变性。
临床与后果：长期慢性肝淤血一肝肿大、压痛、肝功能↓→淤血性肝硬化
血栓形成
一、定义：活体心血管腔内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出形成固体质块的过程叫血栓形成(thrombosis)。
要点：①活体内②心血管腔内③血液成分凝固◆形成的固体质块叫血栓（thrombus)。
二、血栓形成的条件和机制：心血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加
（一）心血管内皮细胞损伤——血栓形成的最重要和最常见的原因
破坏动态平衡，促进凝血的优势条件
血小板活化反应
1、粘附反应-胶原暴露，血小板粘附，活化
2、释放反应-脱颗粒，PL4、PDGF、ADP、CA2+
3、粘集反应-ADP、TAX2、凝血酶
形成不可逆性的血小板粘集团块是血栓形成的起始点。
因此，心血管内皮细胞损伤引起血栓形成临床上常见于：
风湿性和细菌性心内膜炎的瓣膜上
动脉粥样硬化的斑块及溃疡处
心肌梗死的心内膜
创伤性或炎症性的血管损伤部位等。
（二）血流状态的改变
血流缓慢，停滞：①轴流增宽血小板进入边流→易与内皮黏附； ②局部被激活的凝血因子难于被稀释→局部凝血因子浓度上升→血液凝固→血栓形成
血流不畅涡流形成：①冲击管壁使内皮受损→内皮下胶原暴露；②涡流的离心力使血小板靠边和聚集→易于形成血栓
静脉管壁受压、动脉瘤的形成→血管变形或扭曲→血流易形成涡流→血管内膜受损→血小板易粘附于血管壁→血栓形成
（三）血液凝固性增高（图）
血栓形成的条件注意
各条件经常同时存在
都从血小板粘附于内膜下暴露的胶原开始
关键是内膜损伤和血小板粘集
形成过程、血栓形态、组成、大小取决于部位和该处的血流速度
三、血栓形成的过程和血栓类型
1、血管内膜粗糙，血小板沉积形成小丘，随之出现涡流
2、血小板继续沉积形成小梁，小梁周围有白细胞附着（白色血栓）
3、小梁间形成纤维蛋白网，网眼中充满红细胞（混合血栓）
4、血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固（红色血栓）
类型①白色血栓
血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、动脉
主要由血小板组成
肉眼：血栓呈灰白色，波浪状，质实，与瓣膜或血管壁紧连。
镜下：粘集的血小板形成珊瑚状小梁，其边缘粘附着一些嗜中性粒细胞（通过血小板表面的粘连分子)，小梁间形成少量纤维蛋白网，网眼中含一些红细胞。
构成血栓的头部
类型②混合血栓（层状血栓、珊瑚状血栓）
多发生于血流缓慢的部位，如静脉、动脉瘤
肉眼为粗糙干燥的圆柱状，与血管壁相连，有时可见红褐色与灰白色相间的条纹。
镜下由淡红色无结构的不规则珊瑚状（分支状）血小板小梁和小梁间充满红细胞的纤维素网构成，小梁边缘有较多中性粒细胞粘附。构成血栓的体部
类型③红色血栓
多见于静脉
肉眼新鲜呈暗红色、湿润、有弹性，无粘连；陈旧因水分吸收变干燥质脆易碎，易脱落形成栓塞。
镜下主要由纤维素网和血细胞构成。
构成静脉血栓的尾部
血栓的形态
静脉内延续性血栓：头——白色血栓、体——混合血栓、尾——红色血栓
球形血栓(二尖瓣狭窄、心房纤颤时扩张的左心房内）
类型④透明血栓
发生于全身微循环小血管内
只在镜下可见毛细血管内可见淡粉染均质状物质。
主要由纤维素构成
多见于DIC
血栓和死后血凝块的区别
四、血栓的结局
溶解和吸收 纤溶酶系+中性粒细胞溶蛋白酶
机化 再通（recanalization）
钙化 静脉石
五、血栓对机体的影响
栓塞
一、概念：血循环 不溶的异常物质（栓子embolus）随血流阻塞较小血管过程和现象（栓塞embolism）
二、栓子的运行途径——一般与血流的方向一致
1、左心、体循环A→器官A
2、右心、体循环V→肺A
3、肠系膜/脾V→门V
4、交叉性（有房室间隔缺损者）
5，逆行性（少见）
三、栓塞的类型和对机体的影响
（一）栓塞类型
血栓栓塞
肺动脉栓塞
来源：下肢深部V（股V、髂V）
后果：栓子的大小、数量、肺状态——栓子小一—无影响肺出血性梗死栓子大/数量多→急性呼吸-循环衰竭→猝死
大循环动脉栓塞——体循环动脉栓塞
来源：①左心：二尖瓣狭窄的左心房心肌梗死的左心室附壁性血栓②动脉：动脉粥样硬化，动脉瘤
好发：下肢、脑、肾及脾较常见
脂肪栓塞
来源：骨折，骨科手术，脂肪组织挫伤
部位：①肺：栓子随V→肺A栓塞于肺→左心→大循环→全身脏器。②脑：出血、梗死、水肿
结局：①小量脂滴入血，被吞噬细胞吞噬、吸收，无不良后果。②大量脂滴进入肺循环，可因窒息和急性右心衰而死亡。
气体栓塞
来源：（1）颈、胸部外伤、手术（2）减压病（潜水病）潜水→氮气游离→气泡→局部缺血梗死
后果：当进入血循环气体量达到100ml时泡沫血一一心脏不能有效排血→心衰→死亡或阻塞肺A出口→猝死——少量气体进入组织内可引起局部症状，如肌肉、关节疼，大量引起左心衰。
羊水栓塞
来源：分娩时羊膜破裂子宫壁V窦→右心→肺循环→大循环
后果：肺出血，右心衰呼吸困难，休克，死亡
其他
肿瘤细胞栓塞；细菌栓塞；寄生虫栓塞
梗死
一、梗死的概念
血管阻塞→局部组织缺血→坏死（梗死infarct）
二、梗死的原因和条件
三、梗死的形态特征
四、梗死类型及病理变化——根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死和出血性梗死。
（一）贫血性梗死（anemic infarction)白色梗死(white infarction)
1、好发部位：组织结构比较致密，侧支循环少器官，如肾、脾、心肌。
2、病理特点：肉眼：病灶呈灰白色，干燥，边界清楚，周围有暗红色充血出血带。形状与该器官动脉血管分布的形状一致。如：心—地图状；肾、脾—锥形；脑—不规则形
镜下：常呈凝固性坏死，早期，梗死区的细胞可见核固缩、碎裂、溶解，胞浆均匀一致红染，组织轮廓尚存，周围有炎细胞浸润带和充血出血带；晚期，梗死灶组织轮廓消失，呈均匀、红染、颗粒状，周围有肉芽组织长入，最后形成瘢痕。脑梗死一般为贫血性梗死。
（二）出血性梗死（hemorrhagicinfarction)红色梗死（red infarction)
1、发生条件：a.组织疏松b.双重血供c.严重淤血d.动脉阻塞
2、病理特点：肉眼：呈暗红色，边界不清，湿润。镜下：组织坏死伴有弥漫性的出血。
3、部位
肺、肠肺：二尖瓣狭窄引起肺淤血///肺动脉分支栓塞（单靠支气管动脉无法克服淤血阻力）出血性梗死：三角形梗死灶
肠：见于肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝红色节段性梗死灶
肺出血性梗死
部位：肺下叶，好发于肋膈缘，多发
肉眼：锥形，暗红色，质实，略向表面隆起日久机化呈灰白色，瘢痕收缩使病灶下陷
镜下：凝固性坏死。可见肺泡轮廓，肺泡腔、小支气管腔及间质充满RBC，48h后崩解。边缘肺组织充血、水肿、出血
临床：胸痛，咳嗽、咳血、发热、WBC
肠出血性梗死
肉眼：肠梗死呈节段性，暗红色，肠壁呈明显增厚，随之肠壁质脆易破裂，肠浆膜面可见纤维素性渗出物（脓性）被覆。
镜下：肠壁各层组织坏死，弥漫性出血。
临床：剧烈腹痛，呕吐，麻痹性肠梗阻，肠穿孔，腹膜炎
五、梗死的病变及类型
六、梗死的结局和对机体的影响
结局：被肉芽组织机化
对机体的影响：取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位——心—心功、猝死 脑一功能障碍、猝死 肾一腰痛、血尿 肺—胸痛、咯血 肠—腹痛、便血 四肢等—坏疽
第十 炎症
小结
1.掌握炎症、变质、渗出、蜂窝织炎、脓肿、窦道、瘘管、肉芽肿的概念、炎症的基本病理变化、常见炎症类型及其病变特点。
2.熟悉炎症的防御作用，渗出液与漏出液的区别，炎症的局部表现和全身反应。
3.了解炎症的原因和结局。
概述
一、概念
炎症（inflammation)：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。
中心环节：局部血管反应
二、炎症的局部反应和全身反应
1、局部反应 红、肿、热、痛及功能障碍
2、全身反应 发热、嗜睡、厌食、末梢血白细胞增多。
三、炎症反应的作用
防御作用：清除消灭致病因子，稀释毒素，吞噬搬运坏死组织，再生修复，限制病源蔓延。
有害作用：严重过敏，窒息，缩窄性心包炎
四、炎症的原因
1、物理因子
2、化学因子——外源性、内源性：坏死组织分解产物，代谢产物
3、生物性因子：感染
4、免疫反应
炎症的基本病理变化
变质（alteration）
定义：（alteration）炎症局部组织发生的变性和坏死。
实质细胞：细胞水肿、脂肪变性、凝固性坏死、液化性坏死等。
间质细胞：粘液变性、纤维素样坏死等。
病因：致炎因子的直接损伤局部血液循环障碍免疫机制介导
渗出（exudation）
定义：（exudation）炎症局部组织血管内的液体、蛋白及细胞成分通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表或粘膜表面的过程。
（一）血流动力学改变-炎性充血
1、细动脉短暂收缩：持续几秒种
2、血管扩张、血流加速：神经因素：轴突反射；体液因素：组胺、缓激肽、前列腺素等化学介质
3、血流速度减慢，停滞：由血管壁通透性增高造成
4、白细胞靠边、附壁
（二)、血管通透性升高
1、血管通透性升高的发生机制
1）内皮细胞收缩
2）内皮细胞穿胞作用增强
3）内皮细胞损伤
4）微循环内液体静压升高淤血、血流缓慢毛细血管内流体静压升高
5)新生毛细血管壁的高通透性
2、血液成分的渗出
渗出液：所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液（exudate)。
漏出液：由血液循环障碍引起——水肿（edema)：液体聚集在组织间质——积液（hydrops)：液体聚集在浆膜腔
渗出液与漏出液的区别
渗出液的作用：是重要的防御措施
有利：1、稀释毒素，运走毒性代谢产物。2、带来抗体和补体及药物杀灭病原微生物3、纤维蛋白网限止病源蔓延，为修复形成支架。
不利：1、积液压迫，影响器官的功能。2、渗出物中纤维素过多：机化、粘连（如肺泡、浆膜腔）。
（三）白细胞的渗出和吞噬作用——白细胞渗出是炎症反应最重要的特征
1、白细胞的渗出过程：1）白细胞边集2）白细胞粘附由内皮细胞和白细胞表面的粘附分子介导3）游出和趋化作用
游出(transmigration)白细胞以阿米巴运动方式游出血管外
炎症早期：中性粒细胞晚期：单核细胞病毒感染：淋巴细胞过敏反应：嗜酸性粒细胞慢性炎症：单核细胞、浆细胞、淋巴细胞
趋化作用(chemotaxis)白细胞向着化学刺激物所在部位作定向移动这些化学刺激物称为趋化因子
白细胞从血管中渗出后即称为炎细胞。
各种白细胞从血管渗出到达组织间隙的过程即为炎细胞的浸润(infiltration)
白细胞如何发现趋化因子?趋化因子受体作用是有特异性的
2、白细胞在局部的作用
（1）、吞噬作用（phagocytosis)：白细胞游出到炎症病灶，吞噬病原体及组织碎片的过程。
1）吞噬细胞的种类①、中性粒细胞（小吞噬细胞）主要吞噬：a.细菌，尤其是化脓菌b.坏死组织碎片c.抗原抗体复合物。②、巨噬细胞来自血液中的单核细胞主要吞噬：a.非化脓菌（伤寒、结核杆菌）b.较大组织碎片、异物、原虫（如阿米巴）
2)吞噬过程三个阶段a、识别和粘着(recognition and attachment)：调理素（opsonin)，IgG和C3b、吞入(engulfment)：伪足→吞噬体→吞噬溶酶体c、杀伤和降解 （killing and degradation）
3）吞噬意义：消灭病原菌，清除异物
（2）、免疫反应
1）免疫反应细胞种类：a、淋巴细胞，又分T、B淋巴细胞b、浆细胞c、巨噬细胞
2）反应过程细胞免疫（淋巴细胞——细胞因子)体液免疫（浆细胞——抗体-抗原)
（3）、组织损伤作用——为不利的一面，应加以控制。
（四）炎症介质在炎症过程中的作用
1、概念：参与炎症反应的某些具有生物活性的化学物质称为炎症介质（inflammatorymediator)分内源性和外源性两类；可来自细胞和血浆
2、炎症介质的作用特点：（1）通过与靶细胞的特异性受体结合发挥生物学效应（2)半衰期很短
3、细胞释放的炎症介质
4、体液中产生炎症介质
5、炎症介质的作用（总作用）
（1）使血管扩张，血管的通透性增高，如组胺、5-HT，缓激肽、C3、C5、PG。
（2）趋化作用细胞因子（IL-8，TNF）、阳离子蛋白、C5a、PAF。
（3）其他：如痛疼（PG）；发热（IL-1，TNF，PG）；组织损伤（氧自由基，溶酶体酶，NO）
增生（proliferation）
1、定义：在致炎因子和组织崩解产物的作用下，炎区内细胞增殖，细胞数目增多，称为增生。
2、增生成分：实质细胞（肝细胞、上皮细胞）间质细胞（巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞）
3、意义
有利：限制炎症蔓延，有利组织修复
不利：过度增生引起器官功能障碍。
炎症的组织学类型
一、炎症的分类原则
①性质：变性、渗出、增生
②病因：细菌、病毒、寄生虫、衣原体
③病程的长短：急性（超急性、亚急性）、慢性
二、变质性炎
以组织细胞的变性或坏死为主要改变的炎症。常见于肝、肾、心、脑等实质性脏器。如：1、病毒性肝炎：以肝细胞变性或坏死为主。2、阿米巴性结肠炎：肠粘膜的变性或坏死。
三、渗出性炎
根据渗出物成分不同分为：浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎
(一)浆液性炎症(serous inflammation)
1、特点：以血清渗出为主
2、部位：疏松结缔组织、粘膜、浆膜发生于粘膜的浆液性炎又称浆液性卡他（catarrh)性炎（向下滴流之意）。
3、病理变化：水肿水疱积液
4、结局：一般较轻，易于消退。
(二)纤维素性炎（fibrinous inflammation）
1、特点：纤维蛋白原渗出——纤维素
2、部位：粘膜、浆膜、肺
3、病理变化：镜下：渗出的纤维素呈网状、红染，其间混杂中性粒细胞及坏死细胞的碎屑。
（1）粘膜：粘膜（咽、喉、肠、气管）的纤维素性炎又称假膜性炎，如：白喉、菌痢 假膜：灰白色膜状物，由纤维蛋白、白细胞、脱落的上皮细胞和坏死组织组成。
（2）浆膜：心包浆膜面的纤维素性炎称“绒毛心
（3）肺：大叶性肺炎的实变期
4、结局
（1）少量，溶解吸收。
（2）大量，发生机化，浆膜增厚，粘连，浆膜腔闭塞。
(三)化脓性炎症(suppurative/purulentinflammation)
1、概念：以中性粒细胞渗出为主，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。
脓液（pus)：脓性渗出物，由脓细胞、坏死组织，细菌及少量浆液构成，为混浊凝乳状液体，灰黄色或兰绿色。
脓细胞：变性坏死的中性粒细胞，又称脓球。
2、类型
（1）表面化脓和积脓a、概念：发生在浆膜或粘膜的化脓性炎称表面化脓。当渗出的脓液蓄积在浆膜腔、心包、输卵管、胆囊等部位时，称积脓；b、举例：化脓性尿道炎，化脓性支气管炎化脓性胆囊炎，化脓性输卵管炎
(2）蜂窝织炎（phlegmonous inflammation）a、概念：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。b、病因：溶血性链球菌透明质酸酶一一分解透明质酸链激酶——溶解纤维素c、部位：皮下、肌肉、阑尾。d、病理：中性粒细胞弥漫性浸润，组织液化，疏松，坏死不明显。e、结局：可痊愈
（3）脓肿（abscess）a、概念：局限性化脓性炎，伴有组织的坏死，形成脓腔。b、病因：金葡球菌毒素--组织坏死→形成空腔血浆凝固酶一一纤维蛋白原→纤维蛋白c、部位：皮下、内脏d、病理：病灶局限，边界清楚，坏死明显，形成脓腔疖(furuncle)痈(carbuncle)e、结局：
(四)出血性炎（hemorrhagic inflammation)
血管损伤重，渗出物中含大量红细胞。
常见于：流行性出血液钩端螺旋体病鼠疫
四、增生性炎 (proliferative inflammation)
以组织细胞增生为主，而变质渗出较轻的炎症称为增生性炎。非特异性增生性炎、肉芽肿性炎症
（一)非特异性增生性炎
1、慢性炎症细胞的浸润巨噬细胞，淋巴细胞，浆细胞、肥大细胞(1)巨噬细胞的来源a、血液循环中的单核细胞渗出b、局部巨噬细胞分裂增殖c、原有的巨噬细胞长期停留（2）巨噬细胞的作用激活后分泌多种生物活性物质
2、成纤维细胞、小血管、上皮、实质细胞的增生3、组织的破坏
炎性息肉：在致炎因子的长期刺激下，局部粘膜上皮、腺体、肉芽组织增生，形成的向表面突出、根部带蒂的肉芽肿块。
炎性假瘤：由局部组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块。
（二）肉芽肿性炎症（granulomatousinflammation)
1、概念：肉芽肿（granuloma）：由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶。肉芽肿性炎(granulomatous inflammation)：在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症。分为异物性肉芽肿和感染性肉芽肿
2、常见病因：（1）细菌感染，如结核杆菌，麻风杆菌（2）螺旋体感染梅毒螺旋体（3）真菌、寄生虫，如血吸虫（4)异物、缝线、石棉、滑石粉（5）原因不清
3、形成机制（1)各种病原不能被消化（2）刺激物引起细胞介导的免疫反应
4、肉芽肿的组成巨噬细胞——上皮样细胞上皮样细胞融合成多核巨细胞 langhans细胞、异物巨细胞、结核性肉芽肿为例
炎症的经过和结局
一、炎症的经过
