医学精神科学
2021-08-29 23:35:37 1 举报AI智能生成
医学笔记
作者其他创作
大纲/内容
第六章 精神发育迟滞与儿童少年期精神障碍
精神发育障碍neurodevelopmental disorders
定义：=精神发育迟滞mental retardation；235/3----指个体在发育阶段(通常指在18岁以前)无论由先天的或后天的，生物学方面的或社会的、心理方面的不利因素，使精神发育受阻或停滞，造成智力显著不足及社会适应困难
病因
遗传因素：染色体异常（唐氏综合征）；基因异常（苯丙酮尿症、半乳糖血症）；先天性颅脑畸形
围产期有害因素：感染、药物、毒物、放射线和电磁波、妊娠期疾病和并发症、分娩期并发症；母亲妊娠年龄偏大；新生儿疾病
出生后不良因素：脑损伤；环境因素
临床表现
精神发育迟滞诊断标准-----
起病于18岁以前（18岁以后任何原因所致的智力倒退都不能诊断为发育迟滞而应称为痴呆。）
智力明显低於同龄人的平均水平，一般说智商（IQ）在70以下。
社会适应能力不足，表现在个人生活能力和履行社会职能有明显缺陷。
病因学诊断
精神发育迟滞鉴别诊断-----
智力暂时性发育迟缓：心理或者躯体因素
特定性发育障碍：特定性语言和言语、学习能力或者运动技能发育障碍
儿童孤独症
瓦解性精神病（婴儿痴呆）
儿童精神分裂症
多动综合征
精神发育迟滞的治疗-----
医学措施：
病因治疗：先天性代谢病，地方性克汀病，早期采用饮食疗法和甲状腺素类药可以防止精神发育迟滞的发生；
对症治疗：对活动过度，注意障碍和行为异常可用中枢神经兴奋剂或其他精神药物；
促进及改善脑细胞功能。
教育训练：主要是特殊教育和训练以及其他康复措施。年龄愈小，开始训练愈早，效果愈好
精神发育迟滞的预防
一级预防：
做好婚前检查，孕期保健和计划生育；
预防遗传性疾病的发生；
二级预防：症状前诊断及预防功能残废，对可疑病例进行定期随访和早期干预。
三级预防：减少残废的发生，尽量提高补偿能力。对患者进行特殊的教育训练，加强生活、行为以及社会适应等方面的训练，协助患者克服适应出现的困难，使患者能达到其本人而言最佳的功能状态
儿童孤独症childhoodautism----
定义：是一种广泛性发育障碍的主要亚型。男孩多见，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板
临床表现
社会交往和沟通能力障碍
语言交流能力障碍
兴趣狭窄、动作和行为刻板
智力低下以及认知功能特点
其他精神症状和共病
诊断
典型症状
社会交往和沟通能力障碍
语言交流能力障碍
兴趣狭窄、动作和行为刻板
排他
临床评定量表
孤独症行为评定量表ABC
儿童期孤独症评定量表CARS
克氏孤独症行为量表CABS
注意缺陷与多动障碍attentiondeficit hyperactive disorderADHD
定义：指智力正常或接近正常的儿童，出现与其年龄不相称的注意力易于分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难的一组症候群。以长时间持续存在、明显的活动过度和注意不集中为特征表现。
临床表现
注意缺陷
活动过多和冲动
学习困难
其他神经发育异常
共病
成人期的临床表现
治疗
药物治疗
中枢兴奋剂：提高中枢兴奋性，提升控制能力
非兴奋剂
抽动障碍 Ticdisorder：以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现的儿童常见行为障碍。
第七章 焦虑障碍和强迫症
焦虑障碍
惊恐障碍(panicdisorder)----是一种以反复出现的突如其来的惊恐体验为特征的急性焦虑障碍。发作不可预测和突然，反应强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，终止亦迅速
-惊恐障碍的临床表现
常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。
惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。
发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。
60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症
诊断
症状标准：反复出现不可预期的惊恐发作→发生强烈的害怕或强烈的不适感（≥4项症状）
严重程度标准& 病程标准：伴有持续的预期性焦虑或与发作相关的显著行为变化达1个月以上。
排除标准：不能归因于某种物质或者某种躯体疾病，不能用其他精神障碍来更好解释
发病机制
生物学因素：蓝斑过度反应；杏仁核病变
心理因素：环境刺激为条件，条件反射；担心躯体精神疾病出现；焦虑的内在冲突模型，儿童时期的创伤事件
治疗
心理治疗：①放松疗法；②认知疗法（最有效）；③精神分析。
药物治疗
苯二氮卓类抗焦虑药物（急性期）：如阿普唑仑、氯硝西泮
抗抑郁药物（首选）：三环、四环和杂环类，单胺氧化酶抑制剂，5-羟色胺再摄取阻断剂等；
其他药物：丁螺环酮，可乐定（β受体阻滞剂），吲哚洛尔，丙戊酸钠以及非典型抗精神病药物等；
广场恐惧：患者害怕到人多拥挤的广场等公共场所，逐渐扩展到不敢使用交通工具、不敢进入密闭的空间、不敢独自外出等
临床表现：焦虑、回避、场景关系、预期焦虑、其他症状（抑郁、人格解体、强迫思维）
诊断：害怕独自离家外出、到人多拥挤的场所，伴有预期的焦虑和回避行为可以伴有惊恐发作
治疗：抗惊恐剂治疗
社交恐惧症：对社交或公开场合感到强烈恐惧或忧虑，并因而尽力回避。核心特征是显著而持续地害怕在社交场合、公众面前可能出丑或陷入尴尬
临床表现：被关注并可能被评论的情境下可产生不恰当的焦虑，并有回避这些场景的倾向，且不完全地融入其中，常有会被别人挑剔的先占观念，常共病
诊断：排除诊断（排除躯体精神经病；如果其他躯体疾病存在这种恐惧焦虑反应是过度的）
特定恐惧症：对特定的物体、场景或活动的局限性恐惧。临床表现主要由三个部分组成：将要面对恐惧事物时的预期焦虑，恐惧事物本身，患者为减少焦虑而产生的回避行为
广泛性焦虑症(generalizedanxiety disorder，GAD)----以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑症，缓慢起病，没有固定内容的过分担心，以经常或持续的焦虑为主要临床表现。
广泛性焦虑的临床表现-----
精神焦虑
过度担心是焦虑症状的核心，表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心；
自由浮动性焦虑：不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验；
预期焦虑：担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。
躯体焦虑
运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，无目的的小动作增多；
躯体症状：胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现，常伴有气短；
肌肉紧张：表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见；
自主神经功能紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干等症状；
有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。
