泌尿外科
2022-02-06 16:30:53 0 举报AI智能生成
泌尿外科
作者其他创作
大纲/内容
总结
泌尿系统肿瘤常见病理类型总结
肾癌最常见-透明细胞癌
肾癌恶性程度最高-梭形细胞癌
肾癌起源于皮质集合管上皮-嫌色细胞癌
膀胱癌最常见-移行细胞癌
前列腺癌最常见-腺癌
泌尿系统肿瘤临床表现特点
肾癌最常见症状-间歇性无痛性肉眼血尿
膀胱癌最常见和最早期症状-间歇性无痛性肉眼血尿
肾盂肿瘤早期表现-间歇性无痛性肉眼血尿
肾母细胞瘤最常见最重要症状-腹部肿块
膀胱癌晚期表现-膀胱刺激症
肾结核最早表现-尿频
前列腺癌-无症状
膀胱结石典型症状-排尿突然中断，排尿困难和膀胱刺激症
尿失禁
持续性尿失禁－真性尿失禁
充盈性尿失禁－假性尿失禁－前列腺增生
压力性尿失禁－咳嗽，排便
急迫性尿失禁－尿路性感染
遗尿>6岁
尿液改变
尿量1000－2000ml（四少爷一无所有）
400ml少尿
100ml无尿
>3000－5000ml
血尿
镜下血尿
肉眼血尿>1ml/尿酱油色
血尿鉴别（血尿和疾病不成正比）
分类
初始血尿：前尿道断裂（尿道球部）
终末血尿：肾结核，膀胱结核
全程血尿：肿瘤
肾结核-终末血尿伴膀胱刺激症，血尿在刺激症状后
急性膀胱炎-常为终末血尿，血尿和刺激征同时出现
肾癌血尿，肾盂肿瘤，膀胱癌，前列腺增生-无痛性肉眼血尿
前列腺癌-血尿少见
肾结石，输尿管结石-常为镜下血尿，少数肉眼血尿伴肾绞痛
混合尿
晶体尿－盐类
磷酸盐尿－大量喝牛奶
乳糜尿－淋巴道
脓尿>5/Hp
检查
尿液检查
尿液收集（尿路感染）清洁中段尿，耻骨上膀胱穿刺
尿沉渣实验
（>3/HpRBC >5/HpWBC）
变形RBC(肾小球源性)
尿三杯试验
第一杯
前尿道
第三杯
后尿道
三杯都有问题
上尿路：肾脏
尿细菌学检查
> 100000（105）/ml
>100/ml+尿路刺激征
尿脱落细胞学
膀胱肿瘤的随访+筛查
PSA（筛查前列腺癌）
0－4mg/ml（>10怀疑）
首选：直肠指检
前列腺癌的分期
盆腔MRI
BTA（膀胱癌）
肾功能检查
尿比重1.010肾浓缩功能 ↓
尿素氮：受到影响较大
肌酐
442~707umol/L 肾衰期
>707umol/L尿毒症
PSP实验
肾小管功能
影像学
KUB（结石）侧位片
排泄尿道造影（ivu）（从静脉开始造影）
尿路梗阻
肾功能
放射性核素检查
逆行性肾盂造影
尿路有无梗阻
不检查肾功能
泌尿系损伤
肾损伤
分类
肾挫伤
肾部分裂伤
肾全层裂伤
肾蒂血管损伤
临床表现
休克
血尿
不成正比
疼痛
患侧腰腹部疼痛（肾包膜下血肿 肾周围软组织损伤 尿外渗）
腹膜刺激症（血液 尿液渗入腹腔或合并内脏损伤）
肾绞痛（血块通过输尿管)
腰腹肿块（血液或尿液使肾周肿胀）
发热
诊断
B超首选
CT最有意义
不宜采用逆行肾盂造影一造成感染
治疗
一般非手术治疗，绝对卧床2-4周，血尿消失后才可以离床活动
抗生素
输尿管损伤
医源性
血尿不成正比
诊断
静脉尿路造影
超声：尿外渗
处理
原则
抗休克，处理严重合并损伤，而后处理输尿管损伤
尿外渗彻底引流：避免感染
不做特殊处理（输尿管镜逆行插管所致粘膜损伤出血)
置入输尿管支架引流管，10后拔出（插管所致损伤面积大）
输尿管支架引流管，2w后拔出（输尿管钳夹伤或轻度裂伤）