(一）急性炎症(acute inflammation)的特点持续时间短，以渗出和变质性变化为主，中性粒细胞浸润。局部：红、肿、热、痛、功能障碍，全身：发热，末梢血白细胞增
(二)慢性炎症(chronic inflammation)特点持续时间长，以增生性变化为主，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润。
二、炎症的结局
（一）痊愈1、完全愈复2、不完全愈复
（二)迁延不愈，转为慢性
（三)蔓延扩散
1、局部蔓延
2、淋巴道播散
3、血道扩散
（1）菌血症（becteremia)
（2）毒血症(toxemia)
（3）败血症(septicemia）
（4）脓毒败血症（pyemia)：多个小脓肿
影响炎症的诸多因素和结局
一、致病因子因素
二、全身因素
三、局部因素
第十一 肿瘤
小结
1.掌握肿瘤、异型性、癌、肉瘤转移、癌前病变、原位癌的概念。
2.熟悉良恶性肿瘤的区别，癌与肉瘤的区别，肿瘤的命名原则，肿瘤的生长方式，转移途径。
3.了解肿瘤的病因和发病机制。
概述
概念：肿瘤(tumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。
肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别
二、肿瘤的一般形态和结构
（一）肿瘤的肉眼观形态
1.形状：球形、分叶状、息肉状、乳头状、菜花状、囊状、树根状、溃疡状等。
2.数目：多为一个，也有两个以上。
3.大小：小至肉眼见不到（早期），大至数十公斤。
4.颜色：切面多呈灰白/灰红色。毛细血管瘤呈暗红色，坏死呈灰黄色，黑色素瘤呈灰黑色，脂肪瘤呈黄色，绿色瘤呈绿色
5.硬度：脂肪瘤质软，骨瘤则很硬。
6.包膜：良性瘤多有包膜，恶性瘤没有包膜或包膜不完整。大体形态对识别肿瘤的良恶性有很大意义。
肿瘤基本形态示意图
（二）肿瘤的组织结构——所有肿瘤均由实质和间质二种成分构成。
1.肿瘤实质：肿瘤细胞的总称，决定肿瘤组织的来源及良恶性；
2.肿瘤间质：由宿主来源的结缔组织、血管和淋巴管等构成，对肿瘤起营养和支持作用。
肿瘤的异型性
概念：肿瘤组织无论在组织结构和细胞形态上，与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。意义：诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著的现象称为间变(anaplasia）。
一、肿瘤组织结构的异型性：是指肿瘤组织在空间排列方式上（细胞的极向、排列的结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。
二、肿瘤细胞的异型性
（一）肿瘤细胞的多形性恶性瘤细胞一般比正常细胞大，形态及大小不一致，可出现多核瘤巨细胞。也有少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小，大小也较一致，多为圆形，如肺小细胞癌。
（二）肿瘤细胞核的多形性1、瘤细胞核的体积增大（核肥大）；2、胞核与细胞浆的比例比正常增大；3、核大小、形状及染色不一致，可出现巨核、双核、多核或奇异形核；4、核内染色加深，染色质呈粗颗粒状；5、核分裂像常增多，出现病理性核分裂（不对称性、多核性及顿挫性）
（三）肿瘤细胞胞浆的改变胞浆内核蛋白体增多，偏嗜碱性
（四）肿瘤细胞超微结构的改变：可以观察到各种提示肿瘤来源和分化的细胞器。
肿瘤的生长与扩散
局部浸润和远处转移是恶性肿瘤最重要的生物学特性
一.肿瘤的生长速度生长速度：取决于分化程度，高—慢、低—快，良性瘤恶变——突然长快。此外还与肿瘤的血供、激素水平等有关。
二、肿瘤的生长方式和扩散
（一）肿瘤生长方式：膨胀性生长、外生性生长、浸润性生长
（二）肿瘤的扩散
1.侵袭（直接蔓延）恶性肿瘤细胞连续的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵袭，破坏邻近正常组织并继续生长。
2.转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发肿瘤不相连，但性质相同的继发性肿瘤的过程称转移(metastasis)。所形成的肿瘤称转移瘤。
肿瘤转移途径——淋巴道、血道、种植
①淋巴道转移：瘤细胞—淋巴管边缘窦局部淋巴结肿大（癌多见）。如：乳腺癌—同侧腋窝淋巴结；肺癌肺门、支气管旁淋巴结；鼻咽癌同侧颈淋巴结。
②血道转移1、与肿瘤栓子的运行途径相同：瘤细胞—静脉—肺、肝、脑、骨等2、血道转移最常见的器官是肺、肝。3、转移瘤形态学特点：边界清楚，圆形，体积小，多个散在分布，接近器官表面。中央常发生坏死，近脏器表面形成“癌脐”
血道转移的规律与栓子运行途径相同；瘤细胞——血——组织器官，过程中大多被消灭，仅少数(约1/1000)形成转移瘤；不同的恶性肿瘤，常有好发转移的脏器，称“种子——土壤”学说；体内各脏器转移的频率不同，依次为：肺、肝、脑、骨等。
③种植性转移：内脏器官的肿瘤，侵犯浆膜后，瘤细胞脱落入体腔，种植在浆膜面上。如：肺癌—一胸膜腔；消化道癌或卵巢癌—腹膜腔。形态：浆膜增厚，表面癌结，血性积液，脱落细胞学检查可见癌细胞。
种植性转移的种类·Krukenberg瘤：双侧卵巢种植性肿瘤·浆膜腔内种植：胸腔内种植：肺癌经脑脊液种植：小脑髓母细胞瘤医源性种植：切口种植（极少）
（三）恶性肿瘤的侵袭和转移的机制肿瘤是一个顺序发展的长过程，在肿瘤的生长过程中的不同时间与空间或先后出现一系列不同改变。恶性肿瘤在生长过程中，变得越来越富于侵袭性的现象称为肿瘤的演进（progression），包括生长加快、侵袭和远处转移。
肿瘤异质化Heterogeneity大多数自发性肿瘤为单克隆性起源，但在其生长过程中，可能有附加的基因突变，使同一克隆来源的肿瘤细胞形成在侵袭能力，生长速度，对激素及抗癌药物敏感性上有所不同的亚克隆细胞群的过程称为异质化。
局部浸润由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)肿瘤细胞降解（degradation)细胞外基质癌细胞移出(migration)
肿瘤的血行播散机制1个.形成转移灶的机率〈1%。2.形成转移的条件癌栓形成+浸润机制肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆3.转移的部位倾向性对器官的特殊亲和力对器官的排斥性
肿瘤的分期与分级级别：I级：高分化一低度恶性Ⅱ级：中分化一中度恶性Ⅲ级：低分化一高度恶性
恶性肿瘤分期原则：根据原发肿瘤大小、浸润深度、范围以及是否累及临近器官，有否局部和远处转移及有无血源性转移国际上采用TNM分期系统：T：Tumor，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。N：Lymph Node，表示淋巴结转移的情况。No：没有淋巴结转移。N1：只有少数淋巴结转移。N2：周围大部分淋巴结转移。N3:远处淋巴结也有侵及。M：Metastasis，表示有无血源或其它远处转移。依次用Mo、M1、M2表示
肺癌的TNM分期·T：原发肿瘤大小、浸润程度·N：有无淋巴结转移·M：有无血道转移
肿瘤对机体的影响
（一）良性肿瘤
①局部压迫和阻塞
②继发性改变（肠的乳头状瘤、膀胱的乳头状瘤等表面溃疡引起的出血和感染）
③激素增多症状(如脑垂体前叶的嗜酸性细胞腺瘤引发巨人症或肢端肥大症）
（二）恶性肿瘤——对机体的影响严重，除以上影响外，还有
①继发性改变：肿瘤因浸润、坏死并发出血、穿孔，病理性骨折及感染、可压迫、浸润局部神经而引起顽固性疼痛。
②恶病质（cachexia)：恶性肿瘤的晚期，机体的严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。
③异位内分泌综合征和副肿瘤综合征异位内分泌综合征：有些非内分泌腺的肿瘤能产生或分泌激素或激素类物质，而引起内分泌紊乱出现相应的临床症状，即异位内分泌综合征，此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤。副肿瘤综合征：由于肿瘤的产物或异常免疫反应或其他不明原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，为副肿瘤综合征。
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
分支主题
肿瘤的命名与分类
1.良性肿瘤的命名·起源组织名称+“瘤”（如纤维瘤、腺瘤）·结合肿瘤形态命名（如乳头状瘤、囊腺瘤）
2.恶性肿瘤的命名
(1）癌(carcinoma)：来源于上皮组织织的恶性肿瘤·起源组织名称+“癌”（如鳞状细胞癌、腺癌）·结合肿瘤形态命名（如乳头状囊腺癌）
（2）肉瘤(sarcoma）：来源于间叶组织的恶性肿瘤起源组织名称+“肉瘤”（如纤维肉瘤、骨肉瘤）
（3）癌肉瘤：一个肿瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分
癌与肉瘤的区别
3.特殊命名：（1）以人名命名：尤文氏肉瘤（Ewing's sarcoma)霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’ s lymphoma)（2）以母细胞瘤命名：（来源于幼稚组织）视网膜母细胞瘤（3）以肿瘤细胞的形态命名：肺燕麦细胞瘤（4）以“病”命名恶性肿瘤：白血病（5）冠以“恶性”命名：恶性神经鞘瘤
癌前病变、异型增生和原位癌
一、癌前病变(precancerous lesions）——是指某些具有癌变的潜在可能性的良性病变，如长期存在即可能转变为癌。
分类：遗传性一多发性结直肠的息肉状腺瘤获得性一粘膜白斑、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂，慢性萎缩性胃炎和胃溃疡、乳腺增生性纤维囊性变，慢性溃疡性结肠炎，肝硬变，皮肤慢性溃疡。
常见癌前病变：1黏膜白斑2子宫颈糜烂和慢性宫颈炎3纤维囊性乳腺病4结肠、直肠腺瘤状息肉5慢性萎缩性胃炎及胃溃疡6慢性溃疡性结肠炎7皮肤慢性溃疡8肝硬化
二、异型性增生（dysplasia）
定义：增生的上皮细胞形态和结构出现一定程度的异型性，还不足以诊断为癌，是癌前病变的形态学改变。
特点：1、增生的细胞大小不一；2、核大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，但一般不见病理性核分裂3、细胞层次增多、排列较乱，极性消失部位：鳞状上皮、腺上皮轻度：累及上皮层下部的1/3中度：累及上皮层下部的2/3重度：累及上皮层下部超过2/3尚未达全层非典型增生(atypical hyperplasia)上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia
三、原 位 癌(carcinoma in sitw)
1、概念：粘膜上皮层或皮肤表层内的异型增生累及粘膜或上皮全层，但尚未突破基底膜向深部浸润生长。
2、转归：突破基底膜发展为早期浸润癌，可长期保持在原位癌状态可自行消退。
第十二 循环系统疾病
ONE 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）
动脉硬化( arteriosclerosis )：泛指动脉壁增厚变硬、失去弹性的一类疾病
包括：动脉粥样硬化、细动脉硬化(高血压)、动脉中层钙化
一、概念⭐动脉粥样硬化是一种血浆脂质沉积于大、中动脉内膜的病变，内膜出现灶状纤维化，粥样斑块形成，致使管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变。（主要累及弹性动脉和弹力肌型动脉）
·脂蛋白：乳糜微粒CM、HDL（胆固醇逆向转运的载体）、LDL（判断冠心病CHD的最佳指标）、VLDL。
·正常情况下，胆固醇和胆固醇酯主要结合在LDL分子内。
二、病因：
1、高脂血症（最为重要的原因）——血浆总胆固醇和（或）甘油三酯异常升高
2、高血压（动脉血压升高，血流冲击力增大，造成动脉内膜损伤，脂蛋白更易进入动脉壁内）
3、吸烟（改变血流动力学血流变慢，有毒损伤管壁）
4、致继发性高脂血症的疾病如糖尿病、甲减、肾病综合征等
5、遗传因素
6、其他年龄、性别、肥胖等
三、发病机制：
1、脂源性学说 脂质的作用（ox-LDL）
2、损伤应答学说 内皮细胞的损伤
3、单核巨噬细胞作用学说——单核巨噬细胞、平滑肌细胞吞噬脂质形成泡沫细胞
①血脂增高，内皮损伤，通透性增高，LDL进入内皮下层
②LDL氧化修饰形成OX-LDL
③OX-LDL趋化血液中的单核细胞和中膜的平滑肌细胞，二者吞噬OX-LDL，形成泡沫细胞
④平滑肌合成胶原纤维
⑤泡沫细胞形成显著增多
⑥胶原纤维玻璃样变性形成纤维帽
⑦OX-LDL破坏泡沫细胞，泡沫细胞坏死崩解
四、病理变化
1、脂纹及脂斑：——肉眼：黄色斑点或条纹，微隆起——镜下：内膜下有大量泡沫细胞、SMC增殖
2、纤维斑块：——肉眼：灰黄色→瓷白色斑块，不规则，隆起——镜下：表面：纤维帽（SMC、玻璃样变性的胶原纤维）——表面下：泡沫细胞、增生的SMC、巨噬细胞、细胞外脂质、基质
3、粥样斑块（粥瘤）——肉眼：灰黄色斑块，明显隆起，并向深部压迫中膜。切面：纤维帽下方，有多量黄色粥糜样物——镜下：=表面：纤维帽=其下：坏死物、胆固醇结晶、钙化=底部及边缘：肉芽组织、少量淋巴C和泡沫C=中膜：变薄，SMC萎缩，弹性纤维破坏=外膜：毛细血管新生、结缔组织增生
其下：坏死物、胆固醇结晶、钙化
底部及边缘：肉芽组织、少量淋巴C和泡沫C
4、复合性病变：(1)斑块内出血(2)斑块破裂(3)血栓形成(4)钙化(5)动脉瘤形成
五、重要器官粥样硬化
1、主动脉粥样硬化 动脉瘤
2、冠状动脉粥样硬化
3、脑动脉粥样硬化 脑萎缩、脑梗死、脑出血
4、肾动脉粥样硬化 AS性固缩肾
5、四肢动脉粥样硬化 间歇性跛行
冠状动脉性心脏病（CHD)⭐
一、定义：指因冠状动脉狭窄所致心肌供血不足或中断的缺血性心脏病，简称冠心病。
二、病因：
1）冠状动脉粥样硬化：⭐左前降支（发病率最高）、右主干、左主干、左旋支、后降支。管腔狭窄程度分四级（I、Il、Ⅲ、Ⅳ）。
2）冠状动脉痉挛：血管痉挛介质
3）冠状动脉炎
心绞痛
一、概念：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。
二、临床表现：类型：——稳定性~：仅在过度体力活动时发作——不稳定性~：进行性加重的心绞痛，在负荷、休息时均可发作——变异性~：与动脉痉挛有关
心肌梗死：
一、概念：冠状动脉供血中断引起的心肌坏死。
二、类型：1、心内膜下心肌梗死：内层1/3多发性小灶状坏死（0.5-1.5cm）2、区域性心肌梗死(2.5cm)多位于左心室
1）冠状动脉血栓；
2）冠状动脉痉挛：
3）供血不足：
三、病变特点：
1、好发部位⭐：——左室前壁、心尖、室间隔前2/3（左前降支）——左室后壁、右心室、室间隔后1/3（右冠状）——左室侧壁（左旋支）
2、生化改变胞内糖原颗粒减少（30分钟内）；血、尿中肌红蛋白个（6-12h内出现峰值）；血浆GOT、LDH、CPK（肌酸磷酸激酶）浓度（24h后达最高值）其中CPK值有临床诊断意义
3、病理变化：属贫血性梗死。6小时肉眼才能辨认，呈苍白色。8~9小时呈土黄色，光镜下心肌纤维核碎裂、消失，胞质均质红染或粗颗粒状，少量中性粒细胞浸润。3~4天梗死灶外围出现充血出血带。7天~2周边缘开始出现肉芽组织。5周后梗死灶被瘢痕组织取代
四、合并症及后果：1、心力衰竭2、心脏破裂3、室壁瘤：常见左心室前壁近心尖处4、附壁血栓形成5、急性心包炎6、心源性休克7、心律失常
TWO 高血压（hypertension）
分类：原发性高血压（高血压病）和继发性高血压（症状性高血压)
定义：以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现的疾病。
标准：收缩压≥140mmHg（18.4kPa）、舒张压≥90mmHg（12.0kPa)
一、病因及发病机制（未明确）
1、发病因素
（1）遗传因素
（2)饮食因素
（3)社会精神心理因素
（4)神经内分泌因素
2、发病机制
血压是由心输出量和血管外周阻力两大基本要素产生的
(1)神经途径：交感神经兴奋
(2)体液途径：肾素一血管紧张素一醛固酮系统
(3)摄钠过多：
(4)细小动脉血管重构：收缩物质→SMC增生、肥大
二、原发性高血压的类型及病理变化
1、良性高血压（缓进型）【分三期】
一期（机能障碍期）：细动脉痉挛 血管及脏器无器质性病变
二期（血管病变期）：①细动脉硬化：玻璃样变②肌型小动脉：中膜SMC肥大、增生内膜纤维化③弹力肌型、弹力型动脉：伴有AS
三期（内脏病变期）：
1）心脏：左心室代偿性肥大，高血压性心脏病
向心性肥大：——肉眼：体积增大，重量增加，左室壁增厚，乳头肌、肉柱增粗，心腔不扩张——镜下：心肌细胞变粗，核大
离心性肥大：——晚期失代偿，心肌收缩力下降，心腔扩张
2)肾脏：原发性颗粒性固缩肾——镜下：A弓形动脉、小叶间动脉硬化，入球动脉玻璃样变 B部分肾小球纤维化、玻璃样变，相应肾小管萎缩；部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管扩张 C间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润——大体：a体积缩小，质地变硬，重量减轻——表面：b布满均匀红色细颗粒——切面：c皮质变薄，皮髓分界不清；d肾盂周围脂肪组织增多。
3)脑的病变：（1）脑水肿、高血压脑病：（2）脑软化：液化性坏死（筛状软化灶）（3）脑出血：常见的死亡原因
好发部位：基底节、内囊 出血区脑组织破坏，形成囊腔状，其内充满坏死的脑组织和凝血块