警觉性提高
过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；
注意力难于集中，易受干扰；
难以入睡、睡中易惊醒；
情绪易激惹；
感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等
诊断DSM-5
焦虑性期待：在至少6个月的多数日子里，对诸多事件或活动表现出过分的焦虑和担心
个体难以控制这种担心
症状：这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关
坐立不安或者感到激动/紧张
容易疲倦
注意力难以集中或者头脑一片空白
易怒
肌肉紧张
睡眠障碍
儿童可能以经常需要抚慰和一再出现躯体主诉
严重程度：引起有临床意义的痛苦，或者导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害
排他
这种障碍不能归因于某种物质
这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释
治疗
药物治疗：5-HT再摄取抑制剂，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮卓类、丁螺环酮、三环类抗抑郁剂
心理治疗
支持性心理治疗
认知行为治疗
生物反馈治疗
分离焦虑障碍：当与生活中重要的依恋对象分离或者预期分离时所出现的不恰当的、过的的恐惧、害怕或者焦虑
强迫症
定义：以强迫观念、强迫冲动、强迫行为等强迫症状为主要表现，患者深知这些行为观念为不合理、没必要，但是无法控制或者摆脱而焦虑痛苦。
特点-----
有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；
体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；
病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。
病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
=强迫症的临床表现；/3-----
强迫观念
强迫思维：
强迫性穷思竭虑；
强迫怀疑；
强迫表象：患者脑中反复出现听过的歌声或者看过的电视画面
强迫回忆；
强迫情绪：表现为某种害怕或者担心；担心由于自己的疏忽会伤害别人
强迫冲动：反复体验到一种违背自己意愿的强烈的内心冲动，通常是攻击性或者有关性的。尽管这种内心冲动十分强烈，但却不会付诸行动
强迫动作和行为：多为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的措施：
强迫检查：患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取反复检查
强迫清晰；
强迫性仪式动作；
强迫性迟缓：缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美
强迫观念和强迫行为的关系：同时存在
其它伴随症状：
回避行为；
焦虑和抑郁
病前人格
事无巨细都过分谨慎，办事疑虑，不果断
对细节、规则、条目、秩序、组织过分关注
凡是尽善尽美，要求完美无缺
过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系
过分迂腐，拘泥于社区风格
刻板、固执
不合情理的坚持他人必须严格按自己的方式行事
有强加的，令人讨厌的思想或冲动闯入
强迫症的治疗-----
心理治疗：采取解释心理治疗，森田疗法等；行为疗法：对中度有仪式动作患者能基本改善。
药物治疗：抗焦虑药物如氯硝基安定等；抗抑郁药：氯丙咪嗪，帕罗西丁、氟西丁等。
精神外科：立体定向手术；脑深部电刺激（DBS）
第八章 创伤以及应激相关障碍
精神创伤与应激发生的三要素
应激发生的事件
个体易感因素
支持系统保护作用
急性应激障碍
急性应激障碍Acute stress disorder, ASD186-----是一种急性应激反应。个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现的（1个小时内）、持续时间三天以上的一过性应激反应。
临床特点：
遭遇强烈的精神创伤后数分钟至数小时之内起病；
历时短暂（几天到1周，不超过1个月），预后良好；
茫然、意识清晰度下降、注意力不集中、对周围事物理解困难，事后有遗忘；精神运动抑制或兴奋
创伤再体验症状：闯入性的回忆、噩梦、闪回
持续的高度警觉状态
回避
急性应激性精神病
创伤后应激障碍
-创伤后应激的临床表现-----
核心症状
闯入性再体验：“闪回”、错觉、幻觉、梦魇；
警觉性增高：过度警觉、惊跳反应增强、易激惹、焦虑、浅睡、难入睡；
回避或麻木：回避、选择性遗忘、麻木
分离症状：如麻木、情感反应迟钝、分离性遗忘、人格解体或现实解体等。
一般表现：茫然，注意狭窄，定向错误，冲动行为、物质滥用、问题行为。
精神病性症状：思维联想松弛、片段的幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁。
创伤后应激障碍的诊断要点-----
症状标准：
遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；
三联征：反复重现创伤性体验（病理性重现）；持续的警觉性增高；对与刺激相似或有关的情景的回避。
严重程度标准：社会功能受损。
病程标准：在遭受创伤后数日至数月后发生精神障碍，符合症状标准至少已1个月。
排除标准：排除心境障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等
适应障碍adjust disorder----适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等
第九章 躯体形式障碍以及分离性障碍
躯体形式障碍：持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。
特点：
以躯体症状为主，表现对躯体症状的过分担心
反复就医或者要求医学检查，但检查结果的阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑
社会功能受到损害
上述症状不足以诊断为其他神经症性障碍、抑郁症etc
临床表现
躯体化障碍
未分化的躯体化形式障碍
疑病障碍
躯体形式的自主功能紊乱
持续的躯体形式的疼痛障碍
分离性障碍一类由精神因素作用于易患个体引起的精 神障碍;主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神症状，身份识别障碍，各种形式的躯体症状，缺乏相应器质性损害的病理基础
鉴别：癔症vs. 癫痫//分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别-----癔症vs. 癫痫
神经症性障碍的定义和共有特征
定义：旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。
共同特征：
起病常与心理社会因素有关；
病前多有一定的易感素质与人格基础；
症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状和躯体不适感等；
症状没有相应的器质性病变为基础；
社会功能相对完好；
一般没有明显或持续的精神病性症状；一般自知力完整，有求治要求；
病程大多持续迁延
其他
发作性睡病
