消化系统
2022-02-06 16:56:14 0 举报AI智能生成
消化系统
作者其他创作
大纲/内容
复层鳞状上皮
食管很厚一般不会穿孔
食管
松弛--胃食管反流病
紧张--贲门失迟缓
胃食管括约肌
贲门
松弛--胃大部切除术（倾倒综合征）
幽门括约肌
幽门
解剖
最主要--胃食管括约肌松弛
食管裂孔疝
食管手术、腹内压升高、胃内压升高
结构异常
胰高血糖素、血管活性肽、胆囊收缩素（姨太太胆子大）
激素
硝苯地平
钙通道阻滞剂
恶性呕吐
eg镇静催眠药副作用
地西伴
钙通道拮抗剂，硝酸甘油，抗胆碱能药物，地西泮
药物
脂肪、巧克力
食物
功能异常
干燥综合征
食管的清除功能障碍
吸烟、饮酒
病因
典型：胸骨后反酸、烧心烧灼感（餐后1小时）
不典型：胸痛(食管内表现)、吞咽困难、障碍感
咽喉炎、咳嗽、哮喘
吸入性肺炎
误吸--肺纤维化
咽喉--癔球症
食管外症状
表现
食管外一声犬吠呀
最有价值检查：胃镜+活检
病情较轻：24ph
:正常 :食管黏膜无破损 ;
A 级:一个及以上食管黏膜破损，长径＜5mm;
C 级:食管黏膜破损有融合，但小 于75% 的食管周径;
D 级:食管黏膜破损融合，至少累及75% 的食管周径。
胃镜下R E 分级（洛杉矶分级法，LA）如 下
分级
检查
病因治疗
食管下段括约肌松弛--无有效
奥美拉唑
质子泵抑制剂
法莫替丁、雷诺替丁
维持治疗时，复发溃疡半数以上的是无症状溃疡
H2受体拮抗剂
抑酸剂
多潘立酮（吗丁啉）
促胃排空
多潘立酮
莫沙必利
伊托必利
腹胀
对症
减轻症状、防止复发
治疗
上消化道出血（最常见）
瘢痕--食管狭窄
胃镜随访
eg食管癌一般为鳞癌
鳞状上皮变为柱状上皮（食管癌的癌前病变）--Barrett食管--食管腺癌
并发症
胃食管反流病
分支主题
萎缩性胃炎分类
精神创伤与急性胃炎有关
浅表性胃炎
萎缩性胃炎
特殊类型胃炎
部分胃炎是由浅表性胃炎发展而来的
内科学分类
肥厚性胃炎
疣状胃炎
病理学分类
分类
避免胃酸杀灭，避免被免疫功能清除
hp依靠鞭毛进入胃黏膜上皮细胞和粘液层
胃酸和氨气中和，为hp提供良好的环境，使得感染慢性化
hp释放尿素酶分解尿素产生氨气
hp产生空泡毒素，细胞毒素类相关蛋白
细菌细胞壁胃抗原提供可有诱导免疫反应，加重炎症反应
作用机制
球类。消化溃疡，胃癌，急性幽门螺杆菌感染的胃炎
感染相关疾病
急性胃炎和胃食管反流病
无关的疾病
hp是慢性胃炎最常见的病因
十二指肠反流，自身免疫，胃黏膜营养因子缺乏
病因
胃镜（首选）
血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B₁₂水平测定 有助于诊断自身免疫性胃炎”。
检查
奥美拉唑西咪替丁抑酸药抑制胃酸分泌，以ppi效果最佳
孕妇禁用米索前列醇
肝肾功能不好的禁用泌剂
米索前列醇，泌剂胃黏膜保护剂，保护胃黏膜，
mr阻断剂，松弛为平滑肌，缓解疼痛
慢性胃炎临床表现缺乏特异性，出现明显症状可以用药物减轻症状
自身免疫所致，应用糖皮质
需要终身服用的药物是：高血压，糖尿病，甲减，慢性胰腺炎
由于A型可以引起巨幼贫，所以终身服用维生素b12
A型胃炎的治疗
三联疗法抗酸药物只能选择ppi，因为ppi除了抑酸还有抗hp的作用
采用“三联疗法”两个抗生素+一个ppi或者两个抗生素+1个泌剂，疗程1-2w
一克拉的镯子让花甲之年的阿莫取到了卞夫人