4)视网膜的病变：中央动脉硬化 ——Ⅰ级视网膜小动脉变细。 Ⅱ级小动脉中度硬化，出现动静脉交叉压迫现象。 Ⅲ级视网膜水肿、出血。 Ⅳ级视乳头水肿。
2、恶性高血压（急进型）
多见于中青年，血压显著升高，病程发展迅速，病变主要累及肾、脑，早期出现肾衰，常一年内死亡
病变：~增生性小动脉硬化（葱皮样外观）~坏死性细动脉炎
第十三呼吸系统疾病
小结
概念： lobar pneumonia、lobular pneumonia、肺肉质变
大叶性肺炎病变分期（四期）
小叶性肺炎的病变特点
呼吸系统
呼吸系统组成：包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、主支气管）和肺呼吸道以环状软骨（俗称喉结）下缘为界，环状软骨下缘以上为上呼吸道；环状软骨下缘以下则为下呼吸道。
气管和主支气管管壁分三层:1.粘膜：上皮（假复层纤毛柱状）固有层（弹性纤维、淋巴组织）2.粘膜下层混合性腺3.外膜
气管组成
从主支气管到肺泡大约有24级分支主支：气管→叶气管→段支气管→小支气管细支气管→终末细支气管→呼吸性细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡
肺小叶：每一细支管及其分支和肺泡。呈锥形,尖向肺门,底向肺表面, 直径1～2.5cm。每叶肺有50-80个肺小叶。
肺泡：半球形，直径 200m，气体交换部位。成人约3~4亿个，总面积140m2。肺泡壁由单层上皮组成，肺泡之间有肺泡隔。
肺泡上皮：①Ⅰ型肺泡细胞： 扁平状,厚约0.2m,覆盖肺泡约95%。不可再生。参与气体交换构成气血屏障②Ⅱ型肺泡细胞：立方或圆形,覆盖5%，可分泌表面活性物质（PS）降低肺泡表面张力，稳定肺泡直径，畅通气道
肺泡隔：相邻肺泡间的薄层结缔组织，其中含连续毛细血管和弹性纤维(肺泡回缩)
肺泡孔：直径约10～15m, 相邻肺泡间气体流通的小孔。每个肺泡壁有一至多个,随年龄而增加。均衡肺泡内气体 感染时炎症蔓延
ONE 肺炎
大叶性肺炎(lobar pneumonia)【细菌性肺炎】
1、概念：主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，常累及肺叶的大部或全部。
2、病因及发病机制：多由肺炎球菌引起，常以1、3、7和2型多见，3型毒力强
3、发病部位 多见于左肺或右肺下叶
4、病理变化（ 4个时期）
（1）充血水肿期 1-2天
临床病理联系：发热、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、痰涂片可见大量肺炎链球菌、听诊闻湿罗音
X-线：淡薄均匀阴影
（2）红色肝样变期（实变早期）3-4天
镜下：肺泡壁毛细血管高度扩张充血、肺泡腔内大量红细胞及纤维素;大量纤维素相连成网.
肉眼：暗红色，质地变实如肝，切面颗粒状
临床联系：呼吸困难，紫绀，咳铁锈样痰，胸痛，随呼吸加重、胸膜摩擦音
X-线：大片致密阴影
（3）灰色肝样变期 （实变晚期） 4-6天
镜下：肺泡壁毛细血管受压、变窄，呈贫血状;肺泡腔内充满中性白细胞和大量纤维素;红细胞崩解。
肉眼：灰白色，干燥，颗粒状，质实如肝
临床：缺氧状态有所改善，可有脓痰，痰涂片不易找到细菌。
X-线：致密阴影。
（4）溶解消散期 6-7天
镜下：肺泡壁毛细血管逐渐充盈，巨噬细胞增多，渗出物溶解消散→脓性液体肺泡壁结构未破坏，肺泡恢复充气状态
肉眼：质软，颗粒消失，切面可挤出脓性液体
临床：症状体征逐渐消失
X-线：散在不均匀阴影，逐渐消失
5、合并症
（1）肺肉质变（机化性肺炎）：肺内渗出的中性粒细胞过少或纤维素过多。致肺内纤维素渗出物不能完全溶解吸收而由肉芽组织取代机化，肺组织呈褐色肉样外观。
（2）肺脓肿及脓胸
（3）败血症或脓毒败血症
（4）感染性休克
小叶性肺炎(lobular pneumonia)
1、概念：以细支气管为中心的以小叶为单位的肺的化脓性炎症
2、病因及发病机制：致病力较弱的肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌——常为某些疾病的并发症
3、病理变化
大体：病灶以细支气管为中心，双肺散在化脓性病灶，背侧和下叶为多；可融合；多彩状外观。
镜下：多样性：
①化脓性支气管炎：血管扩张、充血，中性粒细胞浸润，管腔内有大量中性粒细胞和脱落坏死的上皮细胞。
②化脓性肺炎、肺泡壁Cap.扩张，充血，肺泡腔内有大量浆液、中性粒细胞渗出。
③代偿性肺气肿
4、临床病理联系：发热、咳嗽、咳痰，粘液脓痰。实变体征不明显。呼吸困难、紫绀。听诊：散在湿性罗音。
X线：散在灶状阴影
5、合并症心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒败血症肺脓肿、脓胸
大、小叶性肺炎的区别
病因
患者年龄
病变性质：起始部位
病变范围
临床表现
×线
并发症
预后
TWO 结核病(tuberculosis)
一、概述
定义：由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病，肺结核最多见
（一）病因和发病机制
1、病原菌：结核分枝杆菌（人型、牛型）
2、传播途径：呼吸道、消化道
3、发病机制：结核病的发病与结核杆菌的数量和毒力大小以及机体的反应性（免疫力和变态反应）有关
（二）结核病基本病理变化
1、以渗出为主的病变
（1）发生条件：结核炎症早期，细菌量多、毒力强，机体免疫力低、变态反应较强
（2）病变特点：浆液性或浆液纤维素性炎症，单核细胞渗出
（3）转归：完全吸收、转变为增生为主或坏死为主
2、 以增生为主的病变
（1）发生条件：细菌量少、毒力低，机体免疫力强，变态反应小
（2）病变特点：结核结节（tubercle)—特征性病变①肉眼：灰白半透明，粟粒大小，境界清楚②镜下：结核性肉芽肿③中央：干酪样坏死④周围：上皮样细胞、郎罕巨细胞⑤外周：淋巴细胞和成纤维细胞
（3）转归：纤维化
3、以坏死为主的病变
（1）发生条件：细菌数量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应强烈
（2）病变特点：干酪样坏死①肉眼：淡黄色、均匀、细腻，似奶酪②镜下：红染无结构颗粒状物质
（3）转归：坏死物液化排出或造成播散
结核病基本病变与机体的免疫状态
（三）结核病基本病变的转化规律
1、 转向愈合
（1）吸收、消散
（2）纤维化、纤维包裹、钙化
2、 转向恶化
（1）浸润进展
（2）溶解播散——自然管道播散、淋巴道播散、血道播散
二、肺 结 核 病
分 类：原发性肺结核病(primary pulmonary tuberculosis)、继发性肺结核病(secondary pulmonary tuberculosis)
（一）原 发 性 肺 结 核 病
机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童。
1、病理特征：原发综合征（primary complex)——（1）肺的原发病灶。——（2）结核性淋巴管炎。——（3）肺门淋巴结结核X线检查：哑铃状阴影
2、病变的发展和结局
（二）继 发 性 肺 结 核 病
人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病, 多见于成人。
分 型：局灶型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球、结核性胸膜炎
1、局 灶 型 肺 结 核~~~(1) 发病部位：肺尖部（肺尖下2～4cm)~~~(2)病变特点：单个或多个结节状，直径0.5 - 1cm以增生为主，中央有干酪样坏死~~~(3)转 归：好转：纤维化或包裹恶化：浸润型肺结核
2、浸 润 型 肺 结 核~~~（1）发病部位：肺尖和锁骨下区~~~（2）病变特点：早期渗出性病变，中央伴干酪样坏死，病灶形状不规则，境界不清~~~（3）转归：好转——渗出性病变吸收增生坏死病变纤维化、钙化、恶化——浸润进展、支气管播散—干酪性肺炎、急性空洞—慢性纤维空洞型肺结核
3、慢性纤维空洞型肺结核
（1）发病部位：肺上叶多见
（ 2）病变特点：|||A、厚壁空洞形成|||B、肺内出现新旧不一、大小不等、病变类型不同的播散病灶|||C、后期肺组织广泛纤维化
（3）转归：=好转：完全愈合、开放性愈合=恶化：空洞扩大、干酪性肺炎
4、干 酪 性 肺 炎~~~(1)形成条件：浸润型肺结核病灶扩大空洞内坏死物质通过支气管播散~~~(2)病变特点：肺肿大，质地变实，淡黄色干酪样，肺泡腔内大量浆液，纤维素性渗出物，伴干酪样坏死~~~(3) 转 归: 坏死物质液化排出，形成空洞，同时病变播散
5、结 核 球\\\（1）形成条件：A、干酪样坏死灶纤维包裹B、空洞引流支气管阻塞，坏死物质填充空腔C、邻近的多个小坏死灶互相融合并纤维包裹\\\（2）病变特点：肺上叶，单个，直径2～5cm，周围纤维包裹，境界清楚的球形干酪样坏死病灶\\\（3）转 归：病变相对稳定但随时恶化进展
6、结核性胸膜炎///（1）湿性结核性胸膜炎——渗出性*浆液纤维素性炎症，吸收或机化///（2）干性结核性胸膜炎——增生性*增生性炎症，纤维化愈合
原发性肺结核病与继发性肺结核病的比较
第十四消化系统疾病
小结
viral hepatitis
桥接坏死
病理变化
肝硬化（liver cirrhosis）的概念
假小叶（pseudolobule）的概念及镜下特点
肝硬化的临床表现（病理变化）
门脉高压症的形成机制
肝硬化门脉高压症的临床表现
ONE 病毒性肝炎 (viral hepatitis)
复习肝的基本结构
1、肝小叶
2、中央静脉
3、肝板（肝索 ）
4、肝窦
5、界板
6、肝门管区
概述
概念：是由肝炎病毒引起的以肝实质变质为主要病变的一种传染性炎症。
病因： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV
传播途径：（1）消化道（2）血液（3）密切接触
发病机制：
基本病变
肝炎是一种以变质为主的炎症。包括
1.肝细胞变性、坏死
▓(1)肝细胞变性
——A 胞浆疏松化、气球样变
胞浆疏松化：肝细胞受损后细胞内水分增多，细胞肿大胞浆疏松呈网状、半透明。
气球样变：胞浆疏松化进一步发展，肝细胞肿大如球形，胞浆几乎完全透明。常见于病毒性肝炎。
——B 脂肪变
肝细胞内出现过多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。
丙型肝炎脂肪变常见，其它类型肝炎脂肪变少见。
——C 嗜酸性变
肝细胞胞浆水分脱失浓缩，嗜酸性增强，胞浆颗粒性消失，是细胞死亡的前期病变。
多累及单个或几个肝细胞，散布在小叶内。
▓（2）肝细胞坏死
——A 嗜酸性坏死(嗜酸性小体)：嗜酸性变→嗜酸性坏死。肝细胞嗜酸性增强，胞浆浓缩，核消失，形成圆形嗜酸性小体。脱离肝细胞索坠入窦周或窦中，即所谓嗜酸性小体。属凋亡。
——B 溶解性坏死：气球样变→溶解性坏死。
a.点状坏死: 散在单个或数个细胞坏死;见于急性普通型和轻度慢性肝炎。
b.碎片状坏死: 界板肝细胞的灶状坏死;见于轻、中度慢性肝炎。
c.桥接坏死: 中央静脉和中央静脉之间、中央静脉和汇管区之间出现相互连接的坏死带。见于中、重度慢性肝炎。
d.大片坏死：肝小叶较大范围或几乎整个肝小叶的坏死。见于重型肝炎。
2.炎细胞浸润
渗出细胞：——淋巴细胞、单核细胞为主，少量浆细胞，中性粒细胞
渗出部位：——汇管区、小叶内坏死区
3.肝细胞再生
肝细胞坏死时，由邻近肝细胞再生修复。
原位性再生——沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构。
结节状再生——网状支架塌陷，肝细胞再生形成不规则的结节状。
（再生的肝细胞体积较大，核大而染色深，有时可见双核，胞浆略呈嗜碱性。)
4.间质的反应性增生
（1）Kupffer细胞增生肥大
（2）间叶细胞及纤维母细胞增生：间叶细胞→组织细胞和贮脂细胞、纤维母细胞
（3）小胆管增生
临床病理类型
（一）急性普通型肝炎：*****最常见，临床分型有：急性无黄疸型普通型肝炎，较多见。乙肝多，次为丙肝；急性黄疸型普通型肝炎，病变重，病程较短，甲、丁、戊型多见。
1、病理变化
镜下：①广泛的肝细胞变性＋点状坏死——变性: a.胞浆疏松化、气球样变。b.嗜酸性变、脂肪变性——坏死: 嗜酸性坏死；点状坏死；②炎细胞浸润；③肝细胞原位性再生 网状纤维支架保持完整，再生的肝细胞可恢复原来的结构和功能
肉眼：肝体积增大
2、临床病理联系：①肝大、肝区疼痛：肝细胞弥漫变性肿胀，肝体积增大，被膜紧张。②血清谷丙转氨酶↑：肝细胞坏死，释放出大量酶。③黄疸(肝细胞性黄疽)：肝细胞坏死、胆红质的摄取、结合、分泌发生障碍＋胆栓。
3、结局：①多数半年至一年内逐渐恢复；②少数发展为慢性肝炎(乙肝)；③极少数恶化为重型肝炎。
（二）慢性普通型肝炎：*****病毒性肝炎病程持续在一年以上者称慢性肝炎。根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、重三度。病因：感染、治疗不当、营养不良、药物、免疫因素等
轻度慢性肝炎：1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死；2）汇管区周围纤维增生；3）肝小叶结构完整。
中度慢性肝炎：1）坏死明显，除点状坏死及碎片状坏死外，出现桥接坏死；2）肝小叶内出现桥形纤维带；3）小叶结构大部分保存。
重度慢性肝炎：1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死；2）坏死区出现肝细胞结节状再生；3）纤维间隔分割肝小叶 ； 4）晚期可形成假小叶→肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化） 。
分支主题
毛玻璃样细胞：多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下:HE切片上肝细胞胞浆内充满嗜酸性颗粒状物质,不透明似毛玻璃样,其内含有大量HBsAg，这种细胞出现是乙肝的标志。
（三）、重型病毒性肝炎：***** 根据起病急、缓及病变程度不同，分为急性重型及亚急性重型两种。
1、急性重型肝炎(爆发型）： 少见。病急、病重、病死率↑, 如不及时抢救，可在十余天内死亡。
病变：又称为急性黄色或红色肝萎缩。※※※镜下：肝细胞广泛大片状坏死，肝 细胞没有再生。※※※大体：肝脏体积显著缩小(左叶为甚)，重量锐减。质软，被膜皱缩。切面呈红或黄色。
临床病理联系：（1）严重黄疸: 大量肝细胞溶解坏死→胆红质入血（2）严重出血: 肝脏合成凝血物质↓(凝血酶原、凝血因子V、纤维蛋白原)（3）肝功能衰竭: 肝细胞坏死→解毒功能↓（4）肝肾综合征
结局：（1）死亡: 肝昏迷；大出血(消化道大出血)；急性肾功能衰竭；（2）病人度过急性期→亚急性重症肝炎。
2、亚急性重型肝炎(亚急性黄色肝萎缩）
原因：（1）急性重型转变而来；（2）开始病变较缓和呈亚急性重型变化；（3）急性普通型肝炎恶化。
病变：※※※镜下：（1）肝细胞广泛坏死;（2）肝细胞结节状再生。※※※大体：肝脏体积显著缩小，重量减轻；质软，被膜皱缩，肝脏表面、切面可见散在分布的、大小不等的结节（这可与急性重型肝炎在肉眼上进行区别）。
结局与并发症：（1）部分临床治疗痊愈；（2）少部分因肝细胞破坏严重→肝功衰竭→死亡；（3）少数病人→坏死后性肝硬化。
TWO 肝硬化 （liver cirrhosis）
概述
概念 ：多种原因导致肝细胞变性坏死、结节状再生、纤维增生，三种病变反复交错进行，致使肝小叶结构破坏、肝内血循环途径改建，以假小叶形成为特征、肝脏变形变硬的慢性进行性肝脏疾病。
临床表现 ：门脉高压症，进行性肝功能不全
类型
门脉性肝硬化 小结节型
坏死后性肝硬化 大结节／大小结节混合型
胆汁性肝硬化 小结节型
淤血性肝硬化 小结节型
寄生虫性肝硬化 小结节型
门脉性肝硬化
肝脏的功能
消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收
代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢
生物转化功能：氨、药物、毒物
维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体
病因
病毒性肝炎（我国肝硬变的主要原因）
慢性酒精中毒（欧美常见的原因）
营养缺乏
毒物中毒：如四氯化碳
发病机制
肝硬化病变特点：
各种原因引起肝
细胞变性、坏死→肝细胞再生、纤维组织增生→假小叶形成→肝硬化
病理变化：
肉眼：1、早中期：肝脏体积正常或略大，质地正常或稍硬。2、晚期：肝脏体积缩小，重量减轻(<1000g),质地硬,表面及切面小颗粒状或小结节状（直径0.5-1cm),小结节周围有纤维组织包绕。
镜下：1、肝细胞变性坏死2、肝细胞再生呈结节样排列3、纤维结缔组织增生
（1）假小叶形成是其特征性病变：正常肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织分割包绕肝小叶及肝细胞再生结节形成的肝细胞团称为假小叶(pseudolobule)。
假小叶内可见下列改变:①肝细胞索排列紊乱；②中央静脉偏位、缺如或多个，可 有汇管区；③肝细胞变性、坏死、再生。
（2）增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、新生小胆管，纤维间隔宽窄相似。
临床病理联系
1）门脉高压症
(1)、机制:
① 由于纤维组织增生使肝内血管网扭曲、甚至闭塞，使门静脉回流受阻。
② 假小叶及纤维组织压迫肝血窦、中央静脉、小叶下静脉，使门静脉回流受阻。
③ 肝动脉及门静脉之间吻合支形成，压力高的肝动脉血流入门静脉，使门静脉的压力明显升高。
总结：门静脉回流受阻、肝动脉及门静脉之间吻合支形成→门脉高压症
（2）门脉高压征症状：
①脾肿大和脾功亢进：脾淤血、肿大，可达脐部，1000克↑；（贫血，感染，出血）