定义：发作性睡病是一种慢性疾病，其特征为睡眠-觉醒周期紊乱和快速验东期（REM）睡眠干扰。
好发年龄：学龄前或青春期
病因学
中枢神经系统病变：颅脑创伤、大脑或者下丘脑脑肿瘤、中枢神经系统感染或炎症、动静脉畸形、中枢神经系统囊肿、多发性硬化症
遗传倾向
病理生理学机制
遗传易感性
HLA-DQB1*0602
T细胞受体基因位点相关：免疫介导
胆碱能超敏反应
5-HT或去甲肾上腺素通路-特异性功能障碍
多巴胺通路功能障碍
中枢神经系统组胺缺乏
下丘脑分泌素通路功能障碍
自身免疫性
临床表现：
四联症：白天过度嗜睡、猝倒（全身肌无力导致部分或全部虚脱）、入睡前/醒觉前幻觉（入睡或觉醒时的视觉或听觉）和睡眠麻痹
诊断
以病史为基础，辅助以多导睡眠描记术（PSG）和多次睡眠潜伏期试验（MSLT）
病史
白天过度嗜睡：慢性疲劳或疲倦、记忆问题；工作表现差或车祸史
每天多次在不适当情形下睡着；猝倒
入睡前/醒觉前幻觉（入睡或觉醒时的视觉或听觉）
睡眠麻痹：并可能伴有觉醒前幻觉和窒息感
ESS≥15分
诊断性检查：PSG
概述
概念
精神障碍：中枢神经系统功能失调
精神病
精神病性症状
病因学
生物：遗传、神经发育异常、中枢系统感染
社会心理：人格、应激
分类
CCMD-3
ICD-10
诊断原则
一元论
等级原则
器质性精神障碍
精神分裂症
心境障碍
神经症
人格障碍
多轴诊断：症状学、严重程度、病程病因
第一章 精神障碍症状学
感知障碍
感觉过敏
感觉迟钝
内感不适：多见于躯体障碍
感觉质变
知觉障碍
错觉
幻觉
感觉器官
听幻觉
言语性幻听
评论性幻听
命令性幻听
非言语性幻听：音乐
视幻觉
味幻觉和嗅幻觉
触幻觉
本体幻觉：内脏幻觉，运动幻觉，前庭幻觉
结构性质
完全幻觉：真性幻觉
不完全幻觉：假性幻觉
产生条件分类
功能性幻觉：客观刺激和幻觉同时为患者感受
反射性幻觉：某一感觉器官感受到现实的刺激时，他的另一个感觉器官产生幻觉
感知综合障碍
时间知觉综合障碍：时间体验判断障碍
空间知觉综合障碍：空间距离判断障碍
运动知觉综合障碍：混淆运动与静止
体型知觉综合障碍：感觉自己的体型改变
思维障碍
思维形式障碍
思维散漫
思维贫乏
病理性象征性思维
语词新作
持续言动
思维过程障碍
思维奔逸
思维迟缓
思维阻隔
赘述：叙述一件事时，加入很多不必要的细节，无法简明扼要讲清楚问题
思维内容障碍：妄想
被害妄想
关系妄想
夸大妄想
自罪妄想
虚无妄想
疑病妄想
嫉妒妄想
钟情妄想
被控制感
被偷窃妄想
内心被揭露感
思维属性障碍
思维插入
思维抽去
思维播散
强迫观念
情感障碍
情感性质障碍
情绪高涨
情绪低落
焦虑：激越状态
恐惧
情感诱发障碍
易激惹性
情感不稳定
情感协调性障碍
情感倒错
意志障碍
意志增强
意志减弱
意志缺乏
矛盾意向
注意障碍
动作以及行为障碍
精神运动性兴奋
精神运动性抑制
本能行为异常
记忆障碍
遗忘
记忆错误
意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
意识混浊：似醒非醒
自我意识障碍
自知力缺乏
综合征
幻想妄想综合征
紧张综合征：全身肌肉张力增高
紧张性木僵：木僵、违拗、刻板言语和动作、模仿言语和动作、蜡样屈曲、缄默，可以持续数月，可以突然转入紧张性兴奋状态
紧张性兴奋：持续时间短暂，常常是突然暴发的兴奋和暴力行为，然后又突然进入木僵或者缓解。
多见于精神分裂症的紧张型
遗忘综合征
特点：近事遗忘、虚构、定向力障碍
定位：下丘脑尤其是乳头体附近的病变可产生
常见于慢性弥漫性脑病患者
多见于酒精中毒性障碍
颅脑损伤所致的精神障碍
其它器质性精神障碍
第二章 精神疾病的治疗
药物治疗
概述
用药原则
个体化的药物治疗方案
靶症状以及药物的选择
剂量滴定，有效剂量，最低有效剂量
用药方式以及剂型
安全性评估
影响药物疗效的因素
个体差异（基因组学）
药物作用谱以及靶症状
起效时间，剂量滴定
影响药物安全性的因素
药物ADR个体差异
药物对神经递质受体作用相关的不良反应
药效学相关的不良反应
蛋白结合律
联合用药，药代动力学相关的药物相互作用
过量服用
antipsychotic drug;
药物分类
第一代：阻断多巴胺D2受体
作用机制：通过对中脑边缘系统过高的多巴胺传递产生抑制作用而治疗精神病性症状，如：幻觉、妄想
副作用
抑制黑质-纹状体通路多巴胺传递而导致锥体外系EPS副作用
抑制下丘脑漏斗结节部位多巴胺传递导致催乳素水平增高，产生乳汁分泌、闭经
抑制额叶皮层多巴胺功能而产生或者加重精神分裂症患者的阴性症状
分类
低效价抗精神病药物：氯丙嗪
高效价抗精神病药物（对D2受体选择性高）：奋乃静
第二代：
5-HT和多巴胺受体拮抗剂（SDAs）
作用：改善阳性症状和稳定情感
代表药物：利培酮
多受体阻断作用药物
副作用：过度镇静、体重增加，糖脂代谢紊乱
代表药物：氯氮平、奥氮平
选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂
代表药物：磺胺必利
DA部分激动剂或者DA稳定剂类抗精神病药物
代表药物：阿立哌唑
长效药物
一般原则
适应症
禁忌症
早诊断早治疗
药物的选择
单一用药和联合用药
剂量选择
疗程
不良反应
锥体外系反应extra-pyramidal symptoms EPS的表现和处理-----
表现：
-急性肌张力障碍acute dystonia 277-----因使用抗精神病药，在48小时内引起急性肌张力障碍，特点是不随意的肌肉痉挛，主要累及头颈部肌肉（如作怪相、角弓反张），也可累及躯干和四肢肌肉
震颤麻痹综合征；
静坐不能；
迟发性运动障碍：TD（tardive dyskinesia）预防以及早期发现
处理：通常使用抗胆碱能药物对症处理，但对迟发性运动障碍不能使用，最好换用其他新型的抗精神病药物，如氯氮平
过分镇静：和H1受体阻断有关
心血管：（和阻断α受体有关）体位性低血压、心动过速、ST-T改变、Q-T间期延长等
内分泌改变：阻断下丘脑结节漏斗部DA通路所致，催乳素升高、闭经、泌乳等
体重增加和糖脂代谢异常：糖脂代谢异常。体重增加、高脂血症、糖尿病、高血压等
胆碱能改变有关的不良反应：阻断M1受体有关。表现：口干、便秘、视力模糊、尿潴留等
肝脏损害：一过性肝酶升高
癫痫发作
恶性综合征
发生率低，死亡率高；
机制：可能和DA功能下降有关；
表现：高热、肌张力增高、意识障碍、植物神经功能紊乱（大汗、心动过速、尿潴留等）
处理：一旦发生应立即停用所有抗精神病药物，补充液体、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、物理降温、预防感染，可以试用DA激动剂
粒细胞缺乏症
anti-depression;
药物分类
SSRIs
SNRIs
TCAs
其他
适应症、禁忌症
影响抑郁药物安全性的因素
神经递质相关的不良反应
药效相关的药物相关作用
与神经递质有关：五羟色胺综合征 serotonin syndrome
药物相互作用：不和MAOIs合用
肝药酶P450
过量
戒断综合征
药动力学相关的药物相互作用（肝药酶）
撤药综合征：受体适应性下调
心境稳定剂：碳酸锂
抗焦虑药、认知改善药
mood stabilizers 或 antimanic drugs抗躁狂药;
anxiolytic drugs抗焦虑药物
心理治疗
精神分析
行为治疗
认知行为治疗
以来访者为中心的治疗
精神科物理治疗
电抽搐治疗
重复经颅刺激治疗
深部脑刺激
第三章 精神分裂症
概述
定义：=精神分裂症schizophrenia117
是(定位定性)一类常见的重要精神障碍
(病因)病因未明
(好发人群)多发于青年时期或成年早期
(起病)常缓慢起病
