普外科（最重要）
2022-02-04 19:52:11 1 举报AI智能生成
普外科
作者其他创作
大纲/内容
正常妊娠、早期妊娠→无色浆液性
乳腺囊性增生病→各种
阻塞→棕褐色
乳管内乳头状瘤→鲜红色溢液
乳腺癌→黄色等
溢液
哺乳期初产妇、产后3~4周
病因：乳汁淤积、细菌入侵、金黄色葡萄球菌
腋窝淋巴结肿大
生存期：3个月
化疗、放疗、不手术
炎性乳癌（红肿热、无痛）
乳腺囊性增生病（双侧乳腺疼痛）
临床表现：局部单侧红肿热痛
确诊：抽脓液确诊
未形成脓肿：应用抗生素（使用β内酰胺类头孢，不用其他类抗生素）
脓肿切开（放射状切口）
乳晕：乳晕下弧形切口
深脓肿：乳房下缘弧形切口
脓肿较大：对口引流
形成脓肿
患侧乳房停止哺乳
感染严重
并发乳瘘
停止哺乳情况
不应该停止哺乳
治疗
急性乳腺炎
每月总有几天，乳房胀痛、刺痛、有肿块
中年妇女（25~40岁）+双侧乳房胀痛+与月经周期有关
三苯氧胺：雌激素竞争性拮抗剂
对症支持治疗（逍遥散、三苯氧胺治疗）
外科：与乳腺癌关系不明确、病理：乳腺囊性增生病是乳腺癌的癌前病变
乳腺囊性增生病
乒乓球感觉：乳房纤维腺瘤、骨巨细胞瘤
20~25岁、乳房外上象限、界限明显、乒乓球感觉
治疗：手术是唯一的治疗方法
最常见：乳房的纤维腺瘤
血性溢液
乳管内乳头状瘤
乳腺的良性肿瘤
雌激素
更年期、绝经期妇女
月经（初潮早、退潮晚）
生育（不育、初次足月产＞35岁）
良性肿瘤关系不明
病因
导管内癌（导管原位癌）
小叶原位癌
预后好、转移晚、皮肤瘙痒
乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）
非浸润型→没有突破基底膜→早期、预后好
浸润性导管癌（病理中最常见）
浸润性小叶
硬癌（纤维多、细胞少）
髓样癌（细胞多、纤维少）
单纯、腺癌
非特殊癌（最常见）
小管癌
粘液腺癌
特殊癌→预后尚好
浸润型癌
病理（和病理不一致）
无痛、单发、外上象限（最常见）
酒窝症:cooper韧带
乳头凹陷：侵犯乳管
橘皮样改变：癌细胞阻塞淋巴管→淋巴回流障碍
卫星结节：肿瘤→扩散到皮肤
盔甲样癌：晚期肿瘤广泛转移
征象
临床表现
T225cm
N0无转移
N1可动
N2融合
N（淋巴结）
分期
必须放疗
保留乳房切除术
保留胸肌
乳腺癌改良根治术
原位癌
全乳房切除术
手术为主
乳腺癌引流的第一站淋巴结
患者腋窝淋巴结（-）
前哨（+）→清扫腋窝淋巴结
前哨（-）→不清扫腋窝淋巴结
适应症
前哨淋巴结活检
不做化疗：腋窝（-）+无高危因素
年龄＜35岁
原发肿瘤＞2cm
组织分化差、核分化三级
雌激素受体、孕激素受体（+）→内分泌治疗
雌激素受体、孕激素受体（-）
Her-2过表达
脉管癌栓
高危因素
化疗适应症
雌激素受体（+）
三苯氧胺
内分泌治疗
保留乳腺患者必须放疗
乳腺癌改良根治术＞2期
放射
赫赛汀（曲妥珠单抗）
靶向治疗
乳腺癌
MM
梅毒
浆细胞为主
浆细胞性乳腺炎
乳头凹陷
橘皮样改变
表现：橘皮样改变、乳头凹陷
乳腺疾病
血肿压迫
喉头水肿
气管塌陷
双侧喉返神经
当天晚上：术后呼吸困难、窒息→床旁抢救→气管插管
低血钙→口周麻木→手足持续抽搐痉挛→（10%葡萄糖酸钙+氯化钙）10~20ml静推
甲状旁腺损伤
甲状腺危象（内科）
手术并发症
甲亢
病前1~2周上呼吸道感染病史→痛