②胃肠道淤血：消化不良
③ 腹水：a 肠壁，肠系膜等淤血，水肿液自表面漏出；b.肝窦内压增高，液体自肝表面漏出；c.肝合成蛋白质功能减退，血浆胶体渗透压下降；d.肝灭活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水钠潴留。
④侧枝循环形成：a.食道下段静脉丛；b.直肠静脉丛；c.腹壁浅静脉丛；
2）进行性肝功能不全
① 雌激素代谢障碍：雌激素↑→小动脉末梢扩张→蜘蛛痣、肝掌；男性睾丸萎缩，乳腺发育 ；女性月经不调、不孕.② 出血倾向：③ 胆色素代障谢碍：肝细胞性黄疽④ 蛋白质合成障碍：血浆白蛋白↓，白蛋白/球蛋白↓、甚至倒置⑤ 肝性脑病：氨中毒
结局
早期病变经过积极治疗，病变相对静止或纤维组织减少
晚期1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段静脉丛破裂)→失血性休克；3.合并肝癌（与坏死后性肝硬化相比癌变率较低）、或继发感染而死亡。
坏死后性肝硬化（癌变率13-73%）
病理变化
大体:1.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-5.0cm)，也叫大结节性肝硬变。2.结节间纤维间隔较宽且宽窄不等。
光镜:假小叶大小不一, 相差悬殊，形态不规则。假小叶间纤维间隔宽窄不一，纤维间隔内炎细胞较门脉性肝硬化明显增多。
名解
health
健康不仅是没有疾病或衰弱现象（infirmity），而且是一种躯体上、精神上以及对社会适应的完好状态(state of complete well-being)。
disease
疾病是机体在一定条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
brain death
是指全脑功能的永久性丧失。
pathological process
存在于不同疾病过程中所共有的、规律性的机能代谢和形态结构的异常改变。
precipitating factor
是指能够加强引起某一疾病或病理过程原因的作用，从而促进疾病或病理过程发生的因素。属致病条件范畴。
edema
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。
肾内血流重分布
在病理情况下，流经皮质肾单位的血减少，流经近髓肾单位的血增多，肾小管的重吸收增多。
stress
指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所表现出的全身性非特异性适应反应。也称应激反应(stress response)。
stressor
强度足够引起应激反应的任何刺激的总称。
Acute Phase Response,APR
感染、烧伤、大手术等引起应激时，血浆某些蛋白的浓度迅速变化。这种反应被称为急性期反应(Acute Phase Response,APR)。
AcutePhase Protein,APP
感染、烧伤、大手术等引起应激时，血浆某些蛋白的浓度迅速变化。这些蛋白质被称为急性期反应蛋白(AcutePhase Protein,APP)。
Heat shock response,HSR
热休克反应（Heat shock response,HSR）生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的基因表达改变和HSP生成增多为特征的反应。
Heat shock protein,HSP
热休克蛋白（Heat shock protein,HSP)在热应激（或其他应激）时细胞新合飕或合成增多的一组蛋白质。亦称应激蛋白(stress protcin，SP）。属非分泌型蛋白。
shock
休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱（尤微循环障碍）为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的全身调节紊乱性病理过程。
hypoxia
当机体得不到充足的氧或不能充分利用氧时，组织细胞的机能代谢甚至形态结构都会发生异常改变。此病理过程被称为缺氧。
Oxygen saturation
（血氧饱和度）血氧含量占血氧容量的百分比。≈血红蛋白氧饱和度
hypotonic hypoxia
由于动脉血氧分压降低引起的缺氧，为低张性缺氧（hypotonic hypoxia)
Hemic hypoxia
由于Hb数量减少或质量异常，致使血氧含量降低或Hb结合的氧不易释出而引起的缺氧
Circulatory hypoxia
由于组织血流减少而引起的缺氧
Histogenous hypoxia
由于组织细胞利用氧障碍而引起的缺氧。
respiratory failure
由于外呼吸功能严重障碍机体吸入氧和/或二氧化碳排出不足，致使PaO2降低和/或PaCO2升高的病理过程。
pulmonary encephalopathy
由呼吸衰竭引起的脑功能障碍
限制性通气不足
阻塞性通气不足
atrophy
发育正常的器官、组织或细胞（实质细胞）体积减小，可以伴发细胞的数量减少，称为萎缩（atrophy）。
metaplasia
一种分化成熟的组织转变为另一种性质相似的分化成熟的组织的过程称为化生（metaplasia），是由具有分裂增殖能力的幼稚未分化细胞或干细胞转型分化的结果。通常只发生在同源性细胞之间。
degeneration
多种原因使细胞代谢障碍引起的一类形态变化。表现为细胞内或细胞间质中出现异常物质或原有的正常物质显著增多，并伴有不同程度功能下降，称为变性
necrosis
活体局部组织细胞的死亡。坏死细胞代谢停止、功能丧失、结构破坏，是一种不可逆性损伤。
gangrene
较大面积组织坏死后继发腐败菌感染和其他因素影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形状改变，称为坏疽。
organization
新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓的过程，称为机化
granulation tissue
是新生的、有旺盛增生能力的幼稚纤维结缔组织，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞及炎细胞组成，肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润、触之易出血，形似鲜嫩的肉芽，故名。
congestion
淤血指局部组织或器官由于静脉回流受阻，使血液淤积于毛细血管和小静脉内，简称淤血。
heart failure cells
吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞
nutmeg liver
慢性肝淤血时，肝小叶中央区淤血，肝细胞萎缩，小叶周边区肝细胞脂肪变性，致使切面呈红黄相间的槟榔状条纹，称为槟榔肝(nutmeg liver)
thrombosis
活体心血管腔内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出形成固体质块的过程叫血栓形成
embolism
循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液流动，阻塞管腔，这种现象称为栓塞
embolus
造成栓塞的异常物质称为栓子
infaret
局部组织、器官由于血流供应迅速中断而引起的缺血性坏死，称为梗死
inflammation
具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。
alteration
炎症局部组织发生的变性和坏死。
exudation
炎症局部组织血管内的液体、蛋白及细胞成分通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表或粘膜表面的过程。
phlegmonous inflammation
由溶血性链球菌引起的弥漫性的化脓性炎症
abscess
由金黄色葡萄球菌引起的局限性化脓性炎症
sinus
组织深部的脓肿，向外穿通体表或体腔，形成的一个向外排脓的盲端管道
fistula
在呼吸道、消化道或机体其他自然管道附近的脓肿同时向内、外穿通，向内穿通自然管道，向外穿透体表或体腔，形成的具有两个开口以上的通道
granuloma
由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶。（肉芽肿）
tumor
是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。
atypia
肿瘤组织无论在组织结构和细胞形态上，与其发源的正常组织都有不同程度的差异，这种差异称为异型性
carcinoma
来源于上皮组织织的恶性肿瘤
sarcoma
来源于间叶组织的恶性肿瘤
metastasis
瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发肿瘤不相连，但性质相同的继发性肿瘤的过程称转移
precancerous lesions
是指某些具有癌变的潜在可能性的良性病变，如长期存在即可能转变为癌。
carcinoma in sitw
粘膜上皮层或皮肤表层内的异型增生累及粘膜或上皮全层，但尚未突破基底膜向深部浸润生长。
atherosclerosis
动脉粥样硬化是一种血浆脂质沉积于大、中动脉内膜的病变，内膜出现灶状纤维化，粥样斑块形成，致使管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变。
CHD
指因冠状动脉狭窄所致心肌供血不足或中断的缺血性心脏病，简称冠心病。
hypertension
以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现的疾病。
lobar pneumonia
主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，常累及肺叶的大部或全部。
lobular pneumonia
以细支气管为中心的以小叶为单位的肺的化脓性炎症
肺肉质变
肺内渗出的中性粒细胞过少或纤维素过多。致肺内纤维素渗出物不能完全溶解吸收而由肉芽组织取代机化，肺组织呈褐色肉样外观。
viral hepatitis
是由肝炎病毒引起的以肝实质变质为主要病变的一种传染性炎症。
liver cirrhosis
多种原因导致肝细胞变性坏死、结节状再生、纤维增生，三种病变反复交错进行，致使肝小叶结构破坏、肝内血循环途径改建，以假小叶形成为特征、肝脏变形变硬的慢性进行性肝脏疾病。
pseudolobule
广泛增生的纤维组织分割包绕肝小叶及肝细胞再生结节形成的肝细胞团称为假小叶
桥接坏死
中央静脉和中央静脉之间、中央静脉和汇管区之间出现相互连接的坏死带。见于中、重度慢性肝炎。
第一 绪言
小结
1.病理学的重要性：桥梁、权威诊断、科研
2.病理学的定义和任务：疾病病因、病机、病变、疾病的结局和转归
3.病理学的研究方法：ABC
4.病理学的观察方法：大体、镜下
一、病理学在医学中的地位
（一）病理学被喻为“桥梁科学”
（二）病理诊断被称作“权威诊断”
病理知识和病理诊断是临床疾病诊断、治疗的根本与依据。
（三）病理学的研究方法被广泛借鉴
病理学在医学科学研究中占有重要地位，是医学科学研究的重要支撑点。
二、病理学的概念及其任务
概念：病理学是用自然科学的方法，研究疾病的病因、发病机制、形态结构和功能代谢（病变)、转归等方面的改变，揭示疾病的发生、发展规律，从而阐明疾病本质、为防病治病提供理论依据的医学科学。
病理学的主要任务是研究和阐明：1.病因学(etiology)：2.发病学(pathogenesis)：病因作用下，疾病发生发展的具体环节、机制、过程。3.病变（leision)：疾病发生发展过程中，机体的功能代谢和形态结构变化，及这些变化与临床表现间的关系（临床病理联系）。4、疾病的转归和结局等。
三、病理学的研究方法
（一）人体病理学研究方法
A尸体剖检(autopsy)
目的在于：（1）确定诊断、查明死因、总结经验教训，利于提高医疗质量和诊治水平。（2）接受和完成医疗事故鉴定，明确责任。（3）及时发现和确诊某些传染病、地方病、新发生的疾病，为防疫部门采取防御措施提供依据。（4）积累资料，作为深入研究和防治的基础。（5）收集各种疾病的病理标本，供教学使用。
B活体组织检查(biopsy)
指对活体组织采用局部切除、钳取、针吸、搔刮等方法，进行取材检查。
目的：在活体情况下对患者作出诊断；对术中患者作出诊断、协助选择术式和手术范围；随诊观察病情、判断疗效；利于采用组织化学和细胞化学等方法。
C细胞学检查(cytology)
采集病变部位自然分泌液、渗出物、排泄物或人工获取的各种脱落细胞进行染色观察。适合大样本人群普查。
（二）实验病理学研究方法
1.动物实验(animal experiment)
2.组织培养与细胞培养(tissue and cell culture)
四、病理学的观察方法
大体观察
肉眼、放大镜、尺、称等形状、大小、重量、数目、色泽、质地、界限、表面及切面形态、位于器官的什么部位、与周围组织和器官的关系等
实质器官的检查顺序：从外向内
空腔器官的检查顺序：从内向外
镜下观察
光镜：组织结构、细胞形态
电镜：超微结构
光镜染色：HE染色（浆红核蓝）、特染
光镜观察切片方法：
肉眼观察切片上组织密度、颜色等是否一致
低倍镜全面观察，判断是什么组织器官、是否有包膜、病变位于何处、病变的大致性质、与周围组织的关系等；
高倍镜观察细胞的形态特点。
3、形态计量和图像分析技术
对组织和细胞的形态因素和显色反应结果进行定量研究。
4.分子生物学技术
包括多聚酶链反应（PCR)、原位杂交（ISH)、实现对DNA、RNA、蛋白质等大分子进行定性、定位和定量的检查(Southernblot、Western blot、Northern blot)。
第二 疾病概论
一 概念(Concepts)
（一）健康（health)
概念：健康不仅是没有疾病或衰弱现象（infirmity），而且是一种躯体上、精神上以及对社会适应的完好状态(state of complete well-being)。
健康三要素：身体健康、心理健康、较好的社会适应能力
（二)疾病(disease)
疾病是机体在一定条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
疾病的本质是：稳态的破坏
（三）病理过程(pathological process)
存在于不同疾病过程中所共有的、规律性的机能代谢和形态结构的异常改变。
（四）病理状态（P4，自学）
二 致病因素(Etiology of disease)
致病原因：能引起疾病并赋予该疾病特异性的因素
包括：生物性因素理化性因素营养性因素遗传性因素先天性因素免疫性因素神经-内分泌因素年龄、性别因素心理、社会因素、生活方式
致病条件：影响疾病发生发展的非特异性因素
同一因素，既可以是致病原因亦可以是致病条件。
诱因（precipitating factor）：是指能够加强引起某一疾病或病理过程原因的作用，从而促进疾病或病理过程发生的因素。属致病条件范畴。
三发病的一般规律(General rule for pathogenesis of diseases)
（一）稳态的破坏Disruption of homeostasis）
（二）损伤与抗损伤(Process of damage and anti-damage)
（三）因果转化(Reversal role of cause and result)
（四）局部与整体(Correlation between systemic andlocal regulations)
四 疾病的转归(Outcome of disease)
包括死亡(death)和康复(recovery)，康复又包括完全康复(complete recovery)和不完全康复(incomplete recovery)
(一)Recovery
1. Complete recovery
致病因素已经清除或不起作用
疾病时的损伤性变化完全消失
各种症状和体征完全消失
机体的自稳调节完全恢复正常
2.Incomplete recovery
疾病的损伤性变化得到控制
主要的症状、体征和行为异常消失
遗留有基本病理变化
(二)Death死亡：是指机体作为一个整体的功能永久性停止。
脑死亡(brain death)：是指全脑功能的永久性丧失。
脑死亡的判定标准：不可逆性昏迷，对外界刺激无反应，脑干神经反射消失（瞳孔、角膜反射）自主呼吸停止，15分钟的人工呼吸后仍无自主呼吸，瞳孔散大或固定，脑电波消失，脑血液循环完全停止——首要指标：自主呼吸停止
分支主题
第三 水肿
Ⅰ.Definition of edema
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。
edema fluid包括渗出液exudate漏出液transudate
Classification（区别） of edema fluid
区分exudate和transudate的最主要依据是蛋白含量
Ⅱ.Types of edema
分类：局部性水肿，全身性水肿
全身性水肿可见于：慢性阻塞性肺疾患晚期;肝硬化;肾病综合征;醛固酮增多症。
Cause of edema：Renal edema肾性水肿；Hepatic edema肝性水肿；Cardiac edema心性水肿；Trophedema(dystrophic edema)营养不良性水肿；Lymphatic edema淋巴性水肿；Inflammatory edema炎性水肿,etc.