坏死则切除后端端吻合，置引流管3-4w（输尿管被误结扎）
吻合（输尿管离断缺损）
并发症
输尿管狭窄
尿瘘
输尿管完全梗阻
肾功能重度损害
膀胱损伤
病理
挫伤(损伤黏膜或者浅肌层，未穿透可以有血尿)
破裂
腹膜外（前壁损伤，尿外渗至耻骨后间隙，伴有骨盆骨折）
直肠指检及直肠前壁饱满
腹膜内（后壁或者顶部损伤，自发性膀胱损伤）
弥漫型腹膜炎
诊断
导尿实验
治疗
原则
闭合膀胱破损
保持通畅的尿液引流或完全尿液改道
充分引流膀胱周围及其他部位尿外渗
尿道损伤
前尿道损伤（拿钱买气球🎈骑马大保健花钱）
骑跨伤
尿道球部多见
临床表现
疼痛
尿道出血
排尿困难
尿外渗（会阴 阴茎 阴囊）
局部血肿
诊断
导尿，膀胱造影
治疗
抗休克
插尿管
切除吻合
后尿道损伤（在后面摸骨盆脱光光感情激烈）
骨盆骨折
尿道膜部多见
临床表现
类似前尿道损伤
尿外渗（耻骨后间隙 膀胱后 前列腺周围）
休克
诊断
导尿，膀胱造影
直肠指检（前列腺尖浮动）
治疗
合并骨折，抗休克
尿道会师术
膀胱造瘘（休克严重者只行此术）
泌尿系统感染
感染途径
上行感染（最常见）
大肠杆菌
血行感染
金黄色葡萄球菌
肾脏皮质感染
淋巴感染
直接感染
阑尾脓肿
盆腔化脓性炎症
诊断方法
定性诊断
尿沉渣，脓尿>5个，提示尿路感染
尿液寻找细菌
无症状
>105/ml，提示尿路感染
104，需要重复培养
有症状
>102就有意义
定位诊断
上尿路
肾盂肾炎
致病菌：大肠杆菌（途径上行，血行）女性多见
临床症状
症状重（发热），易复发，预后差
腰痛
膀胱刺激症
尿急尿痛尿频，血尿
血行感染者从高热开始，之后发展为刺激症状
肋脊角：叩击痛
检查
血尿
尿液脓尿
老年人不典型
治疗
支持治疗：补液，多饮水
抗生素
对症治疗：碱性药物降低酸性尿液对膀胱刺激症
肾积脓
病因
肾实质感染
尿梗阻后肾盂肾盏积水感染
临床症状
畏寒高热消瘦贫血
腰痛肿块
膀胱刺激症
检查
B超
治疗
肾造瘘术
肾切除术
肾皮质多发性脓肿
致病菌
金葡萄（血行） 大肠杆菌 变形杆菌
多由身体其他感染灶血行播散而导致
临床表现
类似
区别：无膀胱刺激症
破入肾周间隙，全身及局部症状加重
肾周围炎
治疗
抗生素48h无效手术切口引流
下尿路感染
急性膀胱炎
致病菌：（大肠杆菌）上行
病理
浅表膀胱炎多见
膀胱三角区，尿道内口病变明显
临床症状
膀胱刺激症和终末血尿同时出现
诊断
尿路刺激症+耻骨上膀胱区压痛
治疗
抗生素
慢性膀胱炎
急性迁移慢性感染
性传播
淋菌性尿道炎
病因
淋球菌
性接触
母婴
公共用品
临床表现
潜伏期2-5天
尿道口黏膜红肿，痒，刺痛
尿道滴白脓性分泌物，阴茎肿胀
膀胱刺激症，可见血尿
淋巴结肿大
诊断
临床表现+不洁性交史
白细胞里G-双球菌
尿三杯实验第一杯脓尿最明显
治疗
青霉素
非淋菌性尿道炎
病因
支原体
性传播首位
临床表现
潜伏期1-5周
尿道刺激症
分泌物白色稀薄液体
诊断
临床表现+不洁性交
找到支原体
治疗
红霉素，米诺环素
治疗
原则
尿液中药有足够的抗菌药物
停药指征：症状消失，尿细菌培养转阴后2周
联合用药：防止耐药株产生
存在梗阻的诱因者，必须延长用药时间，并消除诱因
男生殖系统感染
前列腺炎
NIH分类法
Ⅰ急性细菌性前列腺炎
病因