分离现象：131I升高但是基础代谢率下降
亚甲炎
慢性淋巴性甲状腺炎
甲减表现
桥本甲状腺炎
不是放射性核素治疗
主要外放疗
未分化癌不能手术
“无。。。”
→切缘（-）→观察治疗
→甲减→甲状腺激素服用
肿瘤＜1cm、对侧阴性
腺叶切除
最小切除范围：腺叶
肿瘤1~4cm
腺叶+峡部
肿瘤＞4cm
全切、近全切
手术治疗
不能用于未分化
放射性核素治疗（内放疗）
甲状腺癌
颈部疾病
外国人很前卫，太后专横，不知廉耻皇上有内侍拿着弓箭保护，下面腹股沟
腹外斜肌→腹外斜肌腱膜
腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜→弓状缘
内口（腹股沟上方1.5-2.0）--腹横筋膜
外口--腹外斜肌腱膜
两口
上，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘
下，腹股沟韧带、腔隙韧带
前，皮肤等、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌
后，腹横筋膜、腹膜、腹股沟镰
四壁
腹股沟管
解剖
小肠
可复性疝
大网膜（最常见）
右侧多见
疝内容物变成疝囊一部分
左边--膀胱、阑尾、盲肠、乙状结肠
滑动疝
难复性疝
股疝-最容易嵌顿
逆行性崁顿疝：
Maydl疝
部分肠壁为疝内容物没有系膜
Ritcher疝
小肠憩室（Mechel憩室）为疝内容物
Littre疝
阑尾
Amyand疝
嵌顿疝
血运障碍
绞窄疝
病理
男性发病率高
青少年
右侧睾丸下降晚容易发生疝
内口出来的疝
斜疝
腹壁下动脉（起源于股动脉）
腹股沟韧带
腹直肌外缘
直疝三角/海氏三角（薄弱）
中老年人腹壁松弛
直疝
腹股沟疝
中年女性腹壁松弛
进入股管拐弯（最容易发生嵌顿）
腹股沟韧带下半球型肿大
对咳嗽的冲击感不强
发生肠管壁疝的几率大
股疝
病因：切口感染（最常见）
最常见切口：经过腹直肌切口
不易嵌顿
手术修复
切口疝
分类
肿物不出来：斜疝
肿物仍旧出来：直疝
按住内环让患者咳嗽（最有价值）
年龄
突出部位不同
内侧：直疝
外侧：斜疝
腹壁下动脉
斜疝进入阴囊
精索位于疝囊前方：直疝
精索位于疝囊后方：斜疝
鉴别斜疝、直疝
诊断
＜1岁 保守治疗
年老体弱
非手术治疗
1-3岁 高位疝囊结扎术
绞窄疝、感染、水肿、肠管切除术
单纯高位疝囊结扎
加强腹股沟管前壁（Fergson）
后壁（Bassini、Halsted、Mcray（股疝，大屁股MM））手术、S→加强腹横筋膜
高位疝囊结扎+修补术
传统
垫片（高分子物质）
感染率↓（×）
无张力修复疝
litter疝
Richter疝
逆行性崁顿疝
崁顿疝（＜3-4h回纳 否则易坏死 ）（急诊手术）（单纯疝囊结扎术）
绞窄疝：血运障碍（不能修补术）
特殊疝
＜3-4h Mcray修补术（最常用）
＞3-4h 肠切除吻合术+高位疝囊结扎术
股疝（中老年妇女＞40）最易嵌顿
腹外疝
脾破裂（最常见）
钝器损伤
闭合性
肝破裂
锐器损伤
开放性
开放性损伤
肝脏：既有休克出血、腹膜刺激症（胆汁刺激）
治疗：肝脏修复
肝
最容易破裂的器官
休克大出血
治疗：手术探查
真性破裂（最常见）
治疗：严格卧床休息一周
被膜下破裂
中央型破裂
脾
主要表现为严重腹膜刺激症
易漏诊，死亡率高