水肿最先出现于身体低垂部，可能是心性水肿
可根据体重来判断隐性水肿和显性水肿
Ⅲ.Etiology and pathogenesis of edema
1.Body fluid distribution
影响血管内外液体交换的因素：1、动力：有效滤过压＝毛细血管血压+组织的胶渗压）-（组织静水压+血浆的胶渗压）2.淋巴回流3.微血管壁的通透性
2.Mechanism（机制） of edema
1血管内外液体交换失衡→组织液生成过多>机体的代偿能力
1）毛细血管流体静压升高(Increased capillary hydrostatic pressure)
2）血浆胶体渗透压降低(Decreased plasma oncotic pressure)
3)微血管壁通透性升高(Increased capillary permeability)
4）淋巴回流受阻(Lymphatic obstruction)
2机体内外液体交换失衡（球-管失衡）——水钠潴留
1）肾小球滤过率降低（GFR↓）：①肾血浆流量↓ 心衰、肝硬化，等②滤过膜面积↓↓ 肾炎，等③囊内压↑个尿路梗阻（结石、肿瘤），等
2）肾小管和集合管的重吸收↑：
①滤过分数（FF)
②激素变化 醛固酮↑、ADH（抗利尿激素）↑、心房肽↓
③肾内血流重分布（定义）——在病理情况下，流经皮质肾单位的血减少，流经近髓肾单位的血增多，肾小管的重吸收增多。
Ⅳ.Effects of edema(P257-259)自学
水肿液对机体有双方面的影响:
1、首先可充当循环系统的“安全阀”,其次在局部发挥重要的防御作用
(1)稀释中和毒素,水肿液中蛋白可吸附有害物质,可防止其吸收入血;
(2)物质交换:带来营养物质,带走有害物质;
(3)其所含抗体和补体利于杀灭病原体;
(4)其中的纤维蛋白交织呈网,可限制病原体扩散,利于吞噬,并可成为修复支架,且有利于成纤维细胞产生胶原纤维;
(5)渗出物中的病原体和毒素随淋巴液被带至所属淋巴结,利于产生细胞和体液免疫;
(6)水肿液中的白细胞可吞噬搬运坏死组织,清除消灭致病因子。
2、若水肿液过多,也会对机体产生不良影响
(1)过量积液可压迫组织和器官;
(2)水肿阻塞管道(喉头水肿窒息);
(3)纤维蛋白渗出过多时,可因吸收不良发生机化,造成脏器粘连;
(4)水肿液可增加组织与毛细血管间的距离,增大氧的弥散距离,不利于组织细胞对氧的摄取利用。
5.熟练掌握心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、肺水肿的发生机制；6.熟悉水肿的分类及各类水肿的特点；7.熟悉三类脑水肿的发生机制。
Ⅴ.Important organ edema(P259-62)自学
小结
1.熟练掌握水肿(edema)、肾内血流重分布的定义；
2.熟练掌握渗出液与漏出液的区别；
3.熟练掌握水肿的发生机制；
4.熟练掌握水肿液对机体的影响；
5.熟练掌握心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、肺水肿的发生机制；
6.熟悉水肿的分类及各类水肿的特点；
7.熟悉三类脑水肿的发生机制
第四 应激
小结
1.熟练掌握stress、stressor的概念及其特点；
2.熟练掌握应激原的种类；
3.熟悉应激的类型；
了解全身适应综合征。
1.熟练掌握应激时代谢的变化。
2.熟练掌握应激时CNS、免疫系统、循环系统、消化系统的主要变化。
3.了解血液、泌尿生殖系统及心理行为的变化。
1、熟练掌握的概念：急性期反应和急性期反应蛋白、热休克反应和热休克蛋白。
2.熟练掌握应激的发生机制。
3、熟练掌握应激时的神经内分泌反应、APP的来源及作用。
4.其余的内容属于了解内容。
1.熟练掌握的概念：应激性疾病、应激相关性疾病、应激性溃疡、心身疾病、冠状动脉性心脏病
2.熟练掌握应激性溃疡、应激性高血压的发生机制。
3.了解其余内容。
概述
一、概念(stress)
指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所表现出的全身性非特异性适应反应。也称应激反应(stress response)。
特性（对机体的影响）：
○防御性：适度应激是机体的适应性变化，生理性应激或良性应激。
○损伤性：过强或持续时间过长的应激应激性疾病or应激相关性疾病病理性应激或劣性应激。
应激对健康的作用是双重的
二、应激原（stressor)
强度足够引起应激反应的任何刺激的总称。
分类
应激原的特点
1.一种因素要成为应激原，必须要有一定的强度和作用时间。
2.同一应激原作用于不同机体，存在个体差异性。
三、类型
适度的应激
过度的应激
应激原对机体的影响
生理性应激
病理性应激
应激原的性质不同
躯体性应激
心理应激
根据发生的快慢
急性应激
慢性应激
四、全身适应综合征（GAS）
（一)概念：应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。
分期
这种反应虽具有某些非特异的特点，但由于应激原的不同、机体的感知及应对能力的不同，机体的反应也具有一定程度的特异性。
应激的发生机制
一、神经-内分泌反应
（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LSAM）强烈兴奋--→儿茶酚胺（CA）↑↑
LC/NE系统是应激的快速反应系统。脑桥蓝斑是其中枢整合部位，是CNS对应激最敏感的部位；其上行纤维主要投射到杏仁体、海马、边缘系统和新皮质，是应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础；下行纤维主要分布于脊髓侧角，调节交感神经张力及肾上腺髓质中儿茶酚胺的分泌。另外，其神经元还与下丘脑有密切联系，可能是启动下丘脑-垂体-肾上腺轴活化的关键结构之一。
1.中枢效应轻度：兴奋、警觉、专注、紧张等；过度：焦虑、害怕、愤怒等。是启动HPA轴的关键（蓝斑上行纤维）。
2.外周效应CA↑↑（蓝斑下行纤维）双重作用：保护作用、损伤作用
箭头图
儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
（二）下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统（HPAC）强烈兴奋--→糖皮质激素（GC）↑↑
室旁核是HPA轴的中枢部位。其上行纤维与边缘系统的杏仁核、海马及边缘皮质有广泛的往返联系；下行纤维则通过室旁核释放CRH以调节ACTH的释放，从而调控肾上腺糖皮质激素（GC）的合成与分泌。同时，室旁核CRH的释放还受到LC/NE系统的调节。
1.中枢效应
促进ACTH的分泌；
促进内啡肽、脑啡肽的释放（提高痛阈）；
提高蓝斑-去甲肾上腺素能神经元的活性；
调控应激时的情绪行为反应。
适量CRH↑--→促进适应--→兴奋或愉快感。过量CRH↑--→适应障碍--→焦虑、抑郁、食欲不振、性欲减退，异食癖、自杀倾向，等
2.外周效应
（1）保护作用：①膜稳定作用，减轻组织损伤。②维持血压(维持循环系统对CA的反应性）。③维持血糖（促进糖异生、抑制糖利用，等）。④利于脂动员（对CA、GH、胰高血糖素的脂动员有允许作用）。⑤抗炎、抑制免疫的自稳作用（抑制PMN活化，抑制炎促炎因子和细胞因子的生成、诱导抗炎因子的生成）。
（2）不利影响：①抑制免疫反应，使免疫力下降，易感染；②抑制生长发育，使机体生长发育迟缓，伤口愈合不良等；③抑制性腺轴，使患者性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少等。④抑制甲状腺轴，GC可抑制TRH及TSH的分泌，并阻碍T4在外周转化为活性更强的T3。⑤行为改变，如抑郁症、异食癖、自杀倾向，等⑥代谢改变，使血脂、血糖升高，负氮平衡。
（三)其他神经内分泌变化
1、内分泌的变化
（1）减少：胰岛素、GnRH、LH、FSH、TRH、TSH、T3、T4，等；
（2）增多：胰高血糖素、醛固酮、β-内啡肽、ADH、催乳素（PRL)，等；
（3）生长素①急性应激时，分泌↑；②慢性应激时，分泌↓、，临床可见“心因性侏儒症”
2、副交感神经激活
应激时，除交感神经激活外，也存在副交感神经的激活，引起腹泻、排尿等肠道和膀胱的排空反应。
二、急性期反应
（一）概念：感染、烧伤、大手术等引起应激时，血浆某些蛋白的浓度迅速变化。这种反应被称为急性期反应(Acute Phase Response,APR)。这些蛋白质被称为急性期反应蛋白(AcutePhase Protein,APP)。
(二）APP的来源：主要来源：肝细胞单核巨噬细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞、多形核白细胞可产生少量APP。
(三)APP的作用
（1）抑制蛋白酶活化：a1-抗胰蛋白酶、a-抗糜蛋白酶及a2-巨球蛋白，等
（2）清除异物和坏死组织：C-反应蛋白
（3）抗感染、抗损伤：C-反应蛋白、补体成分，抗感染；凝血蛋白类，抗出血；铜蓝蛋白-SOD，抗氧化损伤。
(4)结合、运输功能：血浆铜蓝蛋白、结合珠蛋白及血红素结合蛋白，等
（5）其他①血清淀粉样A蛋白，促修复，等；②纤维连接蛋白，促趋化，促单核细胞膜Fc③受体和C3b表达，激活补体旁路，促吞噬。
三、细胞反应
（一）热休克蛋白（heat shock protein，HSP)
1.概念
（1）热休克反应（Heat shock response,HSR）生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的基因表达改变和HSP生成增多为特征的反应。
（2）热休克蛋白（Heat shock protein,HSP)在热应激（或其他应激）时细胞新合飕或合成增多的一组蛋白质。亦称应激蛋白(stress protcin，SP）。属非分泌型蛋白。
2.HSP的生物学特点
（1）应激原的多样性；
（2）存在的广泛性；
（3）结构的保守性。
3.HSP的类型及功能
类型：分子量(8-110KD），HSP70(66-78KD）*结构型：细胞结构蛋白，正常时即存在。如HSP90β、HSC70、GRP78等。功能：重要的“分子伴娘”诱导型：由各种应激原诱导生成。
功能：（1）参与受损蛋白质的修复或移除，保护细胞免受严重损伤，加速修复；（2）提高细胞对应激原的耐受性。
（二）冷休克反应与冷休克蛋白
寒冷是一种常见的应激原，当其达到一定强度时，会引起一系列细胞应激反应，称为冷休克反应（CSR）或冷应激。细胞在中度冷应激过程中（在哺乳动物通常指25-33℃）所诱导表达的一类蛋白质称为冷休克蛋白（CSP）。研究冷休克蛋白的功能与冷休克反应的机制，对指导临床上的低温治疗（如心脏外科手术中的低温灌流、移植器官的低温贮藏和脑外伤的低温治疗等）具有重要意义。
（三）内质网应激
应激时除了细胞作为一个整体做出反应外，内质网、线粒体及细胞核等细胞器也会发生反应。近年来，关于内质网在应激反应中的作用受到较多关注。内质网应激对于增强细胞对损伤的抵抗及适应能力具有重要意义，对细胞存亡具有重要影响。内质网是细胞加工蛋白质及贮存钙离子的主要细胞器，对应激原的刺激非常敏感。各种应激原作用于细胞后，通过诱发内质网腔中错误折叠和未折叠蛋白质的堆积以及Ca2+平衡紊乱而激活未折叠蛋白反应及细胞凋亡信号通路等内质网反应，称为内质网应激（ERS）。内质网应激的主要表现形式是未折叠蛋白反应和细胞凋亡。
（四）基因毒应激
生物机体暴露于各种有害的理化和内外环境因素之下，其基因组DNA常受到攻击而损伤。各种有害因素对生物机体基因组的损伤称基因毒应激。基因组DNA的损伤引起基因组结构的改变，影响遗传信息的精确传递。然而，生物机体在长期的进化过程中，也获得了一整套的抗DNA损伤机制，能对DNA损伤做出及时反应并进行修复，以维持基因组的稳定性和遗传信息的精确传递。
基因毒应激时，细胞通过感受和识别、信号转导、转录调控、翻译后修饰、细胞周期调节等一整套反应机制对损伤DNA进行修复。如对受损DNA修复不良，将会引起基因组结构的改变，导致恶性肿瘤、遗传性疾病、代谢性疾病、退行性疾病的发生。另一方面，恶性肿瘤细胞常具有很强的DNA修复功能，这是肿瘤对化疗、放疗等产生抵抗和耐受的重要原因。因此，揭示基因毒应激及DNA修复的机制对上述诸多疾病的防治具有重要意义。
应激时机体的主要变化
一、代谢的变化
分解增加，合成减少，代谢率明显升高。
血浆氨基酸含量升高可为机体合成APP和HSP等提供原料，游离脂肪酸和葡萄糖可为机体提供能量，因此下述的代谢变化为机体应付“紧急情况”提供了足够的能源，具有积极意义。但持续的应激可使机体能源物质大量消耗，导致消瘦、贫血、抵抗力下降、创面愈合迟缓等不良后果。
二、功能的变化
（一）CNS
CNS是应激的整合与调控中心，应激时
1.蓝斑区去甲肾上腺素能神经元激活、反应性↑△适度反应→紧张、专注度增高；△过度反应→恐惧、焦虑、愤怒等情绪反应。2.下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴 △适度兴奋→维持良好的情绪和认知学习能力；△兴奋过度或不足→CNS功能障碍，出现厌食、抑郁，甚至自杀倾向。
（二）免疫系统
免疫系统、神经-内分泌系统两者相互调控
1.急性/适度应激时免疫反应增强。 (1）外周血吞噬细胞数目增多，吞噬活性增强；(2)补体和C-反应蛋白等APP个。
2.CA和GC对免疫功能有抑制作用。 持续强烈的应激→抑制免疫功能→免疫力、自身免疫性疾病、肿瘤（?)，等。免疫系统使神经-内分泌系统感知非识别性刺激（不能被一般意义上的感知系统所感知的细菌、病毒、毒素、抗原，等刺激。）
3.免疫系统使神经-内分泌系统感知非识别性刺激。 当免疫细胞接受非识别性刺激后→→（1）产生各种神经-内分泌激素和细胞因子→神经-内分泌系统得以感知非识别性刺激；（2）产生抗体、细胞因子等清除有害刺激。
（三）心血管系统
主要由交感-肾上腺髓质系统介导
1、基本变化：心率加快、心收缩力增强、心输出量增加、血压升高、冠状动脉血流量增加，等；
2、总外周血管阻力变化（视应激原不同而异）①在与运动、战斗有关的应激状态下：交感神经引起骨骼肌血管扩张，抵消交感兴奋所致其他部位血管收缩所致外周阻力上升，使总外周阻力降低。②在失血、心源性休克或某些精神应激的状态下：儿茶酚胺使总外周阻力增高。
3、在冠状动脉已有病变或心肌已有损害的基础上①精神应激可引起冠状动脉痉挛导致心肌缺血。②强烈精神应激可因交感-肾上腺髓质兴奋，使心室纤颤的阈值降低而诱发室颤等心律失常（可猝死）
（四）消化系统
1、胃肠血管收缩、血流量、→→（1）胃肠粘膜缺血、胃粘液分泌减少→→胃粘膜糜烂、溃疡、出血；（2）慢性应激时的典型变化是食欲降低，严重时诱发神经性厌食症。（CRH个）
2、部分病人应激时进食增加并可诱发肥胖症（机制不清）。（可能NE、多巴胺、5-HT个）
