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《医学伦理学》读书笔记

2021-08-28 23:04:49   0  举报

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大纲/内容

【专题一】生殖技术中的伦理问题

据WHO报告：全世界育龄夫妇中每7对夫妇中约有1对夫妇存在生殖障碍

中国不育症夫妇已占育龄夫妇的10%以上，并仍有上升趋势

生殖技术

是指用现代生物医学知识、技术及方法代替自然的人类生殖过程的某一步骤或全部步骤的手段

最基本的生殖技术——生殖技术对自然生殖过程的替代

体外受精→代理母亲→子宮内妊娠

性交→人工授精→输卵管受精→植入子宫→子宮内妊娠

人工授精

概念

人工授精（Al）是用人工技术将精子注入母体，在输卵管受精达到受孕目的的一种方法

人工授精分两类

夫精人工授精（AIH）

供体人工授精（AID）

伦理问题

生育与婚姻的分离

亲子关系的破裂（谁是父亲）

其他问题

未婚女子人工授精

血亲通婚

精液的商品化

体外受精与代理母亲

体外受精（IVF）俗称试管婴儿，是用人工的方法使精子、卵子在体外（如试管）结合形成胚泡并培养，然后植入子宫自行发育的技术

体外受精主要解决妇女不育问题

体外受精的伦理问题

代理母亲

代理母亲是体外受精技术应用于解决妇女某些特殊不育症如无子宫而出现的

代理母亲的本来意思是指按委托协议代人妊娠分娩的妇女，这些人或用自己的卵人工授精妊娠、分娩后交别人扶养，或用她人的受精子宫妊娠、分娩后交人扶养

父母的身份

供体人工授精提出了“什么是父亲”

体外受精提出了“什么是父母”或“谁是真正父母”的问题

一个孩子可以有五个父母

供精、供卵、体外受精、代理母亲技术相结合

代孕合法吗

我国卫生部于2001年颁布的《人类辅助生殖技术管理办法》中，明确禁止代孕行为，禁止以任何形式买卖配子、合子和胚胎

无性生殖与克隆人

无性生殖即克隆繁殖是属于遗传工程的细胞核移植生殖技术，即用细胞融接技术把单一供体细胞核移植到去核的卵子中，从而创造出有与供体细胞遗传上完全相同的机体的生殖方式

无性生殖的伦理问题

克隆人的出现会搞乱世代关系，破坏传统的家庭结构和人伦关系，解体正常的亲情关系和标准

克隆人违背了自然的本质

克隆人是对生物多样性的挑战

生殖技术的伦理原则

双方自愿的原则

知情同意的原则

互盲和保密的原则

保证生殖质量和手术安全的原则

严防商品化的原则

控制实施范围的原则

【专题二】科研中的伦理学

基因编辑婴儿事件

2018年11月26日，南方科技大学副教授贺建奎宣布一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于11月在中国健康诞生，由于这对双胞胎的一个基因经过修改，她们出生后即能天然抵抗艾滋病病毒。这一消息迅速激起轩然大波，震动了中国和世界

尊重人类的多样性

尊重自主

知情同意:基因编辑胚胎

公平原则

基因编辑的技术公平分配的伦理问题

通过基因编辑让人变美丽、变高、变强壮等，医疗保险是否应该出钱？

医学目的原则

2005年诺贝尔医学奖得主巴里·马歇获30岁时，马歇尔与同事沃论的研究发现幽门螺杆菌导致了胃炎和胃溃疡。但无人相信,他们的观点在许多出版社和学术会议上吃了“闭门羹”，马歇尔不得不做出惊人举动—以身试菌。1984年的一天，马歇尔吞服了含有大量幽门螺杆菌的培养液，试图让自己患上胃溃疡。3天后，冒冷汗、进食困难、呕吐、口臭等症状接踵而来。直到10天后,马歇尔在胃镜检查时发现，自己的胃黏膜上果然长满了这种“弯曲的细菌”时，才真正向炎症宣战。

风险控制原则

世界医学会指出: “病人的健康必须是我们首先考虑的事”，明确医生在道义上应加以约束。（《日内瓦宣言》）

任何病人，包括对照组病人，都应当保证给予最佳的诊断和治疗。（《赫尔辛基宣言》）

病人的利益高于科学利益和社会利益

医务人员必须将病人的利益放在首位

公平合理原则

公平合理原则，要求在人体研究中公平、合理地选择受试者，对选择的受试者公平地分配负担和收益。如果在研究中过度使用某些受试者，就会使他们承受过多的负担而受到伤害；反之，如果有意识地把某一社会群体排除在研究之外，就会剥夺该群体从研究中受益的机会。

伦理审查原则

【专题三】生命与死亡道德问题

幼年、童年、青年、壮年与老年——不可抗拒的规律

死亡：已经发生、正在发生、将要发生

我国传统的死亡观

儒家的死亡观

儒家认为：“人命至重,有贵千金。”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”

儒家认为，“死生有命，富贵在天。”（《论语·颜渊》）

“不知命，无以为君子。”(《论语·尧日》）

孟人说：“莫非命也，顺受其正。”

尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义

“信天命”是其核心内容

道家的死亡观

老子在《道德经》50章中指出： “生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚。”