淀粉酶升高
胰腺的假性囊肿
治疗：立即手术
胰腺（方向盘伤、车把手伤）
实质脏器：出血性休克（血液对腹膜刺激最轻）
降部、水平部
并发症高
合并感染出血衰竭
X光：腹膜后积气---水平部损伤
检查
手术修补术
十二指肠（死亡率高）
肠内容物稀
细菌少
腹膜刺激症出现时间早、轻
手术修补术为主，或切除
处理
肠内容物稠
细菌多
腹膜刺激症出现时间晚、重
造瘘术→关闭瘘道→手术治疗
结肠
空腔脏器：腹膜刺激症
表现
不凝血→实质性脏器（脾脏）
首选确诊：腹腔穿刺+活检（准确率高达90%）
实质脏器：B超
十二指肠水平部：腹膜外器官 膈下看不到气，是腹膜后积气
胃溃疡穿孔：膈下游离气体
肠梗阻：液平面
空腔脏器：立位X腹平片
次首选
抗休克同时积极手术
休克治疗
先检查：肝脾
处理：出血性损伤→穿孔性损伤
结肠→回肠→空肠（先探查细菌多）
腹腔探查
腹外伤
躯体神经支配
对刺激敏感
壁腹膜
内脏神经支配
早期对疼痛定位不明确---表现脐周痛（累及脏腹膜）
晚期对疼痛定位明确---表现固定的右下腹反跳痛（累及壁腹膜）
阑尾炎
脏腹膜
血液外渗---低血容量休克
毒素入血--感染性休克
吸收作用---吸收积液
腹膜的作用
生理
血液循环来源
溶血链球菌、肺炎链球菌
一般无臭味
原发
腹腔脏器破裂
大肠杆菌（最常见）混合感染
臭味重
粪便特殊臭味
黄绿色
继发（最常见）
持续性、剧烈性
原发部位腹痛更加严重
体位改变会增加腹痛
继发腹痛：溃疡穿孔板状腹
腹痛（最主要）
恶性、呕吐、脉搏脉压升高、休克
腹胀
脉搏↑体温↓
加重是病情加重的标志
腹胀加重（判断病情恶化的重要标志）
标志性体征：腹膜刺激症
肠鸣音减弱
腹部体征
有利于炎症局限、减轻中毒症状
腹肌松弛
6-8h手术→半卧位→防止发生腹膜吸收
手术：绝大部分空腔脏器，处理6~8h
全身中毒重
全身发热
检查：X线膈肌抬高
平卧→膈下脓肿→呼吸困难
全身中毒轻
直肠刺激→里急后重
肛管刺激→下坠感
膀胱刺激→膀胱刺激症
检查：直肠指检波动感、触痛
站立位→盆腔脓肿
腹腔术后若干天（急性阑尾炎）→腹腔脓肿
压力≥20mmHg伴有器官功能衰竭
导致腹腔容量↑、腹腔容积↓
＞25mmHg手术
腹腔间隔室综合征
急性化脓性弥漫性腹膜炎
十二指肠急性穿孔：前壁、慢性穿孔：后壁
溃疡病史（胃病史）+饱餐后上腹部刀割样剧痛+腹膜刺激症+肠鸣音减弱
肝浊音界缩小或消失（特异性最强）
首选检查：立位腹部平片，膈下游离气体
时间6~8h
胃溃疡
术后张力大
并发症小
毕Ⅰ手术（胃十二指肠吻合术)
胃溃疡+十二指肠溃疡
术后张力小
吻合口瘘、残端瘘：弥漫性腹膜炎
急性完全性输入袢梗阻 ：食物
慢性不完全输入袢梗阻：大量胆汁
输出袢梗阻：胆汁、食物
吻合口梗阻：食物
术后梗阻（胆汁、食物）
早期：进食后半小时→血容量不足
晚期：进食后2~4h→胰岛素分泌↑→反应性低血糖
倾倒综合征
胆汁、肠液、胰液→烧灼样痛、体重减轻
呕吐后腹痛不缓解
抑酸无效
碱性反流性胃炎
5年以上发生的癌变
残胃癌
并发症多
毕Ⅱ手术（胃空肠吻合术）
胃大部切除（2/3~ 3/4）
＜8h 胃大部切除
＞8h 穿孔修补术
急性穿孔
胃息肉是胃癌的癌前病变
早期胃癌（只关注深度）
跳跃转移→Virchow淋巴结（魏氏淋巴结）
印戒细胞癌→库肯勃瘤
T1黏膜层以内
T2肌层