选择抗hp的抗生素：克拉霉素，亏诺酮类药物，甲硝唑）或者替硝唑），阿莫西林，胺汴西林，呋喃唑酮
抗hp治疗
选择性cox-2抑制剂（）补充维生素，叶酸，胡萝卜素
对已经发生了肠上皮华生的慢行萎缩性胃炎，如果药物不能逆转，可以行胃镜下胃黏膜剥离术
处理癌前症状
治疗
β胡萝卜素
逆转肠上皮化生
缺铁性贫血是体内没有铁
铁幼粒贫血是无发利用铁
海洋性贫血是由于珠蛋白合成受限
小细胞报低色素性贫血（核老浆幼）
核老浆幼
红细胞长不大
因此慢性贫血一般都是缺铁性贫血
铁来源于老红细胞血红蛋白
红细胞生长的原料：二价铁，蛋白质
巨幼贫
核幼浆老
只生长不成熟
红细胞成熟的原料：叶酸，维生素b12，
生物化学
维生素b12是在回肠进行吸收的，需要内因子的帮忙，内因子是胃壁细胞分泌的，主要分布在胃体部分，因此a型胃炎胃大部分切除后导致壁细胞减少，合成分泌内因子减少，维生素b12吸收减少，导致巨幼贫
生理学
胃体部分的假幽门腺化生
杯状细胞，吸收细胞，怕内特细胞都会取代胃窦部的黏膜上皮细胞
完全性肠化生
杯状细胞取代胃窦部的黏膜上皮细胞
不完全性肠化生
胃窦部分的肠上皮化生
慢性萎缩性胃炎的化生包括
病理学
胃炎
胃酸--激活胃蛋白酶原
维生素B12（外因子）
内因子--保护维生素B12
壁细胞
胃蛋白酶原--（盐酸）--胃蛋白酶--消化食物
主细胞
胃体部
溃疡
→分泌盐酸
ps Fe2+→十二指肠空肠上段吸收
→分泌内因子→结合VB12→回肠吸收
→刺激壁细胞
→刺激主细胞→胃蛋白酶原
G细胞→促胃泌素
胃窦
溃疡--纤维化--幽门梗阻--吐大量宿食
幽门管
胆汁弱碱性
胰腺：碱性
胃溃疡和十二指肠溃疡的区别
生理
胃溃疡Hp（主要原因）+Hcl
十二指肠溃疡Hp+Hcl（主要原因）
胃粘膜保护剂
发热
疼痛
前列腺素
会抑制COX1/COX2→前列腺素减少（米索前列醇～副作用腹泻））
会抑制COX1/COX2→TXA2减少→抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）
水杨酸盐
保泰松
消炎痛
阿司匹林
布洛芬
芬必得
类型
糖皮质激素，非甾体抗炎药，氯吡格雷，化疗药物，双磷酸盐，西罗莫司
长期服用药物：NSAIDS
卓艾综合征（G细胞大量生成）
胃排空异常：食物--胃窦--G细胞-促胃泌素--HCL增加
很容易发生有呢梗阻，癌变率低
胃溃疡合并十二指肠溃疡（2型胃溃疡）
复合溃疡
复合溃疡 GU/DU
发病发展快
疼痛不规律
对药物反应性差
胃酸分泌较高，很容易发生幽门梗阻和出血，较早容易出现呕吐症状
幽门管溃疡（3型胃溃疡）
幽门管溃疡--易梗阻--出血、穿孔
溃疡直径大于2cm，对见于老年服用非甾体抗炎药的人，溃疡部位高，多在后壁（易穿孔）
巨大溃疡
巨大溃疡＞2cm
老年性溃疡在胃体上部
多变纤维肚脐周围痛，呕吐多见
儿童期溃疡
老年人、儿童：逐渐升高、不典型、易漏诊、有并发症
发生在十二指肠降部和水平部的溃疡，多为于后内侧壁（易穿孔引起胰腺炎）夜间痛，可以放射到背部，最容出血
十二指肠球后溃疡
夜间痛常见
痛常向背部放射
十二指肠降部、不在球部后壁
穿透性
出血
对药物的不良反应差
内科治疗差
球后溃疡
胰腺分泌大量胃泌素，导致胃酸分泌增加，溃疡部位不典型，多半腹泻，也称为zolinger-ellison综合症
胃泌素瘤
特殊类型
老年人
HP
进食痛
易癌变
胃小弯
GU
青年人