(临床表现)认知、情感、行为、社会功能等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般没有意识障碍，智能尚好；临床上主要表现为：妄想、幻觉、思维（语言）紊乱、动作与行为紊乱异常、阴性症状（情感淡漠和动力缺乏）
(病程)病程多迁延
(预后)经治疗后部分患者可达到痊愈或基本痊愈状态
“一级症状”first rank symptoms
感知觉障碍：争论性幻听；评论性幻听
思维以及思维联想障碍：思维鸣响或者思维回响，思维被扩散，思维被撤走，思维阻塞，思维插入，躯体被动体验
情感障碍：情感被动体验
行为障碍：冲动被动体验以及妄想知觉
病因学
生物学因素
遗传因素
血缘关系越近，风险越高；患者病情越重，亲属患病人数越多，患病风险越高；性别无差异；终生风险1%
精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式
神经病理学以及大脑结构异常
大脑结构异常：侧脑室扩大，颞叶、额叶以及皮层下的功能连接异常
神经发育异常：神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分
生化研究
DA假说：阳性症状中枢DA功能亢进；阴性症状中脑皮层DA功能低下
5-HT假说：5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关
GABA假说：中枢GABA功能不足可能是精神分裂症的病因之一
其他
血小板单胺氧化酶活性减低
关系不明：神经肽、生长激素、胆囊收缩素
个性特征
分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等
精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础
心理社会环境因素
素质应激模式（stress-diathesis素质 model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病
心理、社会因素可以诱发分裂症
精神分裂症的临床表现
前驱期症状：“超高危人群”绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久
感知觉改变：对自身或外界的感知改变；
情感障碍: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等；
行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等
认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化；
躯体症状：多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲、改变，乏力等。
显症期
感知觉障碍：
幻觉：以幻听最常见，感知综合障碍；幻觉体验可具体或模糊，但多会给患者的思维和行为带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性，不合常理的举动。
错觉
思维障碍：（核心内容）
思维形式障碍
思维过程障碍
思维内容障碍：
包括病人的观念、信念，对外部事物的认知方面。
最主要的表现是妄想。被害妄想常见
被动体验（对自己的精神和躯体丧失了支配感）
内向性思维
情感障碍：主要是情感迟钝、情感淡漠、情感反应不协调
情感性质障碍： 抑郁、恐惧
情感诱发障碍：情感淡漠（对自身情况漠不关心）、情感迟钝（对客观刺激反应迟钝）
情感协调性障碍： 情感倒错
意志障碍：意志减退（对前途漠不关心，活动减少，忽视仪表）
行为障碍
精神运动性兴奋：紧张性兴奋（不协调性兴奋）：如装怪相、做鬼脸
精神运动性抑制：木僵，蜡样屈曲
本能行为异常：自杀
认知功能障碍
定向力正常，意识清晰，没有记忆和明显的智能障碍
认知功能减退
自知力损害
自我意识障碍：人格解体
紧张综合征：全身肌张力升高，紧张性木僵与紧张型兴奋，交替出现；精神分裂症紧张型典型表现
神经系统检查和心理测试
定位体征少见
软体征：轮替动作障碍，立体（空间）感觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻板动作等
慢性期
阴性症状为主
阴性症状是精神分裂症的基本症状
情感表达减少、动力缺乏
残留个别阳性症状
社会功能受损
精神分裂症的临床分型
临床表现分型
单纯型(simple schizophrenia)
较少见；
年龄：多为青少年起病，
起病：起病缓慢
临床表现：持续以阴性症状为主；主要表现被动、孤僻、懒散、情感淡漠、行为退缩等；
预后：不良
青春型（hebephrenictype)
年龄：多发病于青春期
起病：急，病情进展较快，多在短期内达到高峰；
临床表现：思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为不协调；本能活动亢进、意向倒错
预后：系统治疗、坚持服药，预后好
紧张型catatonictype：
年龄：多发病于青壮年
起病：较急，常为发作性病程
临床表现：以紧张综合征为主要临床表现；
预后：好
偏执型(paranoidschizophrenia)，又称妄想型：
最为常见
年龄：多发病于青壮年或中年
起病：缓慢；起病隐匿
临床表现：初期多疑敏感逐渐发展成妄想；幻觉，幻听常见；人格变化轻微不易被发现
预后：自发缓解少见，系统治疗预后好
未分化型undifferentiatedtype：指患者满足精神分裂症的一般诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述亚型的标准。
精神分裂症后抑郁（post-schizophreniadepression)：
部分患者症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，且持续2周以上；
最近一年内诊断为精神分裂症
在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状
因存在自杀的危险性，应予以重视。
儿童精神分裂症
晚发型精神分裂症
残留型（residualtype)：此型为精神分裂症的慢性期，既往符合精神分裂症诊断标准，至少2年内一直未完全缓解。
I型Ⅱ型精神分裂症
病程与预后
结局评定：社会功能、生活质量、生活状态、家庭状态、患者对医疗机构满意度
病程演变
单次发作，完全持久恢复
多次发作，间期缓解
首次发作后残留部分症状，以后发作但不加重
首次发作后残留部分症状，以后发作并加重
结局
完全持久的恢复正常
病情多次复发，间歇期正常或基本正常
社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促
维持在慢性状态
衰退至终末期
-影响精神分裂症患者预后的因素有哪些-----
发病年龄：发病较早者预后比较晚者差。
发病形式：缓慢发病者预后比急性者差。
发病诱因：病情发作与心因关系密切者预后较好，没任何原因和诱因者预后差。
临床特点：以阳性症状为主要表现者预后较好，以阴性为主者则预后较差。
精神病既往史和家族史：有者预后较没有者差。
病前社会功能和人格特点：病前社会功能好，人格健全预后好。
社会支持系统：能得到社会网络有效支持者预后较好。
治疗情况：得到及时、科学、合理治疗者预后好；反之较差。
神经系统软体征和脑结构异常：有者一般预后较差。
其他因素：研究发现，发展中国家预后比发达国家的好；女性预后比男性预后较好
诊断
诊断标准
ICD-10
1.（思维）思维化声、思维插入、或思维被夺取、思维被播散、被害妄想
2.（思维）被控制、被影响或被动妄想，其他形式的怪异妄想