T3结缔组织
T4浆膜、邻近组织
N1（1~2）N2(3~6)N3(＞7)淋巴结
肿瘤切缘＞5cm癌灶
切除3~4cm
胃癌
Hp：早期抗Hp治疗
便血
非霍奇金
化疗：R-chop方案 CD20利妥昔单抗
胃淋巴瘤
诊断标志：CD117、CD34
手术切除、不用清扫淋巴结
格列卫（伊马替尼）
胃肠道间质瘤（GIST）
G细胞分泌过多→大量HCL增加
到处长溃疡
胃泌素瘤（卓-艾综合征）
胃十二指肠溃疡
肠外因素最常见（肠粘连）
机械的：肠鸣音亢进（最常见）
低钾、腹膜炎
麻痹性肠梗阻（肠鸣音消失）
慢性铅中毒
痉挛性肠梗阻（一过性亢进）
动力性
感染性心内膜炎、房颤
频繁呕吐、血性物
胆道蛔虫症
肠系膜上动脉栓塞
症征不相符
肠系膜血管栓塞
血运性
单纯的
持续性腹痛阵发性加剧
休克
腹膜刺激症
孤立胀大的肠襻
血性呕吐物、排泄物
改善不明显、腹胀不对称、孤立肠襻不随时间方位改变、手术改善不明显
绞窄性肠梗阻：血运不良
低位：呕吐物粪臭味
高位：无粪臭味
部位
机械性：阵发性腹痛（代偿性收缩）+肠鸣音亢进高调金属音、气过水声+肠型、肠蠕动波
麻痹性肠梗阻：持续性胀痛+肠鸣音消失
痉挛性：肠鸣音一过性亢进+慢性铅中毒
血源性：房颤、感染性心内膜炎+肠鸣音减弱
痛（腹痛）胀（腹胀）吐（呕吐）闭（不排气）
立位X片：多发液气平面
小儿＜2岁儿童
肛门停止排气排便
腹痛+包块+血便
造影：杯口状改变
治疗：低压空气
肠套叠（空气灌肠）
青少年剧烈运动+剧烈腹痛+呕吐+肠鸣音减弱消失（腹部X线）
急性小肠扭转
老年人便秘+钡剂灌肠：鸟嘴征（马蹄状）
乙状结肠扭转
绞窄肠梗阻
多次腹部手术病史
粘连性肠梗阻：机械性最常见
肠蛔虫肠梗阻：机械性
闭袢性肠梗阻：两边都堵塞
特殊类型
小肠疾病（肠梗阻）
阑尾肿胀压迫动脉→阑尾A没有交通支→阑尾缺血
阑尾V→门静脉（引发细菌性肝脓肿）
阑尾神经和脐周神经都在第10、11节→炎症前期脐周牵涉痛
坏疽穿孔
嗜银细胞→阑尾类癌
具有免疫功能（小孩的具有）
闭孔内肌实验（+）---阑尾位置低
回肠前位：症状典型
盲肠后位：症状不典型（漏诊）
腰大肌实验（+）---阑尾位置深
位置
阑尾被粪石堵塞（最主要的原因）
淋巴滤泡增生
急性单纯性：症状轻
急性化脓性：体征重
坏疽穿孔：广泛性腹膜炎
阑尾周围脓肿
无诱因+转移性右下腹疼痛
典型表现：上腹部→脐周→右下腹疼痛
持续性疼痛：坏疽性阑尾炎
阵发性胀痛：化脓性阑尾炎
早期可以胃肠道表现：厌食、恶性、腹泻
Ronsring征
右下腹固定压痛
肠鸣音减慢消失
右下腹包块（阑尾周围脓肿）
体征
B超
阑尾充盈不全
阑尾腔不规则
72h钡剂残留
X线钡剂透视
立即阑尾切除术
化脓性：清除脓液，不可以冲洗
无穿孔，可以不放置引流管
不用抗生素冲洗，用生理盐水冲洗
腹腔、盆腔脓肿--穿刺抽脓
化脓性门静脉炎--黄疸
内外瘘形成--腹膜炎
阑尾炎并发症
切口感染（手术最常见并发症）
阑尾动脉结扎不牢腹腔内出血--休克
粘连性肠梗阻
阑尾残珠炎
粪漏
阑尾术后
并发症
急性阑尾炎
小儿
老人
妊娠：手术（切口偏高）+黄体酮+不要引流管
类型
确诊后，立即手术
特殊阑尾炎（不典型、不明显表现→死亡率高、易扩散）
上：黏膜、自主神经
下：皮肤、躯体神经
齿状线
直肠上a、直肠下a
直肠静脉丛→肝→下腔静脉
齿状线上
肛管a
