泌尿系统
2022-02-06 16:55:31 0 举报AI智能生成
泌尿系统
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大纲/内容
肾脏内分泌
非血管活性物质：EPO、1,25-OH维生素D3
尿液检查
蛋白尿
生理性蛋白尿（青少年）
功能性（+）
发热，运动
体位性蛋白尿
＜1g
病理性蛋白尿
肾小球
选择性蛋白尿（白蛋白为主）病变轻
非选择性，病变重
肾小管
β2微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶
溢出性蛋白尿
多发性骨髓瘤MM（轻链本周蛋白）
骨髓穿刺
血红蛋白尿
肌红蛋白尿
分泌性蛋白尿：sIgA肾小管间质疾病
组织型蛋白尿：T-H蛋白
血尿
肾小球源型
相差显微镜：变形红细胞＞50%
容积分布曲线不对称
大量蛋白尿
有红细胞管型
会有新月体形成
非肾小源型
容积分布曲线对称
少量蛋白尿
蛋白尿＞150、大量蛋白尿＞3.5g、微量蛋白尿30~300
镜下血尿＞3/Hp、肉眼血尿1ml/L、白细胞尿＞5/Hp、细菌尿＞10∧5/ml
只有血尿，而无任何临床表现
首选相差显微镜检查
综合征
急性肾炎综合征（①血尿、蛋白尿【必须】、水肿、高血压）
急性肾小球肾炎
一过性肾衰
急进型肾小球肾炎
急性发展的肾衰
急进型肾炎综合征
抗肾小球基底膜型
抗中性粒细胞胞浆型
肾病综合征
大量蛋白尿+低蛋白血症（＜30）【必须】、高脂血症、水肿
隐匿性肾炎综合征：无症状、只有血尿蛋白质
新月体形成
急进性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
狼疮性肾炎
过敏性紫癜性肾炎
iga
肾炎（血尿）
急性肾炎
急性弥漫性肾小球肾炎，毛细血管内增生性肾小球肾炎，
儿童+上感（1~3周后）+血尿+蛋白尿水肿高血压
常见β溶血性链球菌，致肾炎菌株感染所致，常见于上呼吸道感染，1~3周，
链球菌感染间接有关，
急性肾炎，风湿病。
临床表现：
中度蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的蛋白尿。晨起眼睑水肿，重症病人可发生充血性心力衰竭（全心衰-颈静脉怒张，肺水肿，呼吸困难）
实验室检查：
血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，ASO滴度升高。
一过性Cr200
金标准
：肾穿刺活检
急性肾炎与Iga鉴别诊断
都是好发儿童青少年，都有上感史有血尿，急性肾炎1~3周，Iga1~3天，急性肾炎是一过性的功能损害治疗自限性疾病。
治疗：
自限性疾病，不宜使用糖皮质激素、细胞毒素
对症支持治疗。不宜使用糖皮质激素，不宜使用细胞毒药物，不易使用损害肾功能药物。
急性肾炎 ＜30岁，上感病史，抗o实验阳性，cr升高，急性肾炎综合。血肌酐100-200
免疫介导性炎症疾病
急进型肾炎
一型好发于中青年，2型三型好发于老年男性多。
病理类型
肾小囊广泛新月体形成，肾小囊壁层上皮细胞增生。
有上感病史，在急性肾炎综合症基础上，起病急，有不同程度贫血，短期内肾功能衰竭。
急进性肾炎综合症：
起病急骤，肾功能急性进行性恶化，快速发展为少尿或无尿的肾衰竭
急进性肾炎，＞30岁，上感病史，抗o实验阳性，cr升高，急性肾炎综合。 血肌酐＞442
急性肾炎起病→早期无尿少尿
EPO↓中度贫血
Ⅰ抗膜线条样
Ⅱ复合颗粒状
Ⅲ安卡（ANCA）无免疫、
三心二意激素环、
好怕血浆溢上来
环磷酰胺
好怕：goodpasture综合征Ⅰ血浆置换
I型原位免疫复合物
II型循环免疫复合物
确诊首选
肾穿刺活检
慢性肾炎
血尿蛋白尿水肿高血压＞3月
仅有少数急性→慢性
尿蛋白1~3g/d
治疗
治疗目的：控制病情、延缓恶话、对症支持、预防心血管疾病
治疗原则：对症治疗，不宜使用糖皮质激素、细胞毒素
控制血压ACEI、ARB【减轻蛋白尿、延缓肾功能恶化】
＜125/75、130/80小于1
血肌酐大于264,3ml/dl
减轻蛋白尿
低蛋白饮食
氨基糖类药物【阿米卡星、庆大霉素、链霉素】不能使用
肾病（蛋白质）
IgA肾病（一组疾病）
肾小球源性血尿最常见原因：IgA
【系膜】最常见系膜增生性肾小球肾炎
上感（1~3天后）+血尿
满高倍镜视野红细胞
肾病综合征
病因
原发性病因
脂性肾病（儿童）
系膜肾病局灶性肾病（青少年）、