3.（知觉障碍）第二或第三人称幻听或持续数周、数月以至于更长时间其他形式的言语性幻听
4.（思维内容）除以上所列举的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有其他任何形式的幻觉
5.（情感障碍）情感反应不协调、情感淡漠、言语缺乏
6.（思维形式）思维散漫、思维破裂
DSM-5
2项以下症状，每一项症状均在1个月中有相当显著的一段时间里存在，至少有1项是（1）（2）（3）
妄想
幻觉
言语紊乱
明显紊乱的或紧张症的行为
阴性症状：情绪表达减少或动力缺乏
严重程度：重要方面的功能水平低于障碍发生前具有的水平
病程：障碍至少持续6个月
排他
不能归因于物质滥用
鉴别诊断
神经症
抑郁性木僵、躁狂
无论是躁狂状态还是抑郁状态，都可能伴有精神病性症状，如幻觉、妄想
心境障碍伴有的精神病性症状一般是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调一致；伴有的精神症状一般持续较短暂，随心境好转而消失；
精神分裂症的精神病性症状不是在情绪高涨或低落的背景下产生；
躁狂和抑郁发作患者均与外界有相对较好的接触；而精神分裂症患者一般与外界接触较差
反应性精神障碍：主动陈述病情；心因内容；逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈；配合诊治，与周围接触良好
分裂情感性障碍schizoaffective disorder139/2-----为一类发作性精神障碍，精神分裂症状与情感性症状（躁狂、抑郁）在同一发病中均很明显，两类症状同时出现又同样突出，且常有反复发作的倾向，缓解良好。心境症状还要存活于活动期的整个病程的大多数时间
偏执性精神障碍
定义：-偏执型精神障碍paranoid mentaldisorder/持久妄想性障碍permanent delusionaldisorder131-----是一组以长期持续性妄想为唯一或最突出的临床特征的精神障碍。起病隐袭，病程演变缓慢，甚至可持续终身。
以系统妄想为主要症状，内容固定,有一定现实基础；
病前常有性格缺陷；
思维有条理和逻辑；
行为与情感反应与妄想观念相一致
无智能和人格衰退
人格障碍
病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状
精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状
严重程度标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈
病程标准
排除标准：情感障碍、躯体中枢神经系统障碍
精神分裂症治疗
治疗原则
全程治疗：急性期、巩固期和维持期
首发精神分裂症治疗：尽早使用药物治疗
慢性精神分裂症治疗：换药、加量、合并治疗方法；加强随访；家庭教育；加强社会功能训练
药物治疗：分急性期、巩固期和维持期的治疗
急性期：缓解主要症状；预防自杀以及防止伤害自身或者危害他人的冲动行为
巩固期治疗：防止复燃或者波动；巩固疗效；控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀；促进社会功能的恢复，为回归社会做准备；控制和预防药物ADR
维持期治疗：降低复发率；社会功能的维持
药物
第一代抗精神病药物（传统抗精神病药物）：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等；
第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物)：利培酮、氯氮平等。
抗精神病药物的不良反应以及处理
锥体外系不良反应
过度镇静
心血管方面ADR
内分泌改变
体重增加和糖脂代谢异常
抗精神病类药物与2 型糖尿病
心理治疗
支持性心理治疗：多用于急性期患者；
个别心理治疗；
集体心理治疗；
家庭治疗；
认知疗法；
行为治疗（社会技能训练）。
心理与社会康复：健康教育；娱乐活动和体育锻炼；生活自理和家政方面的训练；职业训练。
其他治疗：电休克治疗；精神外科治疗；经颅磁刺激；中医治疗
其他精神障碍
持久的妄想障碍：又称偏执性精神障碍（paranoid mental disorder）
是一组以持续的系统妄想为主要临床症状的精神障碍。
多30岁后起病，女性多见。缓慢起病，病程迁延，但很少引起精神衰退，患者人格保持完整。
发病通常是在性格缺陷的基础上，遭遇应激性生活事件后发展而来。临床可表现为诉讼狂、夸大狂、嫉妒狂。病人缺乏自知力，预后不好
急性短暂性精神病（acute transient psychosis）：
是一组急性起病，病情发展迅速，通常在2周内出现明显的精神病性症状的精神障碍，症状丰富多样，总病程不超过3个月。
临床可表现为：
急性精神分裂症样精神障碍；
急性多形性精神病性障碍；
其他以妄想为主的急性病性精神障碍。
治疗首选非典型抗精神病药物，预后较好。
分裂情感性障碍（schizoaffective disorder）：
是一组既具有精神分裂症的临床表现，又具有情感障碍临床表现的发作性精神障碍
特征为显著的精神分裂症状和情感性症状(抑郁或躁狂)同时出现或至多相差数天即出现，且常反复发作。
临床分型
分裂情感性障碍，躁狂型；
分裂情感性障碍，忧郁型；
分裂情感性障碍，混合型。
第四章 器质性精神障碍与精神活性物质所致精神障碍
器质性精神障碍
分类
脑器质性精神障碍：指由脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍
躯体疾病所致精神障碍：由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍
临床特点
有器质性疾病的客观依据，即病史、体查以及实验室检查发现存在躯体疾病的证据。
已有文献报道该器质性疾病可引起精神障碍。
精神症状主要表现为两大类症状群
认知功能或意识障碍为主的综合征。在急性期主要表现为谵妄，慢性期主要表现为痴呆；
临床表现与功能性精神障碍相似的综合征，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群、神经衰弱症状群等
精神症状昼轻夜重——夕阳综合征或日落症状群
有证据表明器质性疾病与精神障碍之间存在因果关系
精神症状一般多发于躯体疾病高峰期；（发生在器质性疾病之后）
精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行；
病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当；
患者多伴有躯体和（或）神经系统的病理体征及实验室的阳性表现，精神障碍与器质性疾病之间存在某种病理生理学上的联系
诊断依据
有躯体疾病的依据，并已有文献报导该躯体疾病可引起精神障碍。
有证据显示躯体疾病导致精神障碍，如躯体疾病在精神障碍的发生发展、转归等方面有时间上的密切关系，精神障碍可因躯体疾病的好转而好转。
有不典型的功能性精神障碍的症状。如患者在老年时才出现类分裂样症状，或抑郁症状伴不常见的症状，如幻嗅或幻触
治疗原则
脑器质性疾病患者的脑储备能力普遍降低→影响药物代谢→使用抗精神病药物时应较一般患者更为谨慎
治疗引起精神障碍的原发躯体疾病
停用可能引起精神障碍的药物。
对精神症状的治疗（抗抑郁和燥狂、治疗精神病性症状、控制兴奋躁动）
支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供应等。
护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等。
常见综合征