多由尿道上行性感染
G-大肠杆菌
临床表现
发病突然：全身症状（高热寒战，恶心呕吐，败血症）
膀胱刺激症
梗阻症状
会阴部坠胀痛
诊断
临床表现+急性感染史
直肠指检
前列腺肿胀压痛，局部温度升高
禁忌按摩和穿刺
治疗
抗生素1·2周，喹诺酮
并发脓肿，切开引流
Ⅱ慢性细菌性前列腺炎
治疗效果不理想
临床表现
膀胱刺激症
尿道滴白
会阴部，下腹部疼痛（和淋病鉴别）
性功能减退
精神神经症状
并发症
虹膜炎 关节炎 神经炎 肌炎 不育
诊断
反复尿路感染
前列腺液中持续致病菌存在
EPS中WBC>10/HP 卵磷脂小体↓
四杯法
治疗
治疗效果不理想，红霉素，多西环素
ⅢA炎症性慢性前列腺炎
久坐坐车（充血）
米诺环素 多西环素 红霉素
ⅢB非炎症性慢性前列腺炎
Ⅳ无症状性前列腺炎
附睾炎
急性附睾炎
病因
泌尿系统和前列腺炎症扩散（大肠埃希菌）
输精管逆行传播
老年人前列腺术后
临床表现
全身症状
局部症状
阴囊红肿热痛
可伴有膀胱刺激症
诊断
与睾丸扭转鉴别
多在安静状态下发病，起病突然
阴囊疼痛明显
血流减少，炎症血流增加
治疗
抗生素
精索封闭（并不会造成感染扩散）
慢性附睾炎
阴囊有坠胀痛
多为治疗不彻底造成
双侧附睾感染，影响生育
泌尿生殖结核
泌尿系结核
病理
皮质-多发性结核结节
髓质-干酪样脓肿
肾盏肾盂-空洞型溃疡
局限的闭合脓肿，结核性脓肾
钙化
肾自截（肾完全钙化，输尿管完全闭塞，膀胱刺激症消失，尿检正常）
临床表现
膀胱刺激症
终末血尿，常在刺激症状后出现
脓尿
腰痛和肿块
男生殖系统结核
全身症状
诊断
膀胱镜检查
禁忌症
膀胱挛缩容量50ml
合并泌尿生殖系急性感染
治疗
手术-适应症（药物6-9月无效，肾结核破坏严重）
术前抗痨>2周
肾切除术
肾结核破坏严重，对侧肾正常，切除患肾
双肾结核，择期切除较重一侧
肾结核对侧肾积水，积水肾功能代偿不良，先引流肾积水，再切除结核肾
病灶清除术
适应症：肾实质表面闭合性结核性脓肿，与集合系统不相通
肾部分切除术
病灶局限
男性生殖系统结核
病因
多数继发于肾结核
临床上附睾结核最常见
睾丸结核常是附睾结核蔓延而来
病理
前列腺，精囊
前列腺结核脓肿
前列腺和精囊纤维化后形成坚硬肿块
输精管
管腔堵塞，呈串珠样
临床症状
症状不明显
血精，精液减少，不育，性功能障碍
治疗原则
前列腺结核治疗---抗痨治疗，不手术
精囊结核---抗痨治疗，不手术
附睾结核--早期抗痨，多数治愈
附睾结核瘘道形成--睾丸及附睾切除
泌尿系统梗阻
发病特点
小儿：先天性畸形
青壮年：结石 损伤 炎症常见
老年男性：BPH 肿瘤
女性：盆腔疾病
病因
肾部位梗阻-肾盂输尿管连接处梗阻
输尿管梗阻
先天--输尿管异位开口最常见
后天--结石最常见
医源性
桥下流水（子宫动脉下输尿管）
膀胱梗阻--（最常见）膀胱颈
尿道梗阻
先天性畸形
后天性
损伤（骨盆骨折 骑跨伤）
感染
肾积水
巨大肾积水：容量>1000ml或小儿超过24小时尿量
临床表现
表现为原发病变症状，包块波动感光滑
下尿路梗阻：排尿困难和膀胱不能排空
感染症状：寒战高热，膀胱刺激症
肾功能减退，肾衰表现
诊断
B超
治疗
肾造瘘术:病情危重难以耐受大手术
双J管引流：输尿管难以修复的狭窄或晚期肿瘤压迫侵犯者
肾切除术：对侧肾功能正常者