直肠静脉丛→下腔静脉
齿状线下
动脉
齿状线上：髂内淋巴结
齿状线：腹股沟淋巴结
淋巴管
不按照齿状线分类的
膝胸位（最常用）：最常见检查体位
截石位（孕妇分娩）：手术
蹲位：检查内痔
弯腰前伏：肛门视诊
体位
直肠肛管检查
早期直肠癌检测率70%、晚期85%因为没有做漏诊
内痔不易触及
禁忌症：肛裂
直肠Ca
前列腺Ca
盆腔脓肿
疾病类型（首选检查）
直肠指检
概论
腺癌多见
便血（最多见）→便秘（最少见）
检查：早期45%CEA↑（诊断价值不大）、肿瘤和CEA正相关、预后和复发
距离齿状线＜5cm、肛缘＜7cm
Miles手术:腹部+会阴→造口
经腹一期吻合
距离齿状线≥5cm、肛缘≥7cm
Dixon手术（最常用）
患者急性肠梗阻、状况差
Hartman手术：二期手术、有造口
直肠癌（最常见）
蛋白脂肪多、蔬菜少（最主要）
遗传性
最易癌变：“病”、“瘤”、溃疡型结肠炎
癌前病变
发病率最高的：直肠癌
贫血、全身症状
右边隆起型（息肉型、蕈伞）
肠梗阻、局部症状
左边浸润型→肠壁狭窄
左侧溃疡型（最常见）
TMN分期（类似胃癌）
淋巴转移多见
转移灶可以切除（R0切除）
血运→肝（最常见）
转移
早期：排便习惯改变、粪便性状改变（粘液脓血便）
肠镜下活检
CEA：提示病情
一期手术：造瘘 二期：切除肿瘤
一期手术：切除肿瘤→造瘘→远端关闭、二期手术在吻合
处理左侧结肠癌并发急性肠梗阻的原则
结肠癌
不能做直肠指检
位于后正中线（截石位6cm）
肛裂三联征：“前列腺肥大”=前哨痔、肛裂、肛乳头肥大
临床表现：周期性疼痛（排便后疼痛→便后数分钟缓解→括约肌痉挛痛→松弛疼痛缓解）、便秘、出血（便后鲜血）
诊断：便秘史+便后出血
肛裂
肛周脓肿：起病急、肛周波动感
发作时间长、反复、肛周小孔反复流出肛性渗液
青年人
低位复杂性：瘘管切开术
低位单纯性：瘘管切除术
高位单纯性：挂线疗法
手术治疗目的（防止伤害肛门括约肌→尿失禁）
肛瘘
肛周红肿痛
直肠肛管周围脓肿
直肠刺激症→里急后重、下坠感
坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿
内痔：便后鲜血无痛（截石位3、7、11→膝胸位9、5、1）
外痔：血栓性外痔：肛门周围暗紫色肿物
痔疮
结直肠及肛管疾病
途径：胆道途径（最常见）、肝动脉、门静脉、淋巴、开放性损伤
起病急+寒战高热+肝区疼痛（肝肿大）
临场表现
B超首选→液性暗区
金标准：肝脏穿刺
辅助
题眼：胆结石、胆道蛔虫+手术胆肠吻合+寒战高热
金葡菌→转移性脓肿、液平
治疗：抗生素治疗（头孢+甲硝唑）
细菌性感染
阿米巴脓肿→大单个病灶
阿米巴肝脓肿（继发于阿米巴痢疾后、起病缓慢）
先天性
肝囊肿
肝脓肿（较少考察）
⑴内镜下止血（硬化剂注射、套扎术）
⑵生长抑素
⑶三腔两囊管
⑷Tips介入
急诊止血
ChildC级：黄疸+腹水（大量）→严禁手术
急诊分流术→门V→下腔V（导致肝性脑病）
急诊断流术→脾切除
首选手术治疗
ChildA级、B级
门脉高压
分界点：屈氏韧带
上消化道大出血：失血1000ml（20%）
十二指肠球壁后、胃小弯
NSAIDs溃疡
胃空肠吻合术后
最常见：消化性溃疡出血（十二指肠溃疡）
食管胃底静脉曲张破裂出血
Cushing溃疡→脑外伤
Curing溃疡→烧伤
急性应激性溃疡