老子认为： “出生入死”

庄子在妻子死时“鼓盆而歌”

佛教的死亡观

佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世

佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐，只有来世进入“天国”，轮回再生，才有欢乐和幸福

心肺死亡标准

直到20世纪50年代，人们还普遍接受“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活动终止”的概念

“心之官则思”，是灵魂和智慧活动的中心

我国出版的《辞海》，死亡的定义也是心跳、呼吸停止

脑死亡标准

1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准

对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性

自主的肌肉运动和自主呼吸消失

诱导反射缺如

脑电波消失

持续24小时测定，每次不少于10分钟

除外两种情况

体温过低

服用大量中枢抑制药物

放弃治疗与安乐死

无效治疗和放弃治疗的涵义

无效治疗

从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗

从狭义上对无效治疗可分为三个层次

对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人进行任何的生命支持技术和对症治疗措施

在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时

短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为无效治疗

安乐死

目前我国安乐死未合法化——临终关怀

国际：“尊严死亡”

第一章绪论

医学是什么

著名医学史学家西格里斯说：

当我说与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学时，曾不止一次使听众们感到震惊。医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复，而且它的目的还要使人得到调整，以适应它的环境，成为一个有用的社会成员，为了做到这一点，医学经常要用科学的方法，但是它的目的仍然是社会的。

医学的目的

1977年世界卫生组织确定一个全球性目标——2000年人人享有卫生保健

医学伦理学与卫生政策

现代医学模式正由生物医学转变为生物-心理-社会医学模式。这一转变无疑有助于医学的发展，同时也使医学更加人道化

生命伦理学的出现是对文化自我反思的产物；科学家、医生、医学生、哲学家都渴望理解医学令人迷惑的发展状况

我国卫生改革基本不成功的原因在于卫生政策的制定基本依据的是卫生经济学，所考虑的主要方面是投入产出，缺少医学伦理学的参与，其后果是看病难、看病贵，病人不满，医生不满，医院不满，政府也不满

学习和研究医学伦理学的意义

医学伦理学是医学及其相关专业必修的基础课程，是医学教育中的重要环节，是实践医学与临床医学教育必经的桥梁，是医学和人文社会科学联系的纽带，是医学人文学科的核心

学习医学伦理学既可以帮助医学生解决价值观人生观问题，又可以培养他们的专业精神，树立病人权利观念，能理性地面对医疗冲突，学会认识和处理由于高新技术的应用引发的生命伦理问题，使之成为有信仰、有理想、珍惜生命、乐于奉献的一代新人

学习与研究医学伦理学的方法

理论联系实际

医学专业知识和伦理学理论均不可或缺，既要有思辩的分析与认识方法，又要有社会科学甚至自然科学的方法，即思辩与实证的方法相结合

多学科的渗透和交叉

除了具备扎实的伦理学理论基础，还需要借助哲学、法律、历史学、心理学、社会学、经济学以及生活常识等

焕发医学人文精神

它是医学人文学术的内在基础和依据，它的核心是不断地对科学真理与社会正义的追求

为什么学习医学伦理学

“医乃仁术”的根本要求

医学是人学，是一种爱人之学、人道之学

唐代孙思邈：“人命至重，有贵干金，一方济之，德逾于此。”

明代陈实功：“要先知儒理，然后方知医理”

医学人才的必备条件

医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”

“见彼苦恼，若己有之”

医学科学和社会发展的客观需要

医学伦理学对医学科学和社会发展的影响

医学科学和社会的发展给医学伦理学提出新课

综合医院病人医疗过程难题

27%伦理问题

8%法律问题

65%其他问题

医学中的许多问题要靠伦理学或非医学政策来解决。——坎贝尔

【例】宜兴冷冻胚胎案

两对失独老人想要继承争夺他们子女留下的冷冻胚胎，被保存冷冻胚胎的医院拒绝，引发中国第一宗争夺冷冻胚胎处置权的继承纠纷案件，在社会上引起很大的反响。（2014-5）

代孕技术产生的伦理问题

家庭关系、亲子关系变得复杂

代孕母亲的商业化

换头术之类的问题

道德、职业道德和医学道德

夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁醇良，不可信也。——【晋】杨泉

道德

道者，路也。——《说文》

周道如砥，其直如矢。——《诗经》

故德者，得也。——《礼记·乐记》

故学至乎礼而止矣，夫是之谓道德之极。——荀子《劝学》

定义

道德属于上层建的范畴，是一种特殊的社会意识形式。是人们在社会生活实践中形成的并由经济基础決定的，以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念来发挥作用，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和

道德调节的主要形式是道德评价

社会舆论

传统习俗

内心信念

道德评价的依据是，人的行为是涉及自己的，还是他人的，仅仅涉及自己的是个人行为的自由，但是涉及他人，那就具有道德评价的含义，因为影响他人的权利和幸福！——亚当斯密

道德法则令人敬畏

有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执着地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：我们头上的灿烂星空，我们心中的道德法则。——康德《实践理性批判》