3、某些心理应激→→功能性胃肠病（FGID） vvvvv功能性胃肠病（FGID）是一类具有消化道症状却没有明确的器质性病变或生化指标异常的胃肠道疾病。都与心理因素有直接或间接的关系，其机制可能与应激抑制胃排空及刺激结肠运动有关。如肠易激综合征（IBS)，是一种以腹痛或腹部不适伴排便异常为特征的肠功能紊乱性综合征，属于FGID的典型代表。临床上，IBS发病以20-50岁多见，女性多于男性，主要表现：慢性和反复发作的腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻或便秘，等，但没有明确的形态学改变和生化指标的异常。常伴焦虑、抑郁等情感障碍。）
（五）血液系统
分支主题
（六）泌尿、生殖系统
分支主题
（七）心理行为
分支主题
应激与疾病
小结
1.熟练掌握的概念：应激性疾病、应激相关性疾病、应激性溃疡、心身疾病、冠状动脉性心脏病
2.熟练掌握应激性溃疡、应激性高血压的发生机制。
3.了解其余内容。
应激性疾病由应激直接引起的疾病。如应激性溃疡。
应激相关性疾病以应激作为条件或诱因在应激状态下加重或加速发生发展的疾病。如冠心病、原发性高血压、哮喘、白癜风等。
应激与疾病的关系
一、应激性溃疡
应激性溃疡是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外和严重心理应激（如精神创伤、过度紧张）等应激状态下所出现的胃、十二指肠粘膜的急性损伤，主要表现为胃及十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血。
应激性溃疡可在严重应激原作用数小时内出现，其发病率可达80%以上。
其病变常较表浅，少数溃疡可较深甚至穿孔。当溃疡侵犯大血管时，可导致上消化道大出血。如严重创伤、休克、败血症患者并发应激性溃疡大出血，死亡率可明显升高。如应激原逐步缓解，溃疡可在数日内愈合，且不留瘢痕。
应激性溃疡的发生机制
二、心身疾病
（一）高血压：流行病学显示，在长期精神心理应激原（如噪声、工作紧张、焦虑等）作用下，高血压的发病率明显升高。
可能的机制：1.交感-肾上腺髓质系统兴奋；2.醛固酮、ADH分泌增多；3.糖皮质激素分泌↑，使血管平滑肌对CA的敏感性↑4.遗传易感因素激活：社会、心理因素可导致遗传易感性被激活，遗传因素与环境因素长期作用可致原发性高血压（其机制尚未明了）。
(二)动脉粥样硬化与冠状动脉性心脏病
1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化主要的危险因子有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
可能的机制如下：①心理应激导致的高血压可损伤血管内皮，促进脂质沉积；②心理应激使血小板↑，促进其黏附、聚集；③糖皮质激素可升高胆固醇；等。
2、冠状动脉性心脏病指由于冠状动脉的功能性痉挛或粥样硬化，导致其管腔阻塞，心肌缺血缺氧而引起的心脏病。简称冠脂代谢紊乱、血流动力学改变、冠状动脉壁的病变是影响冠心病的直接因素。
心理应激导致冠心病可能的机制如下：①应激时糖皮质激素↑，使胆固醇↑；②应激时血粘度和凝固性升高，促进血管损伤部位（如粥样损伤部位）的血栓形成；③冠状动脉及其分支的痉挛（参考文献：心理应激与冠脉痉；等。
（三)心源性猝死——是最严重的应激性疾病，其前奏常是致死性心律失常。
心理应激导致猝死可能的机制如下：1.应激时交感-肾上腺髓质强烈兴奋，可致冠脉痉挛、心肌耗氧增加，促进血小板聚集，在冠脉和心肌已有病理损伤的基础上，加重心肌缺血，可导致心肌纤维断裂、心肌细胞的坏死和凋亡；2.儿茶酚胺促进钙内流致钙超载，同时氧自由基生成增多，导致心肌受损；3.缺血缺氧的心肌电活动异常，诱发室性期前收缩，降低心室纤颤的阈值，严重时可诱发致死性心室纤颤，导致猝死。
三、应激与精神神经疾病
（一）认知障碍与情绪行为变化
1.持续的劣性应激可损害认知功能。如噪声环境的持续刺激可使儿童学习能力下降。
2.社会心理应激明显影响情绪及行为。慢性精神、心理应激海马区锥体细胞的萎缩、死亡记忆下降及愤怒、焦虑、抑郁等攻击性行为反应、冷漠、自杀等消极行为反应
(二）应激性精神障碍
1.急性心因性反应
在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。
持续时间短，数天或一周内缓解。
临床特点
①发病的直接原因强烈的精神应激事件；
②精神运动性兴奋表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发、话多，内容常常涉及心因与个人经历。
③精神运动性抑制患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至本僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应。亦称为心因性木僵。
④其他：意识障碍、片段的精神病性症状意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，亦称为心因性意识模糊状态。
2.延迟性心因性反应/创伤后应激障碍（PTSD）
严重而强烈的精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争等）引起的延迟出现（数周或数月后）或长期持续存在的精神障碍。
多数可恢复；少数呈慢性病程，可长达数年之久。
PTSD临床特点
①异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤是PTSD的必要条件；事件主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）。
②反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性）不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的噩梦；反复出现触景生情的精神痛苦；短暂性意识分离状态（闪回）。
③持续的警觉增高睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕。
④持续的回避口避免回想，回避相似情景、人和物；口交往减少、待人冷淡；口兴趣减少变窄；口对创伤的选择性遗忘；口对未来失去信心。
PTSD不同于一般精神病；是强烈伤害性应激后出现的一系列心理精神障碍。将PTSD与其他精神障碍的病人区分并施以适当的心理治疗是行之有效的疗法
3.适应障碍/社会适应不良/战争恐惧症
具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下，出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍或社会功能受损，常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。
临床特点：①生活事件：有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位的变化，如移民、退体、入/转学、家庭变迁、变换工作等。②主要表现为情绪障碍（焦虑、抑郁、害怕等）。③可出现适应不良的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等）
病理性应激的防治原则
一、排除应激原
1.当应激原的性质（如理化性、生物性)十分明确时，应尽量予以排除，如控制感染、修复创伤等。2.当应激原为社会心理因素时，应及早采用以下方法来控制应激原，以释放应激。①躯体反应：如体育锻炼或体力活动；②语言释放：通过谈话、哭喊、呻吟或其他方式表达内心的痛苦、失意或挫折感，等；③应激转移或替换：通过某种具体的、切合实际的环境来达到应激解除的目的；④松驰训练：通过特定的训练方法达到心身放松的目的。
二、合理应用糖皮质激素
主要针对应激能力低下的患者(如肾上腺皮质功能低下、年老体弱、严重营养不良，等）。在其处于严重创伤、感染、休克等应激状态时，可适当补充糖皮质激素，有助于患者度过危险期。
三、补充营养
应激时的高代谢率及脂质、糖原和蛋白质的大量分解，会对机体造成巨大损耗。可经胃肠道或静脉补充氨基酸、葡萄糖胰岛素-钾极化液或白蛋白等，以促进机体的合成代谢。
四、防治应激性溃疡
因应激性溃疡的发病率高达75%-100%，所以对应激患者积极防治应激性溃疡尤为重要。《应激性溃疡防治专家建议2015版》推荐下列防治原则：1.积极处理基础病和危险因素，消除应激原。如抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质紊乱、酸碱平衡失调，防治颅内压升高，保护心、脑、肾等重要器官功能，等。2.加强胃肠道监护。可插入胃管，定期定时检测胃液pH，定期监测血红蛋白水平、粪便潜血试验。3.尽早采用肠内营养。持续的食物刺激有助于胃肠粘膜的完整性、增强粘膜的屏障功能。4.选择预防药物。如：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、抗酸药，等。
五、防治创伤后应激障碍
1.治疗前评估确定个体化治疗方案。对确诊为PTSD的患者，治疗前需对其年龄、性别、生态社会-文化-种族因素、创伤史、共病情况、有无自杀倾向等进行仔细评估和分析，制定个体化治疗方案。同时应考虑患者的社会支持系统的建立和维持。
2.尽可能让患者在远离创伤源且熟悉的环境（创伤事件之前）中进行治疗。
3.建立和维持良好的医患关系。
4.药物治疗与心理治疗相结合。①PTSD确诊患者首选药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其次为选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI)，在费用或处方限制不能使用SSRI和SNRI时，可考虑三环类抗抑郁药（如丙咪嗪等）。2）心理治疗是治疗PTSD的有效手段，应尽早进行。认知和行为治疗是对急性和慢性PTSD核心症状的有效疗法，眼动脱敏再处理治疗（EMDR)、应激转接、图像演练和延长的暴露技术等对PTSD相关的焦虑和回避等有效。
5.一般疗法。除药物治疗和心理治疗外，保证充足的睡眠和休息、合理科学的饮食、适当的文体活动等对PTSD的治疗有重要辅助作用。
第五 休克
小结
熟练掌握休克(shock)的概念、本质、始动环节
熟练掌握影响毛细血管血压的因素
熟悉休克的类型。
1概念3个（shock、多衰）
2休克的本质？始动环节？
3三期的名称、特点及主要机制？
4一期代偿的意义？DIC的机制及后果？
5休克时，最早受损的器官是？
6休克肺患者可能有哪些类型缺氧？
7血压的降低能否作为判断休克的指标？
8患者休克时，意识丧失（×）
概念：休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱（尤微循环障碍）为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的全身调节紊乱性病理过程。
本质：微循环障碍
始动环节：1，血容量减少2，心输出量急剧减少3，外周血管容量扩大
复习
1.定义：是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织液进行物质交换的场所。
2.典型组成
微动脉→后微动脉→Cap.前括约肌→真Cap.→通血Cap.→A-V吻合支→微静脉
Cap.的前阻力血管：微动脉、后微动脉、Cap.前括约肌
Cap.的后阻力血管：微静脉
3.Cap.血压受Cap.前、后阻力之比值的影响 比值升高→Cap.血压↓→组织液重吸收↑血液被稀释→RBC压积/比容↓
4.途径：区别如下
5.微循环的结构及功能调节（生理）
病因
分类
休克的发病机制（以失血性休克为例）
据微循环的特征分三期：1。微循环缺血期2。微循环淤血期3。微循环衰竭期
（一）微循环缺血期（微循环痉挛期、代偿期）
1.特点：痉挛→Cap.网关闭→缺血缺氧前阻力的增加>后阻力的增加 A-V短路开放 少灌少流、灌少于流
2.机制
①交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋一儿茶酚胺↑↑-→a受体占优势的血管收缩，β2受体占优势的血管舒张（皮肤、胃肠、肾，等）（冠脉、脑，等）
②其他缩血管物质的作用※ATⅡ↑←RAAS+←交感神经+，肾缺血※TXA2↑（收缩血管，促Ptc聚集）※ET、ADH、LTs ↑ ※MDF生成 胰腺 作用：收缩腹腔内脏小血管；使心肌收缩减弱；抑制单-吞系统功能。
3.代偿的意义：
（1）维持动脉血压<—①回心血量↑◆“自身输血”作用；←V收缩、脾血管收缩◆“自身输液”作用；←前阻力/后阻力◆肾重吸收增多；←ADH、醛固酮↑◆A-V短路开放。←β2-R占优势②HR个，心肌收缩加强；③总外周阻力增加。
（2)保证重要器官（心、脑)的血供←血液重分布
休克早期的临床表现及机制
（二）微循环淤血期（失代偿期）
1.特点：扩张；前阻力的降低＞后阻力的降低；微血管壁通透性增大；红细胞、血小板聚集，WBC嵌塞，血粘度增加，血流缓慢；多灌少流，灌大于流。
2.机制
（1）缺氧和酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低（尤Cap.前阻力血管）— 开始舒张
（2）扩张血管的代谢产物增多（因缺血缺氧）：组胺、腺苷、（缓）激肽、组织间液渗透压个、K+、H+
（3）内源性阿片样物质（内啡肽、脑啡肽）、MDF、内毒素、氧自由基的作用。纳洛酮
(4)血流变学改变：RBC聚集；WBC贴壁、滚动、粘附、嵌塞；血小板粘附、聚集；血浆浓缩，粘度增大。
3.后果
（1）有效循环血量急剧减少
（2)血压进行性下降
（3）器官功能障碍（心、脑）
淤血期主要临床表现及机制
（三）微循环衰竭期（DIC期、难治期）
1.特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流、“无复流”。
2.难治的机制
(1)血管反应性进行性下降
（2)DIC的发生
（3）SIRS(全身炎症反应综合症）出现严重创伤、感染、烧伤等急性危重病时发生的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。
本质：机体的强烈的应激反应
机制：促炎-抗炎的失衡氧自由基、溶酶体酶的损伤，等
DIC形成机制
1.凝血系统激活 内、外源性<一羊水，内皮损伤等
2.血流状态改变 血流减慢
3.血液凝固性个 血液浓缩、血细胞聚集、粘度个la，ll，lla个<-单-吞系统功能
4.TXA2/PGI2比例失调
5.ADP释放 （RBC大量破坏、Ptc释放）→血小板出现不可逆性聚集
DIC的后果
1.回心血量锐减
2.微血管舒缩功能紊乱加重 (微血管麻痹、扩张、通透性增加，对血管活性物质无反应性）
3.出血 （凝血因子消耗，纤溶系统激活，血管壁损伤）
4.单吞系统被封闭
5.器官栓塞梗死，可出现多器官衰竭。
3.机体的主要变化
（1)循环衰竭：微血管反应性下降，血压进行性降低；脉搏细弱且速频；CVP降低，静脉塌陷；等
（2）毛细血管“无复流”现象：白细胞嵌塞、内皮肿胀、微血栓，等
（3）多器官衰竭：24小时内出现2个或2个以上器官衰竭
休克时，最早受损的器官是?