胆道出血：胆绞痛+梗阻性黄疸
患者剧烈呕吐：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-weris综合征）
出血量、出血速度、出血部位
＜5ml潜血
＞50ml~100ml黑便
＞200ml呕血（two）
＞1000ml休克
出血量估计
临床分期
胃镜（病因+止血）
三腔两囊管（止血）
动脉造影（病因+止血）
钡餐
辅助检查
血压＞90/60：胃镜首选
血压＜90/60：补充血容量抗休克稳定后再其他治疗
处理原则（非常重要）
上消化道出血
格林森鞘（肝动脉、门静脉、胆道系统）
定位胆囊动脉、胆管
胆囊三角（Collt三角）=肝下缘+肝总管+胆囊管
首选：B超
黄疸的鉴别、胆管扩张更易
易感染、出血
上路PTCD（检查+治疗介入：经皮肝穿刺胆管造影）
易诱发急性胰腺炎
下路ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
MRCP（不能治疗只能诊断）
梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素＞0.5
溶血性黄疸：＜0.2
肝细胞性黄疸：0.2~0.5
黄疸鉴别
总论
胆道闭锁→患儿 持续性黄疸、肝外胆管闭锁、陶土色大便、小便浓茶色
胆道畸形
先天性胆道扩张：三联征=腹痛+腹部包块+黄疸→急早手术
不出现黄疸
胆囊结石
无论肝内肝外均可有可无黄疸
肝外
肝内
胆管结石（左、右肝管的汇合部）
X线不显影
纯胆固醇结石
X线可能显影（可能有钙）
混合型结石
胆固醇类结石（胆囊结石中最多见）
胆色素结石
黑色素结石（在胆囊中）
胆色素结石（胆管结石中最常见）
磷酸钙、碳酸钙结石
其他
成分
好发人群：女性、肥胖、40岁以上（3F病人）
无症状性胆囊结石70%
胆绞痛+进食油腻食物+右肩胛部放射
胆囊管和肝总管伴行过长→结石压迫肝总管
Mirrizzi综合征（反复发作胆囊结石）
检查B超
无症状：无需治疗
儿童胆囊结石、胆囊壁增厚＞3mm
胆囊壁钙化、瓷性
结石＞2~3cm和多发、息肉＞1cm或单发
儿童在后山，胆大逼盖茨、十儿孙一媳、有糖开心笑
首选：胆囊切除术
胆总管扩张＞1cm
胆囊结石＜5cm
2周后拔出（《半月谈》）
6周如果有残留
术后防止T管引流（防止发生炎症性黄疸）
胆总管探查指征
→继发胆管炎表现：腹痛+寒战高热+黄疸（夏科三联症）（”夫人黄“）
PTCD、ERCP
辅助检查：B超
胆总管切口引流+T管引流（首选）
胆肠吻合术→易导致狭窄
ERCP+EST（结石＜2cm、结石少发）
肝外胆管结石
闷胀痛+寒战高热+可有黄疸
好发于：左外叶、右后叶
肝内胆管结石
胆石症
急性胆囊炎
结石性：中年女性
不典型、死亡率高
一经发现就马上手术
非结石性：老年男性
胆道感染
雷诺五连征=夏科三联征+感染性休克+中枢性抑制
胆总管切口+T管引流
经内镜鼻胆管引流术
PTCD
首选原则：解除胆道梗阻
同时抗休克、解除梗阻
急性梗阻性化脓性胆管炎
蛔虫喜钻孔：胆绞痛、诱发胰腺炎、胆道感染、肝脓肿、胆囊穿孔
题眼：钻顶样剧烈疼痛、阵发性、症征不符合
检查:B超
胆道蛔虫病
胆囊底部易穿孔→胆汁对腹膜刺激严重
胆囊穿孔
肝内胆道出血多见
三联征=胆绞痛+黄疸症状+上消化道出血
周期性出血
确诊：十二指肠镜