道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。——但丁

职业道德

含义

是指从事一定职业的人们在特定的工作环境中或劳动中的行为规范总和

职业道德的道德属性

一般属性

职业道德首先有符合社会认可的一般性、普遍性的价值标准的公共性准则

特殊属性

职业道德具有本职业活动特别要求的行业性道德规范

医学道德

医学道德的内涵

医学道德是一种职业道德，可简称为医德，是指医务人员在医疗卫生服务的职业活动中应具备的德

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。——孙思邈

医学道德的基本原则

医学道德规范必须接受医学道德基本原则的指导，是判断和评价医学行为的道德标准

医学道德的基本原则是防病治病，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民健康服务

医学道德规范的内容

公正与平等地对待病人

诚实与守密

信任、尊重与爱护同行

热爱医学事业

不断进取，钻研与发展医学科学技术

廉洁奉公与文明行医等

医学道德范畴

医学道德范畴是医学道德实践的总结与概括，是医学活动中人自身以及人的本质关系的反映，是普遍道德范畴在医学活动中的特殊表现

它作为一种信念存于医务人员内心，指导和规约其行为

医学道德范畴是对医学道德原则和规范的补充，也是医学道德原则和规范的内化

医学道德范畴的内容

医学道德权利与义务

医学道德责任与良心

医学功利与荣誉等

医学道德的特点

医学道德的实践性与稳定性

医学道德的继承性与连续性

医学道德的全人类性

伦理学、医学伦理学和生命伦理学

伦理

伦——是中国词源中的类、辈、关系、次序

理——为道理、原理、条理、法则

伦理——处理人与人之间关系的道理

伦理学

伦理学的含义

伦理学又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支

“伦理”“道德”与“法律”的关系

道德——“你最好应该”

伦理——“你必须应该”

法律——“强迫应该”或“不应该你就违法”

伦理学的三层作用

做人道理的感悟

面对困惑的选择

幸福道路的寻求

医学伦理学

医学本身包含伦理价值和道德追求，医学的发展又不断产生大量新的伦理问题，需要有一门专门的学科进行研究，因此就产生了应用伦理学的理论和方法，以研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题

伦理学是一门与医学相互交融的学科

医学伦理学是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支

硏究对象

医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象

硏究领域

医务人员与患者及其家属的关系（医患关系）

医务人员相互之间的关系

医务人员和社会的关系

医务人员和医学科学发展之间的关系

研究内容

医学伦理学的基本理论

医学伦理学的基本原则和规范、范畴体系

医学伦理学的教育、评价和修养

进展

医学伦理学硏究范围的不断扩大

医学伦理学研硏究内涵的加深

生命伦理学

含义

生命伦理学根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的新兴学科，它是在医学伦理学的基础上发展起来的

首次提出

美国学者茨伦塞勒·波特《生命伦理学：通向未来的桥梁》

研究领域

理论生命伦理学

临床生命伦理学

科技生命伦理学

政策法规生命伦理学

文化生命伦理学

第二章医学伦理学的理论基础

生命神圣论与生命质量论

【例】2016 年 9 月，英国刚出生 1 个月的查理·伽德被诊断患有脑肌型线粒体 DNA 耗竭综合征。查理全身肌肉无力，不能吞咽，不能自主呼吸，大脑没有正常脑功能，无法视听，也无法反应、互动等。查理用呼吸机进行人工呼吸，靠饲管进食，而且病情日趋严重。目前，医学上对于脑肌型线粒体 DNA 耗竭综合征无法治疗。医生和院方建议撤除继续生命维持系统，因为让査理活在绝症带来的痛苦中违背了孩子的利益，但查理父母表示坚决反对，要求继续治疗。

生命神圣论

含义

认为人的生命具有神圣不可侵犯、至高无上的道德价值的一种伦理观。强调生命的神圣性，生命存在的意义，尊重和保护人的生命是最重要的

人命至重，贵于干金方济之，德逾于此。——孙思邈

无论至于何处，于男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。——希波克拉底

善的本质是保存生命，促进生命，使可发展的生命实现其最高价值。而恶的本质是毁灭生命伤害生命，压制生命的发展。——史怀哲

内容

生命第一原则

热爱生命，重视生命的价值

以人为本

以人的生命为本。尊重生命价值，这既是人的全面自由发展的内在要求，也是人类进步的重要表现

意义

生命神圣论对医学目的进行了明确界定

有利于人类的生存和发展

为生命伦理学形成和发展奠定了思想基础

促使医学科学和职业的产生并促进其发展

生命质量论

含义

主要指生命的自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指患者的健康程度、治愈希望、预期寿命等状況。在临床治疗中应该根据患者自然素质的高低、优劣来決定相应的医疗措施

意义

符合现代医学模式，强调健康的重要性

处在不同的文化肖景和价值体系中的个体对那些与他们的生活目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状态的体验，它包括个体的生理、心理、社会功能及物质状态四个方面。——联合国卫生组织（WHO）的生命质量的定义