谵妄：起病急骤、损害大脑关键部位或者病变范围广泛者，常表现为意识障碍
定义：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，犹以意识障碍为主要特征，又称为急性脑综合征
病因以及发病机制
病因 I watch death
I (Infection)感染；
W（withdrawal）撤药或戒断反应；
A（acute metabolic）急性代谢性疾病；
T（trauma）外伤；
C（CNS pathology）中枢神经系统病变；
H（hypoxia）缺氧；
D（deficiency）营养物质缺乏；
E（endocrine）内分泌紊乱；
A（acute vascular）急性血管性疾病；
T（toxin）中毒；
H（heavy metals）重金属
诱发因素：心理社会应激
发病机制：胆碱能系统假说
抗胆碱能药物能够诱导人类和动物发生谵妄：毒扁豆碱（易逆性抗胆碱酯酶药物）能够逆转与抗胆碱能药物相关的谵妄
多巴胺功能亢进→印象乙酰胆碱的释放→与谵妄发病有关：多巴胺能药物的应用
脑氧化代谢降低
认知障碍
脑电波慢活动
乙酰胆碱合成减少
谵妄持续存在→“慢性化”
危险因素：基线因素、急性因素
临床表现（昼轻夜重）
前驱症状：倦怠、焦虑、恐惧、对声光过敏、失眠、噩梦
认知障碍：感觉障碍，知觉障碍，思维障碍，记忆障碍
意识障碍：意识清晰度下降，出现定向障碍
定向障碍：以时间以及地点定向最容易受损
感知障碍：错觉、幻觉
知觉障碍：片段的妄想，内容常常是被害性质
注意障碍：表现为注意的唤起、保持、分配和转移等多个环节出现障碍
情感障碍：无特定的模式，既可表现为情感迟钝或情感淡漠，也可表现为激越、惊慌、恐惧，还可表现为易激惹、敌对等
意志行为障碍：抑制、反应迟钝，亚木僵状态
睡眠障碍：睡眠-清醒周期被打乱
诊断
ICD-10
意识和注意损害
认知功能全面紊乱
精神运动紊乱
睡眠-觉醒周期紊乱
情绪紊乱
DSM-5
急性
持续性
活动过度
活动减退
混合型活动水平
鉴别诊断
痴呆
抑郁症
精神分裂等功能性精神障碍
谵妄
意识、定向障碍，明显的视错觉和视幻觉
体格检查和实验室检查：躯体疾病的证据
脑电图检查：弥漫性慢波并与认知障碍的严重程度相平行
治疗
病因治疗
停用抗胆碱能药物
注意呼吸道通畅性：吸氧→脑缺氧减轻→谵妄迅速缓解
药物治疗：一旦控制精神症状，立即停药
小剂量氟哌啶醇：有效控制兴奋躁动
非典型抗精神病药物：利培酮、奥氮平、喹硫平
胆碱酯酶抑制剂
静脉滴注纳洛酮
患者应置于安静、昼夜光线变化鲜明、陈设简单的病房
痴呆：进展缓慢者产表现为记忆障碍、人格改变以及痴呆综合征
=痴呆dementia/慢性脑病综合征chronic brain syndrome67/84
指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。多起病缓慢，病程较长。
临床表现：认知功能缺损、社会生活功能减退、行为和精神症状
（老年期痴呆）病因
50%：阿尔兹海默症AD
20%：血管性痴呆VD
20%：AD和VD混合性痴呆
10%：脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染、内分泌障碍、营养障碍、药物中毒
临床表现
认知功能缺损
记忆障碍
最早出现
近事记忆障碍→被窃妄想；远事记忆障碍（不明显）
智能障碍：理解、分析、判断能力障碍
其他
失语（aphasia）：病理性赘述；命名性失语；构音障碍
失认（agnosia）：Capgras综合征（替身综合征）
失用（apraxia）
观念性失用，表现为不能完成系列动作，如不能够先穿袜子再穿鞋。
观念运动性失用，表现为不能按指令执行可以自行完成的动作，在穿衣时将左右、前后、里外顺序搞错
社会生活功能减退
定向障碍：时间、空间
行为精神症状
早期：患者对自己认知功能减退有一定的自知力，出现焦虑、沮丧和苦恼
人格改变：
逐渐失去社会人属性；
淡漠综合征：对亲人逐渐疏远、冷淡；
患者的社会性行为也逐渐丧失，行为变得越来越原始、幼稚，缺乏礼仪和教养，常因不能正确回答问题或者不能顺利完成任务而出现放声大哭或暴怒（称为“灾难反应”，catastrophic reations）
妄想：记忆障碍、智能减退→暂时性的、多变的、片段的妄想观念
皮层痴呆：因为大脑皮层病变引起的痴呆。此类患者较早出现失语、记忆减退症状，视空间定向能力、计算能力也常常受累
皮层下痴呆
诊断要点
是否存在痴呆
详细询问病史
细致精神检查：记忆、常识、计算、理解和判断等智能检查
ICD-10
脑部疾病所致的一众综合征，慢性（≥6m），或者进行性记忆障碍，同时至少有下列一种或者多种大脑皮层功能障碍：思维、定向、理解、计算、学习能力、语言、判断
意识清楚
认知功能通常伴有情绪控制、社会行为或者动机退化，对个人生活能力有影响，其性质取决于患者所在的社会和文化环境
筛查工具
MMSE简易智力状态检查
总分30分
文盲组≤19分为痴呆
小学文化组≤22分为痴呆
初中以及以上文化组≤26分为痴呆
MoCA蒙特利尔认知评估
病因诊断
鉴别诊断
谵妄
起病急骤，病程较短，认知障碍呈现昼轻夜重
痴呆患者由于心理以及躯体疾病应激特别敏感，容易导致谵妄而住院
了解谵妄前的只能状态，评价谵妄缓解后的认知功能，以便确定是否两者并存
年龄相关记忆障碍（age－associated memory impairment，AAMI）：主要表现为记忆提取困难，但可以通过线索提示、材料再认、编码控制等加以弥补，而不会出现虚构、错构等病理性记忆错误
抑郁症
抑郁症有明显的起病时间
老年抑郁症患者中普遍存在着轻重程度不等的认知损害，伴随严重认知损害的老年抑郁症患者今后罹患痴呆的风险增加
癔症性假性痴呆
治疗原则
尽早发现、治疗可逆性痴呆（酒精性痴呆、VitB12缺乏性痴呆）；
注意对伴发的精神症状给予对症处理；
对不可逆的痴呆，加强康复训练、护理，减轻或延缓其功能损害；
促脑代谢药、血管扩张剂等治疗，但效果不肯定
遗忘综合征：科萨柯夫综合征（Korsakoff’ssyndrome）、遗忘虚构综合征（amnesic-confabulatory syndrome），
病因：长期大量饮酒导致酒中毒/胃癌/严重营养不良→VitB1缺乏→间脑和边缘颞叶结构损害
临床表现
近事遗忘：为了弥补记忆缺陷常常产生错构和虚构
时间定向障碍
诊断主要根据
记忆损害：短时记忆比近事遗忘损害更明显
无即刻记忆
躯体、神经系统、以及实验室检查发现有相关脑损伤和脑部疾病史
虚构、自知力缺乏、情绪改变、意志减退
鉴别诊断
心因性（癔症性）遗忘症
癫痫发作后遗忘
谵妄
痴呆
-Wernicke脑病107-----酒依赖常见的一种代谢性脑病，一般在酒依赖基础上，连续几天大量饮酒，又不进食，引起硫胺缺乏导致。经及时治疗可恢复，否则可发展为科萨科夫综合征或痴呆。主要累及丘脑。临床上以突然发作的神经系统功能障碍为主要表现。典型的三联征：眼肌麻痹、精神异常、共济失调
阿尔茨海默病Alzheimer’s disease, AD---认知损害但缺乏定位体征
病因
遗传因素
神经病理学
老年斑
神经原纤维缠结
神经生化研究
乙酰胆碱、去甲肾上腺素以及5-羟色胺均减少
临床表现：持续进行性认知功能减退以及伴随的社会生活功能减退和行为以及精神症状
轻度：人格改变
中度
重度：自知力丧失
诊断 ICD-10
存在如上所述的痴呆
隐匿起病
无临床依据或者特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或者脑的疾病所致
缺乏突然性、卒中样发作
鉴别诊断
老年轻度认知功能损害MCI
血管性痴呆
Hachinski缺血量表（总分18分）
≥7分：VD
≤4分：AD
其他导致痴呆的疾病
老年抑郁症
治疗
心理社会治疗