定位出血位置：选择性肝动脉造影
最直接的方法：手术
胆道出血
CA199（胰腺癌、胆道疾病）
一般都是良性病变
“瘤”
肿瘤性息肉（癌前病变）
腺瘤样增生
非肿瘤性息肉
检查：B超
直径＞1cm、单发、基底部大、逐渐增大、合并结石和胆囊壁增厚
危险因素（大）
有症状
有症状+高危因素
手术
胆囊息肉
女性多见、胆结石、瓷化胆囊
早期无特异性症状
预后极不好，放化疗不敏感
手术、晚期保守治疗
胆囊癌
肝外胆管
上段（肝门部胆管癌）：可能胆囊缩小、黄疸出现早、进行性无痛性黄疸
中段（胆总管至十二指肠乳头开口）：胆囊肿大、黄疸出现早
下段（十二指肠乳头至十二指肠）：相对症状出现较晚
沿胆囊上下浸润
转移途径（特殊）
胆管癌
胆道肿瘤
胆道疾病（4~6分重要）
水肿性（轻症）
出血坏死性（重症）
最主要：胆石症
饮酒（西方国家）
ERCP
药物：留神秦始皇
胰蛋白酶（最先被激活）扳机点、关键点
磷脂酶A（破坏细胞膜）→细胞坏死
弹力蛋白酶→血管坏死
胰舒血管素→血管扩张
胰脂肪酶→甘油+脂肪酸（脂肪酸钙→血钙↓：皂化反应）
激肽释放酶→释放缓激肽→血管舒展
发病机制
胆石症+持续性腹痛+诱因（暴饮暴食）+呕吐后腹痛不缓解
ERCP/饮酒+持续性腹痛
血清、尿淀粉酶（血清更加准确）
腹水（移动性浊音（+））：腹水淀粉酶
最常用影像学：B超
最有价值、意义、诊断坏死：增强CT
实验室检查
白细胞≥16
血糖≥11.1
血钙＜1.87
血淀粉酶（×）
危重可能性大
Grey-Tumer症（腰部瘀斑）
Cullen症（脐周瘀斑）
移动性浊音
全腹部弥漫性压痛
血性腹水
重症胰腺炎
胰腺炎的严重程度
表现腹部包块
出现胰腺炎、腹部外伤
2~4周出现、6周内自行吸收、超过6周考虑引流
无上皮、无粘液
胰腺的假性囊肿（没有上皮组织）
包块+发热
胰腺脓肿
胰腺胰周组织坏死
胰腺胃肠瘘
最基础治疗：禁食+胃肠减压
补液防休克
禁用：吗啡（oddis压力加重）阿托品（加重肠梗阻）【内科观点、外科学认为可以用吗啡】
镇痛解痉：生长抑素、杜冷丁（哌替啶）
营养支持（肠外营养）
急性胰腺炎
最常见：胰头癌
病理：导管细胞癌最常见
临床表现：上腹部疼痛（首发）+黄疸（最主要表现，出现晚）+大便陶土+小便浓茶色
库瓦济埃征（Courvisro征）：胰头癌压迫胆总管→胆囊显著增大、但是没有压痛
胰腺增强CT（非常重要）→手术方案
分期：内镜超声
PPPD手术：胰头、十二直肠切除术+保留幽门
5-FU
吉西他丁
术后辅助化疗
胰腺癌
壶腹癌：黄疸早、波动性黄疸
胆总管下段癌：进行性加重
十二指肠腺癌：黄疸出现晚
类型（ERCP鉴别）
胰头癌中晚期出现黄疸、壶腹癌早期出现早
黄疸出现比胰头癌较早
壶腹周围癌
低血糖反应→交感神经兴奋+皮肤潮湿
whipple三联征=运动后低血糖反应+血糖＜2.8+补充葡萄糖迅速缓解
确诊早期手术切除
胰岛素瘤（β增加）
G细胞分泌（胰腺、十二指肠内有G细胞）
十二指肠最常见的部位
BAO、MAO
盐酸↑↑↑→不典型部位(食管、胃体、十二指肠降部、水平部)→顽固性溃疡
治疗：PPI、H2受体抑制剂（xx替丁）、手术切除
胃泌素瘤
胰腺内分泌肿瘤
胰腺疾病
普外科（最重要）
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