有利于医疗卫生资源的合理分配

给生命质量十分低的患者提供选择放弃治疗理由

为新医学科学技术发展提供理论支持

生命质量论与生命价值论的意义

进一步完善了人类对待生命的伦理理论

具有重大现实意义

为我国人口政策提供了伦理依据

为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辨护

为对生命进行研究提供了伦理支持

为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据

医学义务论概述

什么是义务论

典型的义务论认为，道德标准独立于功利目的而存在，一个行为只有符合义务原则的要求才是正确的

义务论的核心在于强调对义务的敬重

苏格拉底赴死的例子说明了这一点。苏格拉底（公元前470～399年）因不敬神和蛊惑青年罪被判死刑。克里托劝苏格拉底逃走，但苏格拉底认为

不管判决是否公正，擅自逃离都是不应该的

专既然是雅典的公民，就必须服从雅典的判决

不管名誉是否受损，能否为社会带来好处，都不应该逃离

医学义务论

以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为之应该与不应该的理论

医学后果论概述

什么是后果论

又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论

后果论包括利己主义、功利主义、公益论

几种后果论

利己主义

是根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想

功利主义

是根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想

代表人物有休谟、边沁、密尔、西季维克

“最大多数人的最大幸福”原则

可分为行为功利主义和规则功利主义

医学后果论

以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论

它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，医学道德所规范的就是人们之间的利益关系，以医学道德行为取得好的行为结果

医学后果论的意义与局限性

医学后果论依据伦理学原理，从医学终极道德标准的角度建构医学道德体系，是医学伦理学的重要基础理论

道义论与功利主义

【例】一项医学研究，可以拯救 200 万儿童的生命但不可避免地要伤害 20 名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？

这项研究可行

第一，可以让 200 万儿童及其家庭从这项研究中获得利益。为了大多数人的利益和社会的发展可以牺牲少部分人的利益

第二，这项研究成功后，挽救 200 万儿童生命，同时还可以促进医学的发展，对人类社会发展有利

功利主义

含义

又称为目的论或效果论，是以道德行为后果作为确定道德规范与评价道德行为对错与否的最终依据的伦理学理论。道德的行为是为了取得好的效用的行为

边沁的功利主义——最大多数人的最大幸福

“不了解个人利益是什么，而侈谈社会利益，是无益的。一件事物如果趋于增大某人的快乐之总和，或者（也是一回事）减少他的痛苦之总和，那么我们就说它是增进那人的利益或者有补于那个人的利益的。”

特征

后果主义：强调行为后果

聚合性：考虑所有的人

最大化：最大多数人

快乐主义：量与质

密尔：“做一个不满足的人比做一个满足的猪好；做一个不满足的苏格拉比做一个傻子好。”

这项研究不可行

第一，20名儿童也是人，不能为了200万儿童及其家庭的利益而牺牲他们。生命对每个人来说都只有一次，生命是宝贵的，不能仅仅用数量来计算生命的价值。

第二，不一定对社会有利，如果这项研究可行，那么可能不仅仅这 20 名儿童会成为研究的牺牲品，还会有更多的儿童成为其他研究的牺牲品。这项硏究导致整个社会人的权利都没有保障，不利于社会长远发展，不利于医学的长远发展。

道义论

含义

指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的

康德的道义论

善良意志

“善良意志，并不因它所促成的事物而善，也不因它善于达到预期的目标而善，而仅仅是由于意愿而善，它是自在的善。”

绝对命令

“你的行动，要把你自己人身中的人性，和其他人身中的人性，在任何时侯都同样看做是目的，永远不能只看做是手段。”

【问】道义论和功利主义各自的特点和局限性是什么？

第四章医患关系

医患关系概述

自古以来“医”因有“患”而生，“患”因有“医”而意。医患之间彼此唇齿相依，鱼水情深。

医患关系的含义

狭义

是指医生与患者的关系

广义

“医”（医生、护士、医技人员、医院管理人员等）与“患”（病人、病人家属监护人、单位组织等群体）的关系

著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”