双侧上尿路梗阻氮质血症者
无生命危险，先解除梗阻，不应先透析
引流后无改善再透析
尿储留
病因
前列腺增生
中枢和周围神经病变
临床表现
急性：坐立不安
慢性：排尿不畅
治疗
导尿
良性前列腺增生（BPH）
病因
老年人
有功能的睾丸
病理
BPH在移行带增生
前列腺癌常发生于外周带
症状与前列腺体积无相关性
ps（不相关总结）
前列腺增生症状和前列腺体积无相关性
血尿淀粉酶水平和胰腺炎严重程度无相关性
泌尿系统结石大小和疼痛无相关性
临床表现
尿频最常见早期症状
排尿困难最重要症状，晚期
合并感染结石：膀胱刺激症
腺体表面血管破裂出现无痛血尿，与泌尿系肿瘤鉴别
诊断
直肠指检
I-PSS评分
PSA排除前列腺癌
B超，最准确
尿流速检查
最大流速15ml/s提示排尿不畅
10ml/s提示梗阻严重，手术指征之一
排尿困难由逼尿肌功能失常引起，行尿流动力学检查
鉴别诊断
膀胱颈硬化症：膀胱镜
前列腺癌：PSA
尿道狭窄：尿道造影
神经源性膀胱：尿动力学
治疗
治疗原则
尿路感染，残余尿量多或肾积水，肾功能不全时
引流尿液，抗感染治疗，择期手术
经尿道前列腺切除术（TURP）
适用大多数BPH病人，最常用的手术方式
开放手术
仅在巨大前列腺或合并膀胱结石者选用
多采用耻骨上经膀胱或耻骨前列腺切除术
I-PSS7 轻度下尿路症状
药物治疗
α肾上腺能受体阻滞剂，松弛平滑肌
坦索罗辛 多沙唑嗪
5α还原酶抑制剂（长期服用），抑制雄激素
雌激素不应常规使用：心血管副作用大
外科治疗适应症
排尿梗阻症状严重，残余尿量>50ml
出现BPH导致的并发症
反复尿滞留
反复泌尿系统感染
膀胱结石
继发上尿路积水
前列腺电切综合征（TURP）
10ml/s
大量冲洗液引起稀释性低钠血症水中毒
主要表现
循环系统和神经系统功能异常
出现烦躁，表现淡漠，惊厥和昏迷
恶心呕吐，呼吸困难，低血压，少尿，死亡
尿石症
危险因素
草酸钙结石最常见（质硬，不易碎，桑葚样，X线易显影）
磷酸镁铵，磷酸钙（易碎，粗糙，鹿角结石X线见分层，X线显影）容易癌变，碱性尿
尿酸结石（质硬光滑，颗粒X线不显影）
胱氨酸结石（质硬不易碎，光滑，蜡样外观，X线不显影）
甲旁亢
病理生理
尿路结石在肾和膀胱内形成
结石嵌在三个狭窄
输尿管和肾盂移行处
越过小骨盆处入口处
进入膀胱壁内侧处
上尿路结石（肾+输尿管）
临床表现
疼痛：肾或输尿管绞痛，并沿输尿管走行放射
血尿
多为镜下血尿
活动后血尿有时是上尿路结石唯一表现
其他症
恶心呕吐
膀胱刺激症
诊断
尿常规
B超首选检查
IVU=结石+肾功能
治疗
0.4cm 可自行排出
0.6光滑，采用药物排石
肾绞痛以解痉为主
体外冲击波碎石ESWL
适应症
直径2cm的肾，输尿管上段结石（ESWL）
输尿管下段结石输尿管镜取石
禁忌症
结石远端尿路梗阻
妊娠
出血性疾病
耐受不了刺激的疾病
尚未控制的泌尿系统感染
过于肥胖，结石定位不清
并发症
血尿：多数患者出现，不特殊处理
肾周血肿：非手术治疗
肾绞痛
石街
继发感染
注意事项
正确定位
低能量
限制每次冲击次数
间隔时间10-14天以上为宜
推荐ESWL治疗次数不超过3-5次
尿源性尿毒症：感染性结石造成，进展快，出现感染 性休克甚至死亡