药物治疗
血管性痴呆：起病急
病因：脑血管病变
临床表现
自知力存在，知道自己有记忆力下降
早期：情绪不稳、近事记忆障碍
CT、MRI检查异常
诊断
病史：高血压或者脑动脉硬化史并伴有卒中发作史
临床表现
ICD-10
存在如上所述的痴呆
认知功能的损害
自知力和判断力保持较好
突然起病或者阶段性退化
鉴别诊断：AD
治疗
针对高血压以及动脉硬化进行相关内科处理
脑卒中急性期治疗
脑缺损功能康复
认知功能损伤治疗
预防
RF: 高血压、DM、高脂血症、心房纤颤、肥胖、吸烟、男性以及老年等
路易体痴呆（(dementiawith Lewy body, DLB)：以进行性痴呆合并波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍等三主征为临床表现
神经梅毒
=麻痹性痴呆dementia paralytica/进行性麻痹progressive paralysis；79-----是梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎，主要为脑实质的病理改变，临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴有中枢神经系统受损的体征和躯体功能的衰退，最后导致痴呆和全身麻痹。早年冶游史，阿罗瞳孔，梅毒血清阳性
颅脑外伤所致精神障碍
病因：颅脑外伤
临床表现
急性精神障碍
脑震荡
意识障碍、近事遗忘
迁延不愈：脑震荡综合征
脑外伤性谵妄
慢性精神障碍
神经症样症状
持久性认知障碍
人格障碍
脑外伤后精神病性障碍
诊断
病史：脑外伤病史
排除非脑外伤性精神障碍
治疗
颅内感染所致精神障碍
病毒性脑炎所致精神障碍
结核性脑膜炎所致精神障碍
HIV/AIDS所致精神障碍
抗NMDA脑炎所致精神障碍
肿瘤所致精神障碍
精神活性物质所致精神障碍
定义：-精神活性物质psychoactive substance95/349-----指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态
临床类型
急性中毒 acuteintoxication：中毒物质原有药理效应的延续
耐受性；交叉耐受性
滥用：（有害使用）
依赖综合征dependentsyndrome：分为
精神依赖（心理依赖：强制性觅药行为）
躯体依赖（耐受性增加、戒断反应）
-戒断状态withdrawal state96-----指停止使用药物或减少剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症候群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性反跳。
精神病性障碍（psychoticdisorder）：使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍
遗忘综合征（amnesic syndrome）：近期记忆障碍
酒依赖
酒精所致的精神障碍
急性酒精中毒
有害使用
酒依赖
固定的饮酒方式（narrowing of the drinking repertoire)
特征性寻求饮酒的行为（salience of drinking-seeking behavior)
酒耐受性增加（increased tolerance to alcohol)
戒断症状（withdrawal symptoms)：震颤、恶心、出汗、情绪不稳、为了避免戒断症状而饮酒、渴求、多次戒酒失败
为了避免戒断症状而喝酒
渴求
多次戒酒失败
戒断状态
单纯性戒断反应（uncomplicated alcohol withdrawal)
酒精性癫痫（alcoholic epilepsy)
戒断性谵妄(alcoholic withdrawal delirium)
其他精神障碍
=酒精性幻觉症（alcohol hallucination) 是因长期饮酒引起的幻觉状态；在突然减少或停止饮酒后1-2天内出现大量丰富鲜明的幻觉，以幻视为主。常见原始往幻视以及评论性和命令性幻听，内容对患者不利
=酒精型妄想症（alcohol delusional disorder) -----病人在意识清晰的情况下出现症状；常见嫉妒妄想与被害妄想；暴怒反应，可导致对猜疑对象或配偶进行攻击，可酿成凶杀恶果；嫉妒妄想的发生通常与病人长期饮酒致使性功能下降有关；酒中毒性妄想起病缓慢，病程迁延，如长期坚持戒酒可以逐渐恢复
人格改变（personality change)
戒酒综合征的治疗
支持治疗（补充水、电解质、B族维生素、预防感染、加强护理）
控制戒断症状（苯二氮卓类药物）
抗精神病药物（控制兴奋状态）
药物治疗：酒增敏药物、催吐药、减少饮酒量药物、精神药物
行为治疗
第五章 心境障碍/情感性精神障碍
抑郁障碍
分型（DSM-5）
破坏性心境失调：严重而反复的脾气爆发
重性抑郁障碍：几乎每天大部分时间内抑郁
心境恶劣dysthymia：至少2年中的大部分时间内情绪低落、食欲下降或者暴食、失眠或嗜睡、精力不足或疲劳、自尊心下降、注意力不集中或难以做决定以及感到绝望。
经前期烦躁障碍：月经开始前一周
物质/药物所致的抑郁障碍
由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍
其他特定的抑郁障碍
未特定的抑郁障碍
病因和发病机制：遗传、神经生化、神经内分泌、神经可塑性、神经电生理、脑影像、社会心理（应激性生活事件、长期环境不良）
抑郁发作(MDD)major depressive disorder——是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病的总称，伴有不同程度的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉妄想。此类疾病常会反复发作，间歇期可完全缓解，部分患者有残留症状
=临床表现
核心症状：
心境低落：晨重暮轻，显著而持久的情感低落，抑郁悲观，
兴趣缺乏、愉悦感缺乏
精力减退或活动减少：失去了体验快乐的能力
思维障碍：
思维联想障碍：思维联想活动量减少，思维受抑制，反应迟钝，主动言语减少，声音低沉
思维内容障碍：思维内容悲观消极
意志活动减退：呈持久的意志行为缓慢，生活被动，不与别人交往
认知功能损害：
认知功能减退
记忆：近事记忆力下降，信息记忆能力减退，思维迟缓
自我评价：降低，无用感，无望感，无助感；内疚自责自罪；自杀姿态
躯体症状：常见睡眠障碍（早醒），乏力，食欲减退，体重下降，躯体疼痛不适“隐匿型抑郁症”，自主神经功能失调
其他：人格解体、现实解体、强迫症状、精神运动性抑制，精神运动性激越（伴有运动性不安），幻觉妄想等精神病性症状
可一生仅发作一次，也可反复发作（复发性抑郁）
特殊类型
隐匿性抑郁：以各种躯体不适为主诉（失眠、头痛、疲乏，各种心血管或胃肠道症状）的抑郁
激越性抑郁：抑郁伴烦躁、坐立不安、易激惹、发脾气，抗拒治疗等精神运动性兴奋表现
季节性抑郁：一年中某些特殊时间（秋季或冬季常见）出现抑郁，其后自发缓解，常见于较寒冷地区和年轻人
-抑郁性假性痴呆depressivepseudodementia 150-----老年人抑郁症因为思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如记忆力、计算力、理解和判断能力下降。
诊断
诊断要点
症状
典型症状：心境低落；兴趣和愉悦感缺失；精力减退
附加症状：注意能力下降；自我评价低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡或悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降