“八毛门”事件

医患关系的特点

目的的一致性

无隐私的陌生人

平等与不对称的统一

信托关系与契约关系的统一

医患关系是一种复杂的具有契约性质的、具有消费倾向的、具有经济伦理和法律内容的、特殊的不对称的专业关系

医患关系的模式

医患间非技术方面的关系

医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系

医患间的经济关系或称利益关系是指在医患服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系

医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系

医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系

医患间技术方面的关系与模式

医患关系主要模式

维奇模式

纯技术模式

权威模式

契约模式

布朗斯坦模式

传统模式

人道模式

帕森斯模式

一种患病行为的社会心理学模式，或称为疾病和医疗照顾行为模式

萨斯——霍伦德模式

主动-被动模式

医生的地位

为患者做什么

患者的地位

被动接受（无反应能力）

模式应用对象

麻醉、急性创伤、昏迷病人

生活原型

父母与婴儿

指导-合作模式

医生的地位

告诉患者做什么

患者的地位

合作

模式应用对象

急性感染病人

生活原型

父母与青少年

共同参与模式

医生的地位

帮助患者自疗

患者的地位

伙伴关系（主动参与全过程）

模式应用对象

慢性疾患的病人和心理治疗

生活原型

成人之间

医患沟通伦理

医患关系现状

医患关系紧张的因素

医患之间缺乏信任

医患沟通不够、医疗纠纷

医疗过程中缺少人文关怀

医疗保障体系不健全

医患沟通概述

医患沟通通的定义

医生-护士-病人-家属

两个主体

以医务人员及医疗机构为主的群体

以患者及家属为主的群体

以患方为中心，以医方为主导，医学与人文结合的行为

医患沟通的现状

国外

国外很多医院都较为重视医患沟通，并积累了许多有意义的经验

英国、美国、法国、德国、日本等世界各主要国家的医患关系却体现出相同的特征：

尽管都存在一定程度上的医疗纠纷、医疗诉讼和医疗伤害，但医患关系却较为和谐、平稳，并未成为突出的社会问题

这些国家的医患沟通处于较和谐状态

国内

认知

74.17%的被访者认为医患沟通非常重要

25.00%的被访者认为重要

几乎没有被访者认为医患沟通一般或不重要

满意度

26.67%的被访者对当前医患沟通工作满意

56.67%的被访者持一般态度

14.17%的被访者表示对当前医患沟通工作不满意

2.50%的被访者表示对当前医患沟通工作非常不满意

没有被访者表示对当前医患沟通工作非常满意

医患一体——人的医患双重角色

医患一体

人人皆患者——每个人的一生都是与各种疾病作斗争的一生

人人皆医生——每个人最好的医生是自己

医患一体——医患对自身的认知与觉醒

医患一体→医患关系：胜似人的鱼水关系，普世永恒的盟友关系

医生维护人的生命健康，患者是医学和医生最好的助手，是医生生存和发展的根本所在

沟通障碍的主要原因

互相信任

医生对医术不精益求精、对患者冷漢没有爱心，都是对医生职业的亵渎

患者相信医生一切都是为了病人着想、医生是在尽自己最大努力去救治每一位患者

充分调动患者与医护人员并肩战斗的积极性

医患关系和谐需要双方共同努力

沟通技巧

口头语言技能

包括称谓与礼貌用语、用字遺词、声音和语调、医患谈话技巧和艺术等

称谓

以尊敬为原则，如X先生、X女士、X老师、X师傅、王爷爷、周奶奶（避免直呼其名，不用床号取代称谓）

拉近与患者的关系

礼貌用语

您好，请坐让您久等了，谢谢您的合作，不用谢，请慢走

叮嘱

不好了一定要马上到医院

医患沟通口头语言总的原则是

尊重他人、礼貌得体

不同人群、不同语言

用通俗易懂的话语解释医学专业名词

医患沟通是双方的

调查结果显示

医生眼中的“聪明患者”是

尊重医生人格，理解医生工作

主动沟通能力好

有健康观念

医生眼中“不聪明患者”的表现是

不懂装懂

直接叫板

期望过高

多说四则

多说关怀的话

多说激励的话

多说感谢的话

多说商量的话

少说四则

少说消极的话

少说对抗的话

少说偏激的话

少说攻击的话

分支主题

肢体语言技能

包括眼神、表情、仪态、站姿、手势和动作等

姿态

医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头使患者觉得医生在十分专注的听他讲述病情

如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些

眼神

保持目光的接触，有鼓励病人继续倾诉的作用

但需注意目光宜注视病人面频的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，不能斜视、游移

表情

医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注；甚至眉头紧锁，当病人降到兴奋之处时医生应该面带微笑，表示分享其快乐，当病人诉述原委时；医生应以深沉的点头表示理解

微笑

笑是两人间最短的距离

简单

容易做

不花本钱

能长期运用

距离

人与人之间需要保持一定的空间距离

患者需要有自己把握的自我空间，它就像一个无形的“气泡”一样为自己割据了一定的“领域“

而当这个自我空间被人触犯就会感到不舒服，不安全，甚至恼怒起来

倾听能力

要尽可能耐心、专心和关心地去倾听病人的诉述

化解对抗沖突能力

饱受病痛折磨的病人往往疑虑和抱怨偏多，便需要更多的关怀营造一种自在安全的气氛

医患沟通的重要性

“医患相得，其病乃治。”——《黄帝内经》

“医生之责，非一己可完成，无患者及他人合作，则一事无成。”——2500 年前希波克拉底（希腊医学之父）

“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”——1989 年世界医学教育联合会《福冈宣言》

分支主题

第五章医学伦理学规范体系

医学伦理学的基本原则

尊重自主原则

尊重自主原则的含义

尊重自主原则又称为自主原则

核心要素——自主

有意图地

理解

不受決定其行为的控制性因素的影响

自主是指个人不受他人的干涉，不受到妨碍地做出有意义的个人选择

自主的个人具有行为能力，有不受到控制性影响的自由

个人能够根据自己的意愿自由选择自己想做的事情，而不会受到他人的干涉

在医学伦理学中，自主的人是指具有行为能力能够在临床医疗和人体试验中做出自由的选择

自主包括两层含义：具有行为能力和自由

自主能力的三个条件要满足，必然要求医务人员履行以下基本义务

讲真话

告知病人其身体健康的实际状况，不能隐瞒

尊重他们隐私

不能嘲笑或歧视病人的身体状况，尤其是隐疾

保护保密信息

不能随意向他人或组织泄漏病人的疾病信息

向病人征求实施干预的同意

对病人采取的治疗方案要获得病人同意

应他人请求，帮助他们做出重要决定

在获得病人或监护人同意后，可以帮助病人做出采取何种治疗方案的決定

尊重自主原则具有初始性

在一些具体案例中，会和其他原则有冲突

“尊重自主”的困难之处

强迫病人做出选择

例如如，医务人员 A 声称自己是自主的支持者，从而在具体治疗中，不太关心病人真正需要什么，而是仅仅关心病人应该需要什么。病人一定要对自己的生命和疾病负责，一定要对自己的生命和疾病的治疗有决定权。因此，在大病出现时，医务人员 A 坚决地让病人做出选择。