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
适应症
>2cm的结石（PCNL）
鹿角结石
需要开放手术
禁忌症
凝血障碍
过度肥胖
脊柱畸形
并发症
术中术后出血是PCNL最常见最危险的并发症
输尿管镜取石或碎石（URL）
适应症
中下段输尿管结石
KUB不显影结石
ESWL困难者
ESWL后石街
禁忌症
下尿路梗阻
输尿管狭窄
结石卡顿
并发症
输尿管撕裂或断裂是最严重的并发症
双侧上尿路（膀胱以上）结石手术的治疗原则
双侧输尿管结石：尽可能同时解除梗阻
一侧肾结石，一侧输尿管结石
先处理输尿管结石
双侧肾结石
先处理容易安全侧
肾功能梗阻厉害，先造瘘，改善后处理结石
急性完全性梗阻无尿
及时手术
不能耐受手术，先造瘘，再治疗
下尿路结石
发病特点
原发性膀胱结石（发病率明显降低）
继发性
临床表现
排尿中断
膀胱结石
膀胱肿瘤
膀胱异物
输尿管囊肿
疼痛放射至远端尿道
排尿困难，膀胱刺激症
血尿和感染
诊断
B超
治疗
手术治疗
经尿道膀胱镜取石-结石2-3cm
尿道结石
特点
来自肾膀胱的结石
见于男性，多位于前尿道
临床表现
排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛
重者会发生(AUR急性尿储留),会阴部剧痛
下尿路结石常伴有血尿和感染
诊断
前尿道结石：沿尿道触及
后尿路结石：DRE（直肠指检）触及
治疗
前尿道：润滑剂结石挤出
后尿道：将结石进入膀胱
肿瘤
总体发病趋势
我国 膀胱癌>肾肿瘤
欧美 前列腺癌
婴幼儿 肾母细胞瘤
肾肿瘤
发病特点
多为恶性
常见类型
肾透明细胞癌常见（渗透）
肾癌
病理
大体
常累及一侧，多单发
肉眼观
类圆形 假包膜
切面多为黄色
有时为多囊性，可有出血，坏死和钙化
镜下
透明细胞：肾近曲小管上皮细胞发生
颗粒细胞：肾远曲小管
梭形细胞
嫌色细胞：集合管
转移途径
淋巴转移最先到达肾蒂淋巴结
远处转移：肺 肝 骨 脑
临床表现
肾癌三联征
血尿
间歇 无痛 肉眼 全程
程度与肿瘤，分期不一致
腰痛
腹部肿块
副瘤综合征
热：发热
沉：血沉快
压：高血压
钙：高血钙，甲状旁腺素↑
糖：高血糖
球增：红细胞增多症
肝功能异常
转移症状
肺转移，最常见，咯血
肾静脉癌栓：同侧精索静脉曲张
骨转移：病理性骨折
脊柱转移：神经麻痹，大小便失禁
诊断
B超
增强CT确诊，最有效
MRI发现癌栓
活检
治疗
根治术肾切除：最主要的治疗方式
肾部分切除术
肿瘤单发
肿瘤最大直径4cm
放化疗效果差
免疫疗法
肾母细胞癌
肾胚胎瘤或Wilms瘤，小儿最常见的恶性肿瘤
病理
起源：从胚胎性肾组织发生
组织成分：间质（大部分）+上皮+胚芽
生长极快，很少侵入肾盂
转移
早期侵入肾周组织
很少侵入肾盂和肾盏内
淋巴转移首先转移至肾蒂淋巴结
血行转移，肺最常见，其次是肝
临床表现
虚弱婴幼儿腹部肿块
早期无症状，癌肿破溃可出现急腹症
血尿
副瘤综合征
诊断
超声 CT
鉴别
巨大肾积水：B超
肾上腺神经母细胞瘤
IVU（静脉尿路造影）见肾组织被肿瘤组织向下推移
骨髓穿刺
治疗
2-3年无复发认为治愈
手术：早期经腹切除
化疗：术前化疗首选多柔比星+长春新碱二联
放疗：术后放疗不晚于10天
肾盂肾盏移行细胞乳头状瘤（上尿路肿瘤）