膜性肾病（中老年）
继发性病因
乙肝、SLE、过敏性紫癜（青少年）
糖尿病肾病、多发性骨髓瘤（中老年）
微小病变（脂性肾病）
典型肾病综合征特点
首选糖皮质激素
会导致急性肾衰
细胞免疫反应
主要破坏电荷屏障
血浆白蛋白＜20，存在高凝状态
系膜毛细血管性肾小球肾炎
也叫膜增生性，毛细血管袢呈双轨征
治疗：激素和细胞毒药物在部分儿童有效（糖皮质激素治疗效果最差
系膜增生性肾小球肾炎：电镜下显示系膜增生，IgA最常见的类型
膜性肾病
肾静脉血栓形成
中老年
肾小球弥漫性病变，广泛足突融合，基底膜钉突形成增厚，易发生肾静脉栓塞
治疗：糖皮质激素+细胞毒药物（环磷酰胺） 单用激素无效
肾病综合征易感染、血栓栓塞（膜性肾病）、蛋白质脂肪代谢紊乱
并发症
栓塞：膜性患者+突发腰痛症状+血尿蛋白尿加重
白蛋白＜20g/l，预防性抗凝治疗
治疗
首选糖皮质激素：起量足、周期长(8~12周)、缓解药、长维持
细胞毒药物：环磷酰胺、盐酸氮芥（最早）
导致蛋白质和脂质代谢紊乱
细胞毒药物：
环磷酰胺 最常用
盐酸氮介：最早用
隐匿型肾小球肾炎
有肾小球病理改变
分支主题
过敏伊朗
肾病综合征VS慢性肾炎
间断性水肿
肾病综合征＞3.5g/d、没有Cr
慢性肾炎1~3g/d、Cr↑
尿路感染
复杂性感染：膀胱刺激症+结石、实质、反流、畸形等
最常见：大肠杆菌、上行感染
【尿急尿频尿痛】
肾盂肾炎：发热＞38℃、肾区叩击痛、血WBC↑、管型
急性肾盂肾炎
两周疗法：喹诺酮（xx沙星）、头孢
首选：真性细菌尿培养
慢性肾盂肾炎
50%急性肾盂肾炎转变而来
瘢痕肾
典型表现：肾小管受损→浓缩功能障碍→低比重尿（1.015）、夜尿增多
金标准：静脉肾盂造影
膀胱炎：发热＜38℃
急性膀胱炎
首选：真性细菌尿培养
三日疗法：喹诺酮（xx沙星）、头孢
无症状性细菌尿
真性细菌尿、没有症状，其他都有
治疗：妇女（不包括妊娠）、老人不予治疗
尿道综合征
与无症状细菌尿完全相反
再发性感染
重新感染：不同细菌＞2周
复发：相同细菌＜2周
肾衰（重要）
急性肾损伤
肾前性、肾性、肾后性
肾性：肾实质、ATN
庆大霉素、造影剂
临床表现
突发少尿，血肌酐，酵尿素氮增高
起始期
维持期（少尿期）7~14天
三高三低两中毒
高：钾、磷、镁
低：钠、氯、钙
水中毒、酸中毒
恢复期（多尿期）
肾前性vsATN
ATN（浓缩功能障碍）
尿比重指标（↓）
尿比重
尿渗透压
比值指标：相似于尿比重
尿钠指标（↑）
尿钠浓度
肾衰指数
钠的排泄分数
内皮素，血栓素A2，收缩血管增加
NO,PGE2舒张血管减少
肾前性相反
治疗
纠正病因
维持体液平衡=前一天尿量+500ml
高钾血症治疗
保护心脏：补充钙剂10%葡萄糖酸钙
降钾
胰岛素+高糖（10%）【小姨子的糖衣炮弹】
纠酸：5%碳酸氢钠
口服降钾树脂：阳离子交换树脂
透析（＞6.5、PH＜7.15、对利尿治疗无效）
分支主题
缺血性--钠水不能重吸收
急性肾衰代谢紊乱为高钾
慢性肾衰代谢紊乱为水中毒，酸中毒
慢性肾衰竭（≥3月）
国外分期分期CKD（根据GFR分期100ml/min）
CKD1：＞90
CKD2：60~90
CKD3：30~60
CKD4：15~30
CKD5：＜15
血管紧张素2
慢性肾衰竭进行性恶化主要物质
强有力的血管收缩剂，增加肾小球压力，导致高滤过
释放多量细胞外基质
我国分期（根据Cr分期76~88）
133、442、707、
代偿期：133~177
失代偿期：177~442
肾功能衰竭期：442~707
尿毒症期：＞707
毒素
小分子
尿素氮
胍，酚，氨
中分子
甲状旁腺素
大分子
核糖核酸酶
β2微球蛋白
维生素A
尿毒症肺水肿
x线可见蝴蝶翼征
高脂血症--（常见）
临床表现
我国慢性肾小球肾炎→肾衰竭、国外糖尿病肾病
三高三低两中毒
高血压
水钠储留→RASS激活
舒血管因子产生不足
心力衰竭（最常见死因）
水钠储留
高血压
心肌病
肾性贫血：EPO合成不足
出血倾向：血小板功能障碍
神经肌肉：反应淡漠等、最常见袜套征
内分泌：继发性甲旁亢
肾性骨病
由于骨化三醇合成减少
纤维囊性骨炎：PTH（升高血钙、降血磷）多见【高消耗骨病】
骨再生不良
骨软化症
LH,FSH,PTH都升高
骨化三醇降低
血液透析指证
cr＞442
血钾＞6.5
bun＞21.4
高热低蛋白饮食
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