虽然病人基本都希望知悉医疗情况，但其中有相当数量的病人（老年病人和危重病人），不想做出自己的医疗決定，甚至可能不想以任何显著形式参与这些决定

医务人员 A 强制病人自己做出决定，有时是为了规避医疗事故的责任，因为所有的事情都是病人自己做出，与医务人员无关

对夫妇同时遭遇车祸，妻子重伤，已被判定死亡，丈夫昏迷不醒但尚有抢救希望。然而抢救时在场的全是女方亲属，逼着医生先抢救女方。在“无用功”之后，女方家属才允许医务人员救治男方。

经验和教训：医生的特殊干涉权在这种情况下是合理的、必需的

病人不愿意自主

种族是对待信息告知和决策态度的主要相关因素

第二大因素是受教育年限和个人患病经历以及拒绝或撤离治疗的经历

家庭和谐

家庭在决定何种医疗方案的决策中伴有重要作用，尤其是比较和谐的家庭

大量调查发现，与其单单依赖病人自己做出決定，大家更倾向于“以家庭为中心的模式”进行集体决定。即，与仅仅要求病人单独地决定医疗方案，他们家庭成员起讨论商量决定何种医疗方案相比，或者是他们愿意将最终决定权委托他人

许多研究者认为在这种情况中，尊重病人自主原则是被否定了，但是事实恰恰相反，尊重自主原则被理解的更充分更丰富了

更加人性化地尊重自主

总之，确保病人有选择的权利，以及有接受或拒绝信息的权利，是医务人员的一项基本义务

但是强制提供信息，强迫病人进行选择或者含糊其辞地提供信息，都有悖于医务人员尊重自主的原则

因此，医务人员的义务在于，在不损害病人的信仰和价值体系的前提下，告知病人有知情和决定的权利

不伤害原则

不杀害、不致疼、不致残、不冒犯、不剥夺他人生命

伤害：X 损害 Y 的利益

具体说来，不伤害是指医务人员的医疗行为、动机与结果均应该避免对病人的伤害

虽然在具体的医疗实践中，许多的医疗救助措施都是存在大量风险的，即医疗在给病人带来健康的同时，也存在着对病人的潜在伤害

但是医务人员在恪守不伤害原则的同时，应努力把医疗的潜在伤害性降低的最小，即以最小的损伤代价获取病人最大的利益

例：“终止与否”的两难

如果不终止维持生命治疗，那么一直无效地治疗下去，将是大量浪费医疗资源。如果病人或者其家人请求安乐死，医务人员该如何处理？

现实中的不少学者担心，如果同意安乐死之类的终止生命治疗的情况，会出现滑坡论证

干预死亡的滑坡论证

如果同意医务人员干预病人的死亡，那么将会有滥用死亡权利的现象产生；这个将会导致医务人员违背“不伤害”原则

例如，越来越多的残障新生儿需要巨额的公共资源，才能存活下来，越来越多的老年病人需要越来越多的公共财政资源份额。只要我们关注一下社会上对于残婴和重症老年病人的歧视，就会发现滑坡论证的指责是有道理的

如果允许自愿积极安乐死成为了一项公共政策，那么这些人群的生命安全将很难得到保障。因为很多决策者都主张，对这些病人的继续治疗，无异于浪费财政支出和有限的卫生资源。对于病人监护者而言，长期的医疗治疗和维护，会给普通家庭造成严重的经济负担和心理压力

许多这样的情況，与为第三方做出不予或撤除生命维持治疗决定提供合理辩护的情况极为相似

通常，病人不请求放弃治疗，并且没有留下预嘱

事实上，无需太多想象就可以想到，如果给予机会的话，许多家长会因为新生婴儿的失明、智力迟钝和肢体畸形，从而撤除治疗新生儿的生命维持技术；对于老年重症病人的情况，更会如此

如此以来，公众对与医务人员的信任势必会出现大面积危机，整个社会的道德风险将会更高，人与人之间的信赖度也将会更加薄弱

在“不伤害”原则下，“干预死亡““是一个复杂的问题

杀死与允许死亡

假设，两个病人住在一间共用的病房里，患有同样的疾病，都需要呼吸器。但是 A 拒绝呼吸器，B希望保留呼吸器。但是医生关掉了总开关，关闭了呼吸器。病人 A 和 B 死于同样的方式、同样的时间、同样的原因同一个医生的同一个动作。尽管他们死于同样的物理原因，但是法律和道德意义上他们的死因不同

这位医生导致病人B死亡，是杀死病人 B，属于不正当的。

同时医生听任病人 A 死亡，并非导致导致病人A死亡，是正当的。

这一区别表明，有效授权是区别杀死与允许死亡的关键。

撤除维持病人 A 的生命医疗手段，是有效授权的，因此是正当的，即没有违反“不伤害原则”