胃酸
精神性
餐前痛、夜间痛
不易癌变
更易穿孔
十二指肠球
DU
首选：胃镜并活检
消化性溃疡的征象：【龛影】
十二指肠溃疡的表现是球部呈【三叶草恒定畸形】
次选：x线钡餐检查
侵入型首选：快速尿素酶实验
非侵入性检查碳13碳14尿素呼气试验
首选检查
胃黏膜组织切片镜检
碳13碳14尿素呼气试验
金标准·
根除hp以后，复查首选碳13碳14尿素呼气试验，
治疗后4周复查，复查前停止 用ppi和铋剂2周，以避免出现假阴性
复查
消化性溃疡患者不能停药，首选幽门螺杆菌抗体检测
检查幽门螺杆菌
停用非甾体抗炎药
PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑
三联(根除性好)PKA
PPI+秘剂+四环素+甲硝唑
四联
治疗Hp
消除病因
埃索美拉唑－对人群的治愈率提高
xx替丁
法莫替丁－治疗疗效好、副作用小
H2受体抑制剂
抑制盐酸
可以杀死Hp
枸橼酸泌钾
米索前列醇
弱碱性--Al（OH）3中和盐酸
保护胃黏膜
消除溃疡
四周后复查
维持用药:米索前列醇
上消化道出血最常见的病因是：消化性溃疡，其次是肝硬化引起的食管静脉曲张破裂
上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症
10-20%患者出现首发症状是：上消化道出血
胃溃疡出血多发生于胃小弯处，十二指肠溃疡出血多在球部后壁
出血5毫升粪隐血试验阳性，50毫升黑便，250毫升呕血
临床表现：失学表现（休克），呕血便血，肠鸣音亢进
处理：90%患者保守治疗，发生休克首先补充血容量，未发生休克首选胃经止血
出血
胃溃疡多发于胃小弯处，十二指肠溃疡急性穿孔多见于球部前壁（最常见），慢性穿孔多见于球部后壁
转移右下腹痛：消化性溃疡穿孔和阑尾炎
临床表现：突发的上腹到个样疼痛，可出现转移性右下腹痛（胃内容物沿着右结肠旁沟下流，急性腹膜炎的表现（压痛反跳痛，肌紧张）肠鸣音，肝浊音界缩小或者消失（最有意义）
诊断：首选腹部x线检查，80%膈下游离新月形气体，最可靠的确诊办法是腹腔穿刺
轻度，一般情况好：保守治疗
穿孔超过8小时，患者情况差：穿孔缝合
穿孔没超过8小时：胃大部分切除
处理
穿孔
十二指肠溃疡，幽门管溃疡，符合溃疡，胃泌素瘤，容易发生幽门梗阻
可以导致低钾低氯碱中毒，出现振水音
临床表现：反复呕吐，呕吐物无胆汁，是隔夜宿食
瘢痕性幽门梗阻是需要手术治疗的绝对适应症
一般而言都是保守治疗（为常见呀、补液）
已经梗阻不动了，还让胃不蠕动？
禁用m-r阻断剂
幽门梗阻
胃溃疡癌变小于1%，十二指肠溃疡不癌变
胃溃疡和胃癌的鉴别
临床表现：疼痛和体重减轻是胃癌常见的症状，一旦胃溃疡腹痛出现不规律，内科治疗8周的患者，考虑胃癌
处理：手术为主，进展期胃癌根治后必须进行化疗，常用fam（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案
体重减轻
腹痛失去节律性
药物治疗反应差
胃溃疡癌变
并发症
消化性溃疡
继发 肺结核-痰（下咽）--结核杆菌是抗酸杆菌
病变在乙状结肠、直肠
eg里急后重
回盲瓣（发病部位：回盲部---无里急后重）
淋巴与肠长轴垂直
很少穿孔
容易肠梗阻
溃疡型：干酪样坏死
肠梗阻
增生型
淋巴
结肠镜表现；回盲部黏膜充血、垂直、环形溃疡或者肿块形成、肠腔狭窄，伴有炎性息肉