首次发作的抑郁障碍
轻度抑郁
中度抑郁
重度抑郁
重度抑郁发作伴有精神病性症状
分支主题
复发性抑郁障碍：反复出现抑郁发作
病程：至少持续2周
排除：排除器质性、躯体疾病相关、药物或精神活性物质所致精神障碍
鉴别诊断
Physical illness-relateddepression：甲减
Dementia痴呆
Schizophrenia
Bipolar depression
Bereavement and mourningreaction伤痛反应
Post-traumatic stress disorder
Generalizedanxiety
治疗
=抗抑郁药的治疗原则
诊断要确切；
全面考虑患者情况，个体化用药；
剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量；小剂量效果不佳时根据情况增至足量和足够长的疗程；
如仍无效可考虑换药，换同类另一种或作用机制不同的另一种药物；
尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗；
治疗前向患者及家属说明药物的效果、不良反应及其对策；
治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；
辅以心理治疗；
积极治疗共病的其他躯体疾病和精神疾病
分期治疗
急性期治疗：控制症状、缩短病程
巩固期治疗：防止复燃
维持期治疗：防止复发
治疗方法
药物治疗
三环类以及四环类抗抑郁药物
单胺氧化酶抑制剂MAOIs
选择性5-HT再摄取抑制剂
5-HT和NE再摄取抑制剂SNRIs
去甲肾上腺素和特异性5-HT抗抑郁药NaSSAs
心理治疗
支持性心理治疗
人际心理治疗
认知行为治疗
婚姻治疗和家庭治疗
MECT治疗电抽搐治疗（modifiedelectric convulsive therapy）
重复经颅磁刺激治疗rTMS repetitive transcrannial magnetic stimulation treatment
深部脑刺激DBS
双相情感障碍bipolar disorder
定义：通常是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，包括至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作
病因以及发病机制：遗传因素；神经生化；神经内分泌（HPA轴；HPGH轴）；神经影像学变化；人格（环性人格Kraepelin）；心理社会因素
=躁狂发作：mania episode临床表现
典型三联征——情感高涨、思维奔逸、活动增多
情绪症状——情绪高涨或易激惹
认知症状——思维联想活跃、思维奔逸甚至跳跃（随境转移）
意志行为症状——精力旺盛、目标和计划多多、盲目不切实际、虎头蛇尾、挥霍钱财、行为轻浮、爱管闲事、攻击和威胁性
生理症状——自我感觉良好、面色红润、双眼炯炯有神、睡眠减少或不睡觉、食欲亢进、暴饮暴食
精神病性症状——多与情绪状态协调一致
妄想：夸大妄想、超价观念、被害妄想、关系妄想
幻觉：幻听
其他症状——被动主动注意力均增强但不持久，随境转移
自知力——受损明显甚至缺如
诊断
诊断要点
早期正确诊断对治疗和预后有积极意义
躁狂识别困难
双向抑郁容易漏诊（双相Ⅱ型尤甚）
诊断标准
ICD-10
特点：交替出现的躁狂和抑郁发作，期间为正常心境分隔
躁狂与轻躁狂发作
躁狂发作
表现
心境高涨：从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋
心境高涨同时伴有精力增加：活动增多，言语迫促（pressure of speech）,睡眠需要减少
自我评价膨胀：过分乐观，夸大
知觉障碍：颜色生动，挥金如土，攻击性强，易激惹和多疑
病程：≥1w
严重程度：完全扰乱日常工作和社会生活
轻躁狂发作
表现：心境高涨、精力和活动增加，自我感觉良好
严重程度：不至于造成工作严重受损
抑郁发作：患者本次发作表现为“抑郁发作”，而且“过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作”
表现
典型症状：心境低落；兴趣和愉悦感缺失；精力减退
附加症状
注意能力下降；
自我评价低；
自罪观念和无价值感；
认为前途暗淡或悲观；
自伤或自杀的观念或行为；
睡眠障碍；
食欲下降
病程：≥2w
严重程度：轻度、中度、重度
分支主题
排他性诊断：排除器质性精神病，药物成瘾
混合发作：患者过去至少有一次躁狂、轻躁狂或者混合性情感发作，目前表现为混合性状态，或者表现为躁狂、轻躁狂以及抑郁症状的快速转换。
伴/不伴精神病性症状
DSM-5双相以及相关障碍诊断标准（分类）
双相Ⅰ型：至少一次躁狂发作；躁狂发作与药物、物质使用或者疾病无关；不需要抑郁发作
双相Ⅱ型：至少一次轻躁狂发作和抑郁症发作；无论是轻躁狂还是抑郁发作都与药物、物质使用或者疾病无关
环型障碍：心境持续不稳定，包括众多的轻度情绪低落和轻度情绪高涨时期。一般认为患者的心境起伏与生活事件无关。
鉴别诊断：甲状腺功能亢进；药物所致；脑器质性；精神分裂症；人格障碍；ADHD
治疗
治疗原则
综合治疗原则：药物治疗、物理治疗、心理治疗、危机干预
长期治疗原则
急性期治疗：控制症状、缩短病程
巩固期治疗：防止症状复燃、促使恢复
维持期治疗：防止复发
躁狂发作药物治疗
心境稳定剂
锂盐
抗惊厥药
抗精神病药物
双相抑郁的药物治疗
心境稳定剂
第二代抗精神病药
抗抑郁药物（联合使用）
电抽搐治疗MECT
心理治疗
心境障碍
鉴别：原发性心境障碍vs. 继发性心境障碍-----
后者有明确的器质性疾病，或服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室检查和辅助检查有相应改变；
后者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，前者除谵妄性躁狂发作外一般无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；
后者随原发疾病的病情消长而波动；
后者既往无心境障碍发作史，前者可有
-心境障碍分型及主要特点-----
躁狂发作：包括心境高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其它症状（谵妄性躁狂）。
抑郁发作：
心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观，可伴有焦虑、激越症状；
思维迟缓：思维联想速度缓慢，反应迟钝，主动言语减少，声音低沉；
认知功能损害：近事记忆力下降，注意力障碍，警觉性提高环境适应能力下降；
意志活动减退：呈持久的意志行为缓慢，生活被动，不与别人交往；
躯体症状：常见，睡眠障碍，发力，食欲减退，体重下降；
其他：人格解体、现实解体、强迫症状。
混合发作：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现。
环性心境：指心境高涨与低落反复交替出现，但程度均轻，不符合躁狂和抑郁发作时的诊断标准；主要特征是持续性不稳定，与患者人格特征有关。
恶劣心境：一种以持久的心境低落为主的抑郁，从不出现躁狂；常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，无明显精神运动性抑制或精神病性症状，生活影响相对小。
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