强调不伤害原则的真正意义

不在于消除任何伤害，而在于强调医务人员高度负责的保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象在医学实践中努力使病人免受不应有的伤害

做到不伤害，医务人员应该做到如下几点

不滥施辅助检査，即不做无关的辅助检査，不做弊远大于利的辅助检査

不滥用药物，即在药物治疗中，要杜绝用药物给病人造成伤害

不滥施手术，即医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊极其界限，掌握手术治疗的适应证，防止滥施手术给病人带来的不必要伤害

有利原则

在医学伦理学中，讨论有利原则，明确地与病人的最佳利益相关。即每个医务人员都有义务促进患者最大利益的实现。但并不意味着医务人员不需要考虑自己的利益。一般说来，可以通过评估伤害风险的原因、大小等来确定医务人员的责任大小，在以下情形中，医务人员的责任及义务将依次减弱

法律上的义务

遵守的道德底线

个人的责任

免责免内疚层面

有利原则的含义

有利于原则是指医务人员的诊治以保护患者的利益、促进患者健康、增进患者幸福为目的

如果患者的伤害、风险是由医疗行为造成的，医务人员就有极大的责任和义务来帮助他人（法律上的义务）

如果医务人员能够直接完成与防止伤害或伤害风险相关的行为，则他有强烈的道德义务与责任去履行（道德底线）

如果医务人员有可能防止伤害或伤害风险的发生，则他应尽力履行责任

如果行为主体的行为使他人所获得的利益胜过主体自身受到的伤害，或对自身的伤害风险减小到最低限度（而不对他人造成伤害），则可以为之

《希波克拉底誓言》中要求医生做有利于患者的事情，“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”

中国传统文化也强调医生要为患者利益考虑

中西方传统社会中，医生与患者之间的关系就像是家长与子女的关系，家长会从子女的利益出发考虑，为子女做有利的事情

有利原则的内容

提供最优化服务

对利害得失进行全面权衡，医务人员选择受益最大、伤害最小的医学决策

坚持公益原则，将患者的利益与社会公益统一起来

有利原则，要求医务人员也要尽最大限度地采取对病人有利的治疗方案；但是在临床医学的王国中，医务人员做出了对病人有利的治疗方案，但是可能会违背尊重病人自主的原则

例如，青素的使用。张三患有流行性脑脊髓膜炎，并伴有发热、头痛、呕吐，皮肤上有瘀点，脑脊液呈化脓性改变。医生打算使用青霉素为其治疗，但是张三拒绝采用

在这个案例中，如果张三拒绝使用青霉素，感染的进一步加剧，将会导致中枢神经系统的严重损伤，并伴有生命危险

如果医生听从了张三的決定，尊重了张三的自主权利。但是极有可能对张三的生命造成损害，使得医生违背了有利原则

因此，一个问题摆在眼前，当病人没有能力判断是否该如何进行医疗治疗，医务人员该如何采取措施，是继续尊重自主，还是采取强制性的有利治疗方案呢？

家长主义式的医务人员会采取有力治疗方案

在医学伦理学中，家长主义就是：一个故意压制另一个人已知的偏好或行为，而压制者以有益于或避免伤害其偏好受到压制的人为目的，来证明其行为的正当性

纵观医学伦理学的历史，不杀害原则和有利原则都为针对病人的家长主义行为提供了基础。医生相信：透漏某些形式的信息会给他们所照顾的病人造成伤害，而医学伦理基本原则要求他们不能诰成这样的伤害

例如，李四带着其年近八十的父亲看医生，通过他父亲对日常事件的解释和反应，可以明确判断他父亲患有老年痴呆症李四，对此也有所猜测。因此，他向医生提出一个强烈的请求：不要告诉他父亲检测是否表明患有老年痴呆。后来的检测结果表明，他父亲确实患有阿尔茨海默症

由于尊重自主原则的要求与有利原则的要求存在冲突，医生现在面临两难的境地

如果告知李四父亲，其所患病症，那么将会对病人的应对机制产生负面影响，造成病情的恶化、抑郁、激动和妄想，从而伤害了病人的健康状况，不利于治疗

如果不告知李四父亲，其所患病症，那么医生就会违背尊重病人自主原则的义务

在这种情景之中，医生要么违肖尊重自主原则，要么违背有利原则；选择起来，都是很困难的

家长主义支持有利原则

例：一名医生发现，以为 69 岁的男人患有一种不直手术、不能治愈的癌症。因为医生和病人保持有长时间的医患关系，医生知道病人在许多方面都很脆弱。病人神经过敏，有长期精神病史，最近有严重的抑郁反应，期间有过非理性行为表现，企图自杀。当病人突然问医生时，“我还好吗？没有癌症，是吧？“医生脱口而出，“你和十年前一样的健康，没有什么毛病。”医生完全知道，这样的回答是家长主义的撒谎，但是医生相信，这个是完全正当的。因为医生担心，真实透漏了病情会严重破坏病人的生活计划他正在进行的是常规体检，正在为一个短暂但期昐已久的澳大利亚旅行计划而准备并且还会引起精神障碍甚至会导致自杀。医生打算晚些时侯将就诊结果告诉病人，也就是在澳大利亚旅行之后。

