基本医疗保险制度
2022-02-06 16:59:14 19 举报AI智能生成
基本医疗保险制度-职工医疗保险制度思维导图
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大纲/内容
职工基本医疗保险（社会保险法 C3T23）
主体：职工和用人单位 / 个体工商户和自由职业者自愿
覆盖单位：城镇所有用人单位
统筹层次：地市级统筹
基本特征
依法建立、参加、履行缴费义务和享有相关待遇
享有个税减免待遇和用人单位供款
政府确保计划安全运营
通过补偿医疗费用开支实现健康和医疗保障
退休相关政策
参加职工医疗且达到法定退休年龄时累计缴纳年限后，可以不再缴纳费用并享有医疗保险
未达到累计缴纳年限，则可以选择自行继续缴费到缴费年限
资金筹集
单位缴费：缴费基数和养老保险一致，用人单位缴纳6%
大部分进入统筹账户
一部分划入个人账户
个人缴费：缴纳比例一般为2%
进入个人账户
资金管理
由社保经办机构进行管理
医疗费用报销（补偿原则）
下列不纳入基本医疗保险支付范围
应由工伤保险基金
应由第三人负担的
若第三人不支付。基本医疗保险基金先行支付后，医保基金有权向第三人追偿（保险中的代位追偿）
应由公共卫生负担的
在境外就医的
支付部分
两定点
定点医院
定点药店
三目录
药品、诊疗项目和服务设施目录
起付线
一般为统筹地员工年平均工资的10%左右，因地而异
共付制
封顶线
统筹基金的最高支付限额，原则上控制在统筹地年平均公司的4-6倍
板块式医疗保险方案（分离门诊和住院）
门诊付费
一般为个人账户支出
住院付费
起付线上按照报销比例报销
封顶线以上付费
超过封顶线可使用补充医疗
报销公式
医疗费用社会统筹报销额 = （两定点，三目录，起付线以上）*（80%~ 90%），不超过封顶线的住院费用
新型农村合作医疗（社会保险法 C3T24）
城镇居民医疗保险（社会保险法 C3T25）
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