转移
常有早期淋巴转移
血行转移可至全身，最常见的是肝，肺，肾
临床表现
发病多在50-70岁
早期：间歇性无痛肉眼血尿
常无肿物或疼痛
诊断
尿细胞学检查：易发现癌细胞
膀胱镜检查：输尿管口喷出血性尿液
IUV肾盂内充盈缺损，最有意义
输尿管镜可直接活检
治疗
根治术
肾+全长输尿管+输尿管开口部分的膀胱壁
适应症
体积大 浸润性肿瘤
多发 ，复发无浸润的肾盂，近端输尿管肿瘤
局部切除
膀胱肿瘤（发病率病最高）
病因
联苯胺
吸烟（重要因素）
病理
分化程度与浸润深度对预后影响最大
浸润深度（膀胱固肌脂脏器）
Tis原位癌
Ta无浸润乳头状癌
T1浸润黏膜固有层
T2a浸润浅肌层
T2b浸润深肌层
T3浸润膀胱周围脂肪组织
T4浸润邻近器官
组织类型
上皮肿瘤
移行细胞乳头状肿瘤90%
鳞癌腺癌2%-3%
非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生
多数为肉瘤如横纹肌肉瘤
好发于婴幼儿
生长方式
原位癌
乳头状癌
浸润癌
肿瘤分布
侧壁及后壁最多，其次为三角区
转移
淋巴转移：最主要的转移途径
膀胱癌浸润浅肌层约50%淋巴管内有癌细胞
膀胱癌浸润深肌层几乎全部淋巴管内有癌细胞
膀胱癌浸润至膀胱周围组织，多数有远处淋巴转移
血行转移，多在晚期，肝肺骨皮肤
临床表现
无痛血尿（最常见最早出现）
膀胱刺激症
排尿困难
浸润癌晚期
触及包块
腰骶部疼痛
阻塞输尿管导致肾积水，肾功能不全
诊断
尿脱落细胞检查
肿瘤标志物测定：BTA
超声检查>0.5cm的肿瘤
膀胱镜：血尿重要的检查
CT/MRI多用于浸润性癌
IUV
治疗
手术
TBRBT（Ta~T1才可以使用）
前列腺癌
病理
98%腺癌，源于腺细胞
常发生于外周带
淋巴结转移
多为雄激素依赖
临床表现
无症状偶然发现
下尿路梗阻现象
转移症状
晚期症状：尿路梗阻
诊断
直肠指检
PSA测定
活检
CT/MRI
治疗
前列腺癌发病缓慢
T1－T2手术，T3－T4不手术化疗放疗
不主张对>75岁生存率10年患者进行手术
睾丸肿瘤
特点
20-40岁青壮年最常见的实体肿瘤
几乎都是恶性
一经诊断认为恶性
肾癌 睾丸肿瘤 家族性腺瘤性息肉病
临床表现
睾丸肿胀
少数急性起病，睾丸红肿热痛
腹部或腹股沟肿块是隐睾恶变的表现
分泌HCG，女性化
转移症状
诊断
AFP和HCG
治疗
手术，对化疗敏感
ps胚胎癌，畸胎癌
切除睾丸+腹膜后淋巴结清扫
化疗
顺铂 长春花碱 博来霉素 更生霉素 环磷酰胺
阴茎癌
恶变倾向
尖锐湿疣
乳头状瘤
黏膜白斑
人乳头状病毒
病理
鳞癌最多
类型
乳头型（最常见）
结节型（浸润型）
转移
淋巴转移
尿道海绵体周围白膜坚韧，浸润至尿道引起排尿困难
侵入海绵人体后易血行扩散，肺肝骨脑，罕见
临床表现
40-60岁，包皮过长等
手术
有淋巴转移者，原发病灶切除后2-6;周控制感染后，行两侧腹股沟淋巴结清理术
先天畸形
隐睾
阴囊空虚
治疗
1岁观察
1-2岁促绒毛性激素
睾丸下降术
鞘膜积液
透光实验
交通性：平卧消失
精索积液：睾丸可以触及
睾丸积液－不可以触到
精索静脉曲张
坠胀痛，隐痛
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