家长主义的行为方式，并非没有人反对。反对者一般认为，医生的家长主义行为侵犯了个人权利，过渡限制了病人自由选择的权利。一个非常广泛的例子，是非自愿住院。被收治的人既没有被他人伤害过，也没有伤害过自己，他们仅仅是出于伤害和被伤害的危险之中

例如，患有暂时性记忆混乱和轻微记忆消失的露丝，虽然她没有伤害或被人伤害过，但是她被收进来精神病机构，强制住院。但是当露丝清醒的时候，对这件事情表达了强烈愤慨。起诉了收容她的精神病院，但是法院判决露丝败诉。因为“很可能伤害自己”的精神病患者要强制收容住院。这很显然是一个家长主义的判决。

反对家长主义者认为，露丝没有伤害他人，也没有被他人伤害，也没有伤害自己，那么她的自由就不应该被限制。进一步细致的辨析，需要看露丝是不是实质性的自主

因此，医生在遵守有利原则时，家长主义的强有力行为并非绝对不能动摇的要根据病人的具体情况，来选择是尊重病人自主，还是采取有限制的家长主义行为

总结

有利原则是医学伦理基本原则的根本原则，他调整的是整个医学界医学行为引起的一切伦理关系，具有管辖全面、贯彻始终的纲领统帅性

有利原则不仅要求医务人员要能够救死扶伤，照护与关爱病人的生理和心理状况，更要求医务人员要将病人的生命质量和生命价值考虑进来

公正原则

公正原则，是指当医务人员面对同样有医疗需求的病人时，应该给予他们相同的医疗待遇。在基本的医疗照顾上，力求做到人人享有基本的医疗保健，并以同样的服务态度、医疗技术对待有同样需求的病人

医疗公正的论据主要有

病人与医师在社会地位、人格尊严上是平等的

病人虽然干差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权

病人处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学工作人员所给予的公平、正义的关怀

无差别地平均化分配&按个体需要有差别的分配

前者是形式公正，后一个是实质公正

首先，无差别地平均化分配，做不到

其次，与有差别个体大量存在这一事实，相违背

因此，只能选择根据需要有差别的分配，这个分配公正的应该追求的目标

公正地分配医疗资源

形式要求：最低要求

公正原则的含义

医疗公正是指每个公民都平等享有卫生资源的权利

公正分为形式公正和实质公正

形式公正在分配、负担与收益相同的人相同对待，不同的人不同对待

实质公正根据不同的内容进行分配包括

平均分配

按需分配

按贡献分配

按付出分配

按优势分配和按自由市场交换分配

公正原则的内容

基本健康权完全平等

为了保障公民的健康权利，保护弱势群体和贫困人群的利益，对于基本医疗应该按照需要分配医疗资源，满足公民对基本医疗服务的需求

非基本健康权合理差别

应考虑以下因素

生命质量

需要的迫切程度

社会价值

先来后到

经济能力

……

医疗保健权的公正也体现在对不同疾病的差别对待

公正原则的实施，不仅是医学界的事情，也是各级政府、国家乃至整个国际社会的道德责任

在宏观层面上

是将有限的卫生资源用于医学高新技术的发展，还是用于基层医疗卫生保健？

具体说来，在国家能得到的全部资源中应该把多少分配给卫生保健，整体分配给卫生保健的资源在医疗卫生各部门之间如何分配，如癌症研究应分多少，预防医学应分多少，高技术医学应分多少等

宏观分配还必须解决如下问题

政府是否应负责医疗卫生事业，还是把医疗事业留给市场，如果政府应负责，则应将多少预算用于医疗卫生

如何最有效地使用分配给医疗卫生事业的预算，如预算应集中于腎透析、器官移植、重症监护这些抢救方法，还是集中于疾病的预防

哪些疾病应优先得到资源的分配

以及为改变个人行为模式和生活方式（如吸烟），政府应投入多少资源；等等

……

在微观层面上

有限的人力、物力、财力如何分配

例如，一位富有的肝癌晚期病人，要求肝移植。进行了一次移植后，肿瘤复发，失败；病人要求，继续寻找肝源，又进行第二次移植，又复发，又失败，病人死亡了。我们不禁要问，在供肝资源要乏的情况下，这种移植公正吗？

美国维吉尼亚州的“器官分享联合网络”规定，移植器官的分配主要考虑以下原则

血液与组织的适应性

等侯时间

是否急需救治

供体、移植中心、受体之距离

对于那些由于意外而肝脏失去功能者，具有优先权

美国马萨诸塞州“器官移植特遺部队”建议，器官分配应考虑以下原则

符合医疗标准，包括存活时间、恢复能力

先来后到（等候时间）

细化的实质性公正原则要求

平均分配

按需分配

按支付努力分配

按贡献分配

按优势分配

按自由市场交换分配

临床诊疗的伦理原则

知情同意原则

什么是知情同意

知情+同意

知情同意也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，龙其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案

知情同意原则的必要性论证主要论据是，病人或受试者具有自主決定权

进行医学实验或医学治疗时，必须要尊重服务对象的自主決定权，同时也要尊重他们的人格和隐私

如何履行知情同意

完全告知

客观、全面

正确理解

通俗易懂

确保有效

年龄、能力

自主自愿

自我决定

知情不同意