病变处取活检：干酪样坏死、结核肉芽肿
大便及其痰液可以招待结核杆菌，只能确诊结核病，不能确诊肠结核
结肠镜
全身：低热（37.3-38.0℃）、盗汗
腹痛：右下腹、排便排气--缓解
腹泻、可有包块晚期
溃疡型：糊状便、无脓血、无里急后重
少见腹泻
增生型：较轻
肠道激惹证又名【跳跃症】进行 钡剂灌肠的时候，有溃疡的部分肠段受到钡剂的刺激加速收缩，使得钡剂快速排空，导致病变部位肠段充盈不佳病变部位上下端钡剂充盈良好，是肠结核溃疡型的特异性表现
内科学
溃疡型和增生型的区别
大便
抗结核治疗：肺结核治疗
完全肠梗阻
急/慢性穿孔
胃肠道大量出血--休克
诊断不明确干酪样坏死
适应症
手术治疗
肠结核
不明确，自身免疫性疾病
里急后重--刺激直肠
左下腹痛
乙状结肠、直肠
只侵犯到黏液下层--不穿孔、粘液脓血便
浅表性溃疡
病理
左下腹腹痛--里急后重--缓解
全身发病：低热、消瘦、贫血
肠外：关节炎等
外周关节炎
口腔复发性溃疡，
坏死性脓皮病
前葡萄膜炎
巩膜外层炎
周公有口福，吃红皮葡萄
疾病相关
原发性硬化性胆管炎
骶髂关节炎
淀粉样变性
强直性脊柱炎
硬地垫子不好
元旦记得抵制点
疾病不关
肠外表现
控制病情后缓解或者恢复\t周公有口福，吃红皮葡萄
控制病情后不缓解和恢复
初发型
慢性复发性（最常见）
慢性持续性
慢性
急性
分型
5-氨基水杨酸
轻：腹泻＜4、体温不高
中间
糖皮质激素
重：腹泻＞6、体温高
临床严重程度
柳氮磺吡啶
常规检查
多发弥漫小溃疡
脓肿
结肠镜+活检
柳氮磺吡啶（结肠）
美沙拉嗪（结肠、回肠）
副作用少：布地奈德
糖皮质激素（重度急性发作）
免疫抑制剂--硫唑嘌呤
中毒性巨结肠
消化性大出血
不能使用钡餐
肠蠕动减弱---产气产便---中毒性巨结肠
阿托品（M受体阻滞剂）、X钡餐、低钾
癌症
大出血
穿孔少见
腹部腹痛特点
溃疡性结肠炎和克罗恩病鉴别
溃疡性结肠炎
病因：不明确
口--肛门
纵行裂隙溃疡
区别肠结核
最常见“回肠末端”
鹅卵石
腹痛、腹泻
粘状便、无脓血
消化性溃疡可以穿孔
累及粘膜层、黏膜下层--不能穿孔
自身免疫性疾病
溃疡型结肠炎不可以穿孔
鉴别 溃疡型结肠炎
瘘管形成
（自身免疫性疾病）全身表现、低热、关节炎、眼炎
腹痛右下腹
回肠末端
结核：干酪样坏死
eg
活检：非干酪样坏死
结肠镜+活检 确诊
X钡餐：跳跃征
病变轻，结肠部位作用
回肠、结肠部位作用
美沙拉嗪（结婚美一回）
糖皮质激素--中重度
环磷酰胺--SLE、肾病
长春新碱--特发性血小板减少紫癜
活动期
缓解期:5-ASP
完全梗阻
手术
治疗（慢性自身免疫疾病--免疫抑制剂）
肠梗阻最常见
克罗恩病
无明确病因
精神因素（最主要）
激素：胆囊收缩素
内脏感觉异常
男性：雄激素促进肠蠕动
胃肠道动力学（女性中年常见）
诱因：精神因素
腹痛（不固定）：左下腹常见
排便排气后缓解
不影响睡眠
筛查别的疾病（阴性）
病程半年，连续三个月腹泻、便秘
必备症状：排便大于三次/天 或者 小于三次/周
绝无脓血
粘液便
排便时间增长，便不尽
腹胀等
诊断
放松精神（广西传染病多）
止泻药:洛哌丁胺、地芬诺酯
解痉药:匹维溴铵（一匹马痉挛）
腹泻
山梨醇
乳果糖
聚乙二醇
甲基纤维素
便秘：通便药
改善便秘、腹痛、腹胀
替加色罗
5-羟色胺受体激动剂
肠易激惹综合征（功能性、器质性）
肝硬化--自发性腹膜炎
溃疡穿孔--化脓性腹膜炎
鉴别
腹腔内直接蔓延