急性肾功能衰竭——据有无肾小管坏死：功能性肾衰\器质性肾衰
机制：1.GFR下降2.原尿回漏3.肾小管阻塞
心功能障碍
机制：1.冠脉血流减少，心肌耗氧增加2.酸中毒3.高钾血症4.MDF、内啡肽的作用5.LPS、细胞因子、氧自由基损伤
休克肺（Shock lung)
1.定义：严重休克患者可出现进行性缺氧、呼吸困难，造成低氧血症性呼吸衰竭。尸检可见：肺重量增加，呈红褐色，有充血、水肿、血栓形成、肺不张、肺出血、胸膜出血及透明膜形成等，这些病理改变称休克肺
2.机制：①肺微血管痉挛，壁通透性升高②肺内DIC形成③肺泡表面活性物质减少④氧自由基，等的损伤
休克肺有几种类型的缺氧?
特例：过敏性休克
防治原则
一、病因学防治积极治疗原发病
二、发病学防治（一）改善微循环（二）保护细胞功能（三）抑制过度炎症反应
三、器官功能支持
四、代谢支持
五、中医对休克的治疗
第六 缺氧
小结
概念：hypoxia、oxygen saturation
所有血氧指标的正常值、影响因素及其影响的指标。
1熟练掌握低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧的概念。
2熟练掌握四类缺氧的病因、特点。
1熟练掌握缺氧时机体的代偿反应
2熟练掌握严重缺氧时心肌细胞的电生理特性变化的机制
3熟练掌握严重缺氧时中枢神经系统功能障碍的机制
4熟练掌握高原性肺水肿的发生机制
5熟练掌握严重缺氧时循环系统功能障碍的主要表现
Definition of hypoxia
当机体得不到充足的氧或不能充分利用氧时，组织细胞的机能代谢甚至形态结构都会发生异常改变。此病理过程被称为缺氧。hypoxia
呼吸的全过程：外呼吸（肺通气，肺换气），气体的运输，内呼吸（组织换气） 任何一个过程出现异常，都可能导致缺氧
定义中强调：不能利用氧也会导致缺氧。问题来了：1.我们的组织细胞利用氧的场所在哪?2.当氧生成哪种物质后，我们就说氧被利用了呢？答案：1.线粒体。2.H2O。O2生成H2O，需要H+和电子（e)。怎么得到它们呢?
呼吸链——因此，任何能够破坏线粒体和呼吸链的因素，都可能导致缺氧。
Parameters of Blood Oxygen
Partial pressure of oxygen(PO2)
物理状态溶解于血中的氧所产生的张力。
由于物理状态溶解的氧量很少，所以在计算时常被忽略不计。但是物理状态溶解的氧作用很重要。问题来了：物理溶解的氧的生物学意义有哪些?
分支主题
Oxygen capacity (CO2max)
【Definition】每100ml血中的最大带氧量。(PO，150mmHg，PCO240mmHg，温度38℃.)包括物理溶解的氧和化学结合的氧。CO2max(血氧容量）～血红蛋白氧容量
Oxygen content (CO2)
【Definition】每100ml血中的实际带氧量。包括物理溶解的氧和化学结合的氧。CO2(血氧含量）～血红蛋白氧含量
A-VdO2
【Normal value】50～80ml/L(2.23～3.57mmol/L)
Oxygen saturation(SO2)
【Definition】血氧含量占血氧容量的百分比。≈血红蛋白氧饱和度
【Normal value】Sa0,:90%~100%(94-98%)；SvO：70%~75%。问题来了：实际情况下，即使是健康人，其SaO，也达不到100%。为什么?
【O,dissociation curve】
曲线右移→O2与Hb的亲和力！曲线左移→O2与Hb的亲和力个
Types of Hypoxia（缺氧的类型）
低张性缺氧(Hypotonic hypoxia)（乏氧性缺氧）
动脉血氧分压降低引起的缺氧。前面我们讲过：PaO2↓→CaO2↓,SaO2↓O2弥散速率↓
发绀(Cyanosis)末梢血中的氧离Hb>50g/L.(Normal value < 26g/L)
Cyanosis+Hypoxia口有cyonosis，但是无hypoxia。例如：球形红细胞增多症患者。有hypoxia，但是无cyonosis。口例如：严重贫血、CO中毒的患者。
3.病因：①吸入气氧分压降低（大气性缺氧）②肺外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧）③静脉血分流入动脉（静脉血掺杂/右向左分流）
血液性缺氧(Hemic hypoxia)（等张性缺氧）
1.Definition:由于Hb数量减少或质量异常，致使血氧含量降低或Hb结合的氧不易释出而引起的缺氧。
3.病因：①贫血最常见②一氧化碳中毒③氧化剂中毒（亚硝酸盐中毒）④Hb与O2的亲和力异常升高
循环性缺氧(Circulatory hypoxia)
1.Definition:由于组织血流减少而引起的缺氧。2.类型：全身性~如：shock、心衰，等局部性~如：Embolism,Thrombosis.Atherosclerosis,Tumor,etc.
组织性缺氧(Histogenous hypoxia)
1.Definition:由于组织细胞利用氧障碍而引起的缺氧。
2.病因：①线粒体损伤中毒；内毒素；射线；高温，等2呼吸链中断VitB严重缺乏；组织中毒。
Effects of Hypoxia on the body（缺氧时机体的主要变化）
代偿性反应（低张性缺氧为例）
1.呼吸系统的变化
2.循环系统的变化
①心输出量增加；
②体内血液重分布；——可保证机体重要器官（心、脑）的血供
③肺血管收缩；——为不均匀收缩
④毛细血管增生(proliferation)——氧由增生的毛细血管扩散到组织的距离缩短
3.血液系统的变化
①红细胞增多；
②氧与Hb的亲和力降低。
4.组织细胞的变化
①自动处于低代谢状态；
②肌红蛋白增多；→氧储备增加
③利用氧能力加强；——线粒体数、呼吸酶的数量和活性↑
④糖酵解加强。
问题
1.急性缺氧时，有哪些代偿反应?最重要的是?2.慢性缺氧时，有哪些代偿反应?最重要的是?3.既可见于急性缺氧也可见于慢性缺氧的代偿反应有？
失代偿反应
1.缺氧性细胞损伤
2.中枢神经系统功能障碍
对缺氧最敏感的组织是脑重占体重的2%，血流量15%，耗氧量23%急性：头痛、激动、记忆力下降，等；慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中，等；严重：烦躁、惊厥、昏迷、脑水肿、死亡。
3.外呼吸功能障碍
4.循环系统功能障碍
①肺动脉压升高；→右心衰
②心输出量减少
口心肌舒缩功能障碍；
口心律失常；心动过缓、期前收缩
口静脉回流减少
缺氧的防治原则
（一）消除病因：积极治疗原发病，消除病因（二）纠正缺氧：纠正缺氧最常采用氧疗，包括常压氧疗和高压氧疗。1.常压氧疗是在常压环境下吸入高浓度氧或纯氧治疗疾病的方法(氧分压225-735mmHg，一般为300mmHg左右）。2.高压氧疗是在高气压下吸入吸入高浓度氧或纯氧，氧分压超过750mmHg(750mmHg<常规高压氧氧分压<1875mmHg，一般为1125mmHg左右)，可产生特殊医学作用的治疗方法。
（二）纠正缺氧：氧疗氧疗对各种类型的缺氧均有一定的疗效，但其效果因缺氧的原因不同而有所不同，因而对不同的缺氧患者应采用不同的氧疗方法。(见后面表格）（三）防止氧中毒。氧中毒与活性氧的毒性作用有关。
低张性缺氧
血液性缺氧
循环性缺氧
组织性缺氧
第七 呼吸衰竭
小结
1概念：respiratory failure、pulmonary encephalopathy、限制性通气不足、阻塞性通气不足
2呼衰、肺性脑病的机制
3肺水肿、肺纤维化、气胸、小叶肺 患者发生呼衰的机制
一、定义
由于外呼吸功能严重障碍机体吸入氧和/或二氧化碳排出不足，致使PaO2降低和/或PaCO2升高的病理过程。
正常人静息时：1、PaO2:80~100mmHg(10.7~13.3kPa)受年龄、运动、海拔等影响Pa02=(100-0.32×年龄)±5mmHg2、PaCO2:36～44mmHg(4.8～5.9kPa)均值40mmHg(5.32kPa)
诊断依据一：Pa02<60mmHg(8kPa)和/或PaCO2>50mmHg(6.67kPa)型呼衰：PaO2√II型呼衰：PaO2、+PaCO21
诊断依据二：呼衰指数(respiratory failure index,RFl)：=PaO2/FiO2（吸入气氧浓度）RFI≤300，可诊断为呼衰。
二、呼吸衰竭的发生机制
外呼吸功能障碍
（一）肺通气功能障碍
1.限制性通气不足：吸气时因肺泡扩张受限而引起的肺泡通气不足。动力↓弹性阻力↑
2.阻塞性通气不足：由于呼吸道狭窄或阻塞，致使气道阻力增加而引起的通气障碍。
限制性通气不足的原因
阻塞性通气不足的原因
（二）肺换气功能障碍
分支主题
分支主题
原因：支哮、慢支、阻塞性肺气肿（阻塞性通气不足）肺纤维化、肺水肿、肺不张（限制性通气不足）
原因：肺栓塞、DIC、肺动脉炎、肺血管收缩等
机制总结
三、呼衰时，机体的主要变化
Pa02<60mmHg代偿反应为主PaCO2>50mmHgPaO2<30mmHg代谢、机能严重紊乱PaCO2>80mmHg（失代偿）
（一）酸碱失衡及电解质紊乱
1.呼吸性酸中毒：[K+]个[CI-]
2.代谢性酸中毒：[K+]个[CI]正常/1
3.呼吸性碱中毒：I型呼衰缺氧—>肺过度通气
4.代谢性碱中毒：与临床治疗措施不当有关
（二）呼吸系统变化
分支主题
潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：浅慢—深快—浅慢—呼吸暂停—浅慢
间断呼吸(Biots respiration):呼吸—停止—呼吸
分支主题
（三）循环系统变化
（四）中枢神经系统变化
肺性脑病(pulmonary encephalopathy):由呼吸衰竭引起的脑功能障碍。——机制;缺氧和酸中毒
第八 细胞和组织的适应、损伤与修复
小结
掌握萎缩、化生的概念;熟悉萎缩、化生常见的类型;了解发生的原因。
掌握变性的概念、常见类型及其病变特点，了解其原因及临床意义;
掌握坏死的概念、病变及坏死的类型，掌握坏疽的概念，
熟悉坏疽类型，熟悉坏死的结局，掌握机化的概念。
熟悉各种细胞的再生能力;掌握肉芽组织的概念、肉芽组织的结构和功能;
了解瘢痕组织结构和功能;熟悉创伤愈合的过程和类型
了解其影响因素和组织的再生过程及骨折愈合
概述
细胞是生命的基本单位，接受内、外环境刺激因素的影响，作出应答反应，超过其耐受程度时，细胞和组织受损甚至死亡。
分支主题
ONE 适应（adaptation）
概念：细胞、组织或器官能够耐受内、外环境中各种有害因子的刺激作用而得以存活的过程。
形态学上的表现：萎缩、肥大、增生、化生
一、萎缩（atrophy）
概念：发育正常的器官、组织或细胞（实质细胞）体积减小，可以伴发细胞的数量减少，称为萎缩（atrophy）。
病因和分类：①病理性萎缩；②生理性萎缩（多与年龄有关。如青春期胸腺萎缩。）
病理性萎缩的常见类型和举例
病理变化：①肉眼：体积缩小、重量减轻、被膜皱缩、边缘变锐、质地坚韧、颜色变深、血管迂曲。②镜下：a实质细胞：体积缩小或数目减少。b间质：结缔组织增生。c胞质：其中常可见棕褐色颗粒——脂褐素（细胞器残体）。
结局：❀有条件的可逆过程。①病因消除—— 病变可逆，萎缩的器官组织细胞逐渐恢复原状。②病因持续——不可逆，萎缩的细胞通过凋亡逐渐消失，纤维增生
二、肥大（hypertrophy）
概念：细胞、组织或器官体积增大称为肥大（hypertrophy）。肥大的细胞内细胞器增多。
分类：①生理性肥大【内分泌性（激素性）肥大——如妊娠时子宫平滑肌肥大】；②病理性肥大【代偿性肥大——如高血压病时的左心室心机肥大】
三、增生（hyperplasia）
概念：组织、器官内实质细胞数量增多称为增生（hyperplasia）。
分类：（1）生理性——肝脏切除后残存肝细胞的增生（代偿性增生）——如女性青春期乳腺（内分泌性增生）（2）病理性——常见原因是激素或生长因子分泌过多——如乳腺增生病
四、化生（metaplasia）
概念：一种分化成熟的组织转变为另一种性质相似的分化成熟的组织的过程称为化生（metaplasia），是由具有分裂增殖能力的幼稚未分化细胞或干细胞转型分化的结果。通常只发生在同源性细胞之间。
分类：1）上皮组织化生：○鳞状上皮化生：假复层纤毛柱状上皮→鳞状上皮（慢性支气管炎）○肠上皮化生：胃上皮→肠上皮（分为小肠型、大肠型——存在于慢性胃炎）2）间叶组织化生：○结缔组织和支持组织化生：纤维结缔组织→骨、软骨、脂肪组织（骨化性肌炎→成纤维细胞→骨母细胞、软骨细胞）
胃粘膜（mucosa）：结构特点最重要
上皮：（胃小凹）单层柱状上皮表面黏液细胞-胞核着色深，位于细胞基底部顶部胞质透亮
固有层：内含胃腺（管状腺）胃底腺、贲门腺和幽门腺
粘膜肌层：内环，外纵 薄层
小肠粘膜：纹状缘、吸收细胞、杯状细胞、绒毛中轴：中央乳糜管、平滑肌、毛细血管
结肠的结构
化生的生物学意义及结局
意义：可强化局部抵御外界刺激的能力,例如呼吸道粘膜柱状上皮鳞状上皮化生后。但鳞状上皮表面不具有柱状上皮的纤毛结构，故而减弱了粘膜自净能力。此外,如果引起化生的因素持续存在，则可能引起细胞恶变。例如支气管鳞状上皮化生和胃粘膜肠上皮化生,分别与肺鳞状细胞癌和胃腺癌的发生有一定关系
结局：上皮组织化生去除病因后可恢复；骨或软骨化生则不可逆。
TWO 损伤（injury）
概念：组织和细胞遭受不能耐受的有害因子刺激后，可引起细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化，称为损伤(injury)。
原因及发生机制
造成细胞损伤的原因很多，可以归纳为：缺氧、理化因素和药物因素、生物因素、营养失衡、内分泌因素、免疫反应、遗传变异、衰老、社会-心理-精神因素和医源性因素等。其中缺氧是许多致病因素引起细胞损伤的一个非常重要的基本环节。
机制：细胞膜的破坏；缺氧的损伤作用；活性氧类物质的损伤作用；细胞质内游离钙的损伤作用；化学性损伤；遗传变异。
损伤的形式和形态学变化
损伤的形式包括：（一）可逆性损伤：变性。(二）不可逆性损伤：细胞死亡——凋亡、坏死
变性（可逆性损伤）
1、概念：多种原因使细胞代谢障碍引起的一类形态变化。表现为细胞内或细胞间质中出现异常物质或原有的正常物质显著增多，并伴有不同程度功能下降，称为变性（degeneration）。
2、原因：多种多样，笼统可概括为感染、中毒（主要为化学性）、缺血缺氧等等——代谢障碍，钠泵、钙泵失调
3、类型
细胞水肿cellular swelling(水变性hydropic degeneration)
①原因：由于缺氧、感染、中毒使线粒体受损，细胞膜Na+泵失调，细胞内水分过多积聚所致。
②病变：多见于代谢旺盛的细胞——肝、肾小管上皮、心肌
肉眼：组织器官肿胀，包膜紧张，切面隆起，边缘外翻，色较苍白无光泽，如沸水烫过。
轻度细胞水肿：~光镜：胞浆内出现红染细颗粒。（颗粒样变性)~电镜：线粒体和内质网肿胀。
中度细胞水肿（水样变性、空泡变性）~光镜：胞浆内水分增多，变得透明、淡染，可见细小空泡。~电镜：内质网解体、离断，发生空泡变，胞膜也出现空泡。
高度细胞水肿：（气球样变性）~光镜：整个细胞膨大如气球，胞浆异常疏松透亮，严重时胞核也可淡染。常见于肝细胞，尤其病毒性肝炎。
③结局：轻中度细胞水肿是可复性损伤，可引起组织器官功能降低，病因去除后，细胞可恢复正常。但是严重的细胞水肿也可发展为细胞死亡。
脂肪变性(fatty degenerationor fatty change)
概念：非脂肪细胞胞浆内甘油三酯的蓄积。
原因：感染、中毒、缺氧、营养障碍
部位：常见于肝、心、肾等器官中的实质细胞。
①肝脂肪变性——病变：A肉眼：体积↑，重量↑，表面光滑，色淡黄，边缘钝，切面触之有油腻感。B光镜：早期脂肪变的细胞核周围有许多小空泡，随病变加重细胞浆中出现大小不等球形空泡，大者将细胞核挤至一侧胞膜下，似脂肪细胞。
结局：是可逆性变化，原因消除后可消退。严重的肝脂肪变性，肝细胞可出现坏死，纤维组织增生，进而发展成肝硬化。
②心肌脂肪变性：正常情况下，心肌含少量脂滴。
原因：心肌脂肪变多见于贫血、缺氧、中毒（磷、砷等）及严重感染（白喉、痢疾等）
最显著的发生部位：左心室内膜下和乳头肌部位。
病变：A肉眼：重者脂肪变心肌呈黄色，与正常心肌的暗红色相间，形成黄红色斑纹，状似虎皮，称为虎斑心。B镜下：脂肪变心肌细胞胞浆中出现细小的、串珠样脂肪空泡，排列于纵行的肌原纤维间。
③肾脂肪变性：
部位：肾小管上皮细胞
病因：严重贫血、缺氧、中毒和一些肾脏疾病
病机：肾小球毛细血管基底膜受损，通透性增高，血浆中大量脂蛋白随尿液漏入肾小管，被小管上皮细胞吸收分解成脂滴。
病变：A肉眼：体积稍增大，颜色淡黄，被膜紧张，切面肾皮质增厚呈浅黄色。B光镜：近曲小管上皮细胞胞浆内出现多量脂滴，常位于细胞基底部和胞核周围。
玻璃样变或称透明变(hyaline degeneration)
概念：细胞内或细胞间质中，HE染色时见到粉红染的、均质的、无结构的半透明似毛玻璃样的蛋白性物质称为玻璃样变。
①纤维结缔组织玻璃样变——见于瘢痕组织、纤维化的肾小球和动脉粥样硬化斑块等。
A肉眼：病变组织呈灰白半透明，质地坚韧，缺乏弹性;B镜下：结缔组织中纤维细胞和血管均减少，胶原纤维增粗并相互融合成索状，带状，梁状，片状，失去纤维结构。呈均匀红染半透明的毛玻璃样物。
②血管壁玻璃样变又称细动脉硬化——多发生于高血压病时的肾、脑、脾及视网膜的细小动脉。
病变：细小动脉壁增厚，呈均匀红染，管腔狭窄，甚至闭塞。
结果：管壁弹性减弱，脆性增加，血管变硬，血液外周循环阻力增加，使血压升高，可引起心、肾、脑缺血，或继发血管扩张，导致破裂出血。
③细胞内玻璃样变
细胞内过多的蛋白质形成均质、红染的近圆形小体。——如肾小球肾炎或伴有明显蛋白尿的疾病，肾小管上皮细胞胞浆内出现许多大小不等的圆形均匀红染的玻璃小滴；慢性炎症时，浆细胞中出现红染拉害尔小体(Russell body）；病毒性肝炎和酒精性肝病时，肝细胞内马洛血小体(Malloy body)。
病理性色素沉着
病理性色素沉着指有色物质（色素）在细胞内、外的异常蓄集。主要包括内源性色素如含铁血黄素脂褐素、黑色素、胆红素等和外源性色素如炭尘、煤尘等。
(1)含铁血黄素（hemosiderin)▼血管中逸出的红细胞被巨噬细胞吞噬降解血红蛋白所产生的Fe3+与蛋白质结合而形成的，光镜下棕黄色或金黄色有折光性的较粗大的颗粒。▼意义：陈旧性出血，慢性肺淤血时心衰细胞
（2)脂褐素（lipofusion)▼细胞自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片积聚于胞浆内呈黄褐色细颗粒。▼意义：正常时，可见于附睾、睾丸间质、神经节等细胞中或老年及一些慢性消耗性疾病的心、肝细胞萎缩时（消耗性色素）。
(3)黑色素（melanin)▼由黑色素细胞中酪氨酸氧化聚合而成的黑色素颗粒，其生成受到ACTH(促肾上腺皮质激素释放素）和MSH（色素细胞刺激素）的促进▼意义：局部性增多一色素痣、恶黑全身性增多一肾上腺皮质功能低下
病理性钙化（pathologicalcalcification)
骨、牙之外的组织中固态钙盐沉积称为病理性钙化。其主要成分是磷酸钙和碳酸钙。
肉眼：灰白色颗粒状或团块状坚硬物质，触之有砂砾感。。HE染色钙盐呈蓝色，硝酸银染色呈黑色
病理性钙化：①体内钙磷代谢正常的钙化称为营养不良性钙化(dystrophiccalcification)，见于结核病、动脉粥样硬化。②由于全身钙磷代谢失调（高血钙）而致钙盐沉积于正常组织（肺泡壁、胃粘膜、肾小管等)内，称为转移性钙化（metastasiscalcification），如一些骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进、VitD过多摄入等。
淀粉样变性
黏液样变性
纤维素样变性
细胞死亡（不可逆性损伤）——分为坏死和凋亡两大类，是不可逆性改变。
坏死（necrosis)：活体局部组织细胞的死亡。坏死细胞代谢停止、功能丧失、结构破坏，是一种不可逆性损伤。
坏死基本病理变化：
（1）镜下：①细胞核的变化（细胞坏死的主要形态学标志），表现为：I核固缩（pyknosis）核染色质的浓聚 Ⅱ核碎裂（karyorrhexis）核膜破裂和染色质崩解 Ⅲ核溶解（karyolysis）核染色质DNA和核蛋白水解等。②细胞质的改变细胞浆红染，强嗜酸性，呈颗粒状，继而胞膜破裂，细胞解体。③间质的改变基质崩解，胶原纤维肿胀、断裂、液化，纤维性结构消失。最后，坏死的胞核、胞质及崩解的间质融合成一片模糊的颗粒状无结构的红染物质。
（2）肉眼：早期，无明显变化；若干小时后，无光泽、混浊、弹性，血管搏动消失，切割无新鲜血液流出，临床称为失活组织(devitalized tissue)。
坏死的基本类型
凝固性坏死
好发部位：心、肝、脾、肾
病理特点：①肉眼：病灶灰白或黄白色、干燥、坚实，周边可见一红色（新鲜）或棕褐色（陈旧）出血带，与周围组织分界清楚。②镜下：早期细胞微细结构消失，但原有组织轮廓尚存。
特殊类型的凝固性坏死：干酪样坏死（caseous necrosis）——多见于结核病时。
①肉眼：坏死区呈黄色，质地松软细腻，状似干酪，故名。②镜下：坏死彻底，为红染的颗粒状无结构物质，不见组织轮廓。
液化性坏死(liquefactivenecrosis)
发生部位：含脂质多，可凝固的蛋白少的组织，如脑；脂肪组织。或产生蛋白酶多的组织，如胰腺；脓肿。
特点：坏死组织呈羹状或液态。脑组织的坏死统称为软化（malacia)灶。
坏疽(gangrene)
较大面积组织坏死后继发腐败菌感染和其他因素影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形状改变，称为坏疽。
坏疽常发生在肢体或与外界相通的内脏器官（肺、肠、阑尾、胆囊、子宫）。
依据其肉眼特点可分为干性、湿性、气性三种。
1)、干性坏疽（dry gangrene)—①发生部位：肢体特别是下肢远端；②特点：病灶干燥固缩，黑褐色（H2S+Fe→FeS），与周围组织界限清楚，腐败菌繁殖慢，中毒症状较轻。因A受阻，V通畅，回流好，坏死组织本身水份较少；加之局部的水分挥发，故称干性坏疽。
2）、湿性坏疽（moist gangrene)—①发生部位：多见于与外界相通的内脏器官，如阑尾、肠、胆囊、肺、子宫，亦可发生在动静脉同时受阻的四肢末端；②特点：水分多，感染严重，病灶肿胀，颜色污秽（黑绿或蓝黑色），并伴有恶臭，与周围组织分界不清，全身中毒症状明显。因A血流中断，V回流受阻，淤血水肿，故病变组织水分含量增多，腐败菌繁殖快，病变进展迅速。
3）、气性坏疽（gas gangrene)——特点：深度的开放性创伤，合并厌氧菌（产气荚膜菌等）感染，并产生气体。坏死组织呈蜂窝状，颜色棕黑色，按之有捻发音（握雪感），有奇臭。病变进展快，中毒严重，病情危重。
纤维素样坏死（变性）(fibrinoid necrosis)
是间质胶原纤维及小血管壁常见的坏死（变性）形式。
缺乏典型肉眼特点。
光镜：见病变局部结构消失，形成境界清楚的细丝状、颗粒状或小条块状无结构不定型样物质，深红染，似纤维蛋白。——见于风湿病、急进性高血压等。
坏死的结局
①溶解吸收
②分离排出：糜烂、溃疡、空洞、窦道、瘘管。
③机化、包裹：新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓的过程，称为机化（organization)；如坏死组织太大，由周围增生的肉芽组织将其包围，称为包裹。
④钙化：为营养不良性钙化。
坏死对机体的影响与下列因素有关
（1）坏死细胞的生理重要性
(2)坏死细胞的数量，如广泛的肝细胞坏死可致机体死亡
（3）坏死细胞周围同类细胞的再生情况
（4）坏死器官的储备代偿能力，如肾、肺等成对器官，储备代谢能力较强。
THREE 修复（repair）
修复（repair)：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程。
再生（regeneration)：邻近同种细胞通过分裂增殖以完成修复的现象。如完全恢复了原组织的结构与功能，则为完全再生。
（一）再生类型：可分为生理性再生和病理性再生。✿生理性再生：生理过程中，细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，保持原有结构和功能。✿病理性再生：病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生。
（二）细胞的再生能力：按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类
不稳定细胞(labile cells）：是一大类再生能力相当强的细胞。如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜上皮细胞、男女性生殖器官管腔被覆上皮、淋巴及造血细胞等。
稳定细胞（stable cells)：有较强的潜在的再生能力。包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如肝、胰等外分泌腺、内分泌腺、肾小管上皮细胞等。还包括间叶细胞及其分化出的各种细胞。
永久性细胞（permanent cells）：基本不具有再生能力或再生能力极微弱，损伤后为永久性缺失，由瘢痕修复。包括神经细胞（中枢神经元、外周节细胞）、骨骼肌细胞及心肌细胞。
（三）各种组织的再生过程
上皮组织的再生——❉❉被覆上皮再生：由创缘或底部的基底层细胞分裂增生→缺损中心→单层上皮→复层上皮。❉❉腺上皮再生：——管状腺体：腺上皮缺损、基底膜未破坏→残存细胞分裂→完全恢复。腺体完全破坏→难以再生，由瘢痕修复。——复杂腺体器官：肝细胞再生：①肝部分切除后→肝细胞分裂增生→完全恢复。②肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整→恢复正常结构。③肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌陷（网状纤维胶原化）→结节状再生。
纤维组织再生：纤维细胞、间叶细胞→成纤维细胞分裂增生→合成分泌前胶原蛋白、胶原纤维→纤维细胞。
血管的再生·人体血管分为：①动脉（A）：大A，中A,小A，微A；②静脉（V）：大V，中V，小V，微V毛细血管（Cap.）：连续Cap.有孔Cap.血窦Cap.
❉毛细血管的再生（angiogenesis）：内皮细胞分裂增生→幼芽、细胞索→出现管腔→新生的毛细血管→毛细血管网。❉大血管的修复：需手术缝合，两侧内皮细胞分裂增生，恢复原来内膜结构，离断的肌层由结缔组织增生连接。
神经组织再生——神经组织再生的特点：①胶质瘢痕形成一脑、脊髓内的神经细胞破坏后，由神经胶质细胞及其纤维修复，称之为胶质瘢痕。②创伤性神经瘤一神经纤维断离的两端相隔太远或断端之间有相隔组织，或截肢失去远端，再生轴突均不能达到远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，称之为创伤性神经纤维瘤。
神经组织再生外周神经受损时，在下列条件下可以再生：1.与受损神经相连的神经细胞存活；2.断离的两端距离<2.5cm。
纤维性修复（瘢痕性修复，不完全性修复）:通过肉芽组织增生,填补组织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织的现象。
（一）肉芽组织
1、概念：肉芽组织（granulation tissue）是新生的、有旺盛增生能力的幼稚纤维结缔组织，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞及炎细胞组成，肉眼表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润、触之易出血，形似鲜嫩的肉芽，故名。
2、形态学特点：镜下：毛细血管内皮细胞增生，成纤维细胞增生，炎性细胞浸润（嗜中性粒细胞，淋巴细胞，巨噬细胞）组成肉芽组织——肉芽组织[Granulation tissue]由新生的毛细血管、纤维母细胞构成，与创面呈垂直方向生长，伴中性和嗜酸性白细胞浸润。
3、肉芽组织的作用及结局——①作用：a.抗感染保护创面；b.填补创口及其它组织缺损；c.机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物（虫卵、缝线、木刺等）。
健康肉芽组织的识别：①健康的肉芽组织，鲜红色，柔软湿润，分泌物少，表面有均匀分布的细颗粒，触之易出血。②不良的，生长欠佳的肉芽组织，生长较缓慢，呈水肿状，苍白色，松弛无弹性，色暗，有脓苔，表面颗粒分布不均。不良肉芽组织是由于局部血供不足，全身营养不良或继发感染，异物刺激所致。
（二）瘢痕组织
1、概念：瘢痕（scar）组织是肉芽组织经改建成熟转变来的纤维结缔组织。
2、形态特点：—▧肉眼：局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧，缺乏弹性。—▧镜下：大量平行或交错分布的胶原纤维束组成；纤维束往往呈均质红染；纤维细胞稀少，核细长深染，组织内小血管少。
肉芽组织的演变：肉芽组织，成熟结缔组织，瘢痕组织
3、作用：☸☸有利方面：①它能把创口或其他缺损长期地填补并连接起来，可使组织器官保持完整性；②可使组织器官保持其坚固性。☸☸不利方面：①瘢痕收缩；②瘢痕粘连；③器官硬化；④瘢痕组织增生过度（肥大性瘢痕，瘢痕疙瘩）。
肉芽组织：1、毛细血管；2、成纤维细胞3、炎细胞
创伤愈合
（一）创伤愈合的基本过程：
①伤口早期变化：组织坏死，血管断裂→血管收缩，凝血→炎症反应：充血，渗出（红肿）；
②伤口收缩：边缘新生的肌纤维母细胞牵拉→创面缩小，2-3天；
③肉芽组织与纤维组织增生：3-5天开始，填补伤口，抗感染；
④表皮及其它组织的再生
（二）创伤愈合的类型
①一期愈合：a.组织缺损少，创缘整齐，无感染或无菌手术伤口；b.血凝块少，炎症反应轻微，再生修复早，肉芽组织少；c.愈合时间短，形成瘢痕少；d.24-48h表皮再生，2-天肉芽形成，5-6天胶原纤维形成，2-3W愈合。————组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口
②二期愈合：a.组织缺损大，创缘不整，无法整齐对合，或伴感染；b.坏死组织多或伴感染，局部组织继发变性、坏死，炎症反应重。只能等感染控制，坏死组织被清除后，再生才开始；c.伤口大，伤口收缩明显，伤口内肉芽组织形成量多；d.愈合时间长，形成瘢痕较大，抗拉力强度较弱。————二期愈合见于组织缺损较大、创缘不整、无法整齐对合，或伴感染的伤口愈合时间长，形成的瘢痕较大
③痂下愈合：a.伤口表面血液、渗出液、坏死物干燥后形成褐色硬痂；在其下进行上述愈合过程，待上皮再生完成后，痂皮即脱落。b.痂皮干燥，不利于细菌生长，保护创面，但如果痂下已有感染或渗出物较多则痂皮影响引流排出，不利于愈合。
骨折愈合基本过程
骨折愈合可分以下几个阶段：
①血肿形成在骨折的两端及其周围伴有大量出血，形成血肿，数小时后可凝固。炎症反应轻微
②纤维性骨痂形成2—3天后，肉芽组织取代血肿发生机化，继而纤维化形成纤维性骨痂。一周后，进一步分化形成透明软骨，多见于骨外膜的骨痂区。2一3周
③骨性骨痂形成纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞并形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，转变为编织骨。软骨组织经软骨化骨演变为骨组织，形成骨性骨痂。1月
④骨痂改建或再塑编织骨经过改建成为成熟的板层骨，重新恢复皮质骨和髓腔的正常关系及骨小梁的正常排列。改建是在破骨细胞及成骨细胞的协调作用下完成的。数月
影响骨折愈合的因素
①骨折断端及时正确的复位
②骨折断端及时牢靠的固定
③早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好的血液供应
如果固定、复位不好，将影响骨折的愈合，导致畸形等。
五、影响创伤愈合的因素
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