致病
渗出型
修复
肠襻相互粘连易发生肠梗阻
粘连型结合毒血症不明显，多为低热
非粘连型结核毒血症常见，可以出现高热，1/3是弛张热，少数是稽留热
粘连型（常见）
粘连型
再次致病
渗出性和粘连型转化而来的，并发症（穿孔，瘘管，脓肿）多见，腹膜刺激征明显
干酪型
较多
典型低热盗汗乏力，1/3弛张热、少数稽留热
腹膜炎导致的胃肠功能紊乱
肠管内瘘
溃疡性肠结核
脐周下腹全腹隐痛
肠管破裂
急腹症
腹痛
脐周为主
粘连性
腹部包块
可以出现高热
慢性炎症
最主要：揉面感
体格
腹水：B超
确诊：腹腔镜
腹水：抗酸杆菌检查（阳性率低）
ADA腺苷脱氢酶，首选指标
肝硬化
清亮
＜1.018
无
李凡他实验（+）
漏出液
结核性腹膜炎
浑浊
＞1.018
淋巴细胞
蛋白定量30g以上
常有腹水，腹水中等以下，呈草黄色，淡血性，也可以为乳糜型
渗出液
肝硬化合并自发性腹膜炎
略浑浊
中性粒细胞
两者之间
腹水
第一肝门（Glissan鞘）：肝胆管、肝动脉、门静脉、淋巴管
HBSAg阳性
肝炎查IgM
中国HBV
国外酒精
黄曲霉素
胆汁淤积、心衰导致肝淤血、免疫SLE等
早期：肿大
星形细胞转化为成纤维细胞
晚期：纤维化--肝脏缩小
活检 肝小叶→假小叶（只有肝硬化有假小叶）
肝脾肿大
代偿期
脂肪泄
胆盐合成减少
凝血因子合成减少
足踝部先水肿
不会累及上肢和头面部
肝源性水肿
足踝部
不会累及头面部
心源性水肿
眼睑和颜面部
蔓延到全身
肾源性水肿
全身性凹陷性水肿
颜面部水肿
下肢
甲状腺功能低下
非凹陷性水肿
水肿
白蛋白合成减少
毒素---肝性面容
肝掌、蜘蛛痣
雌激素--雌激素增加--扩毛细血管--
ADH(抗利尿激素)升高
醛固酮升高
胆红素增加--黄疸
分解减少
三合成减少，一灭活障碍
糖原合成减少－低血糖
肝功能减退
慢粒
伤寒
脾大
大量出血，呕血，脾会减少
脾V—脾大、脾亢（不具有特异性）
肠系膜上V--肠系膜水肿—腹水
胃底食管
静脉血流增加--剑突下静脉莹莹音
腹壁v--海蛇头
痔V
腹膜后V
侧枝循环（具有特异性）
侧枝循环建立—胃底食管静脉曲张
门脉高压
失代偿期
淤血性肝硬化
酒精性
胆汁性
肝脏体积增大
病毒性肝硬化
肝脏体积减小
谷丙转氨酶（ALT）＜40（正常人）升高
AST
肝功能
白蛋白（清蛋白）下降、球蛋白（B细胞）升高 （比例倒置）
合成
Ⅲ前胶原肽、Ⅳ胶原、透明质酸、板色素
肝纤维化
最有价值：穿刺活检假小叶
保肝治疗
限制水钠摄入，入水量小于1000（低钠血症的时候小于500，氯化钠摄入量为1.2-2
利尿剂：首选螺内酯，无腹水的时候体重减轻0.3-0.5，有水肿的时候体重减轻0.8-1
难治腹水治疗，每放腹水1升的时候补充白蛋白80
抽腹水 第一次＜1000ml、以后小于4000-6000ml
放腹水
输白蛋白
并发症肝性脑病
经颈静脉肝内门腔静脉分流术
早期，足量三代头孢（头孢派铜）
sbp腹水治疗
腹水治疗
G+G-（三代头孢）＞2周
自发性腹膜炎
肠鸣音亢进
最常见：上消化道大出血
最严重：昏迷、死亡（肝性脑病）
:①门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低，通透性增加， 肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进人血液循环;
②肝脏是机体的重要免疫器官，肝硬化使机体的细胞免 疫严 重受 损;
③脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低 ;
④肝硬化常 伴有 糖代 谢异 常，糖尿病使机体 抵抗 力降 低。
感染
自发性腹膜炎（肝硬化病史+体温38+腹膜压痛反跳痛）
因门静脉 血流 淤滞 ，门静脉主 干、肠系 膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成
门静脉海绵样变性
肝癌（进行性肝肿大、AFP升高）
严重肝病，肺血管扩张，低氧血症（肝肺三联征）
杵状指，发绀，严重低氧血症
慢性肝硬化患者有严重的低氧血症（小于50 ）高度怀疑此病
氧分压小于75时该病必备条件
肝肺综合症
肝肺综合征（肝硬化+顽固性低氧血症）
（肝硬化大量腹水--有效循环血量减少--肾前性尿少--肌酐（BUN）升高）
功能性肾衰竭，病变可逆的
可逆性改变
表现为：少尿无尿，氮质血症，低尿钠，稀释性低血钠
血尿素氮和肌酐升高
水钠储留--稀释性低血钠＜125、尿钠减少＜10
表现：
急进型血肌酐226
缓进型133
诊断标准：肝硬化合并腹水，血肌酐大于133，停用利尿药2天后，应用白蛋白扩容的时候血肌酐仍然大于133；无休克，近期没有使用肾毒性药物和扩血管药物，不存在肾实质性病变
肝肾综合征
NH3不能在肝内代谢----口气重有异味----通过血脑屏障--影响糖代谢--昏迷
肝癌、肝硬化（最常见）
低钾低氯碱中毒
高蛋白饮食
上消化道出血
便秘
诱因
大脑GABA/BZ受体调节cl内流（抑制性动作电位）
β强酪胺
苯乙醇胺
假性神经递质
机制
内科p435
临床分期
血氨增加
脑电图
心理测试版
既减少了氨的吸收，又降低了血氨
乳梨纯
稀醋酸、稀盐酸
宁酸勿碱---碱性会让NH3增加--加重肝性脑病
禁止肥皂水
切除肠道淤血
减少氨的生成
口服抗生素
减少氨的形成和吸收
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
L-鸟氨酸-α-酮戊二酸
尿少无尿时慎用
谷氨酸钾
精氨酸
增加氨气的排泄
苯二氮卓
-氟马西尼
GABA/BZ受体拮抗剂
支链氨基酸
葡萄糖
中长链脂肪乳剂
维生素
肝功能不全病人肠外营养
适用于慢性反复发作的门体分流性脑病
对重症急性肝性脑病无效
减少血氨
盐酸精氨酸
亮氨酸
竞争性结合
调节脑神经递质
对肠粘膜细胞有营养作用
谷氨酰胺
口服抗凝药半年
门静脉血栓形成
人工肝：清除血中的有毒物质（急性肝性脑病发作）
不宜用肥皂灌肠
不宜高蛋白饮食
不宜镇静药物
三不宜
肝性脑病
中国--血液HBV--肝硬化--肝癌
国外--血液HCV--肝硬化--肝癌、酒精
最强致癌物
食物--黄曲霉素B1--坏掉花生米、玉米
亚硝酸--咸菜
日本血吸虫、华氏睾吸虫
块状 ＞10cm巨块状
结节 ＜3cm小肝癌
弥漫型
肉眼
原发性肝癌特点AFP ALT动态曲线分离
血清AFP浓度常与肝癌大小正相关
AFP异致体的检测常不受AFP浓度、肝癌大小、病期早晚影响
＞400有意义
eg AFP
肝细胞肝癌----AFP增高
胆管细胞癌
混合型肝癌----AFP增高
组织起源来源
首先转移：肝内转移（门静脉（血流占肝的75%））
首先 肺
远处转移
肝门淋巴结肿大
种植性转移（胃癌+卵巢=库肯勃瘤）
转移
早期：无典型
肝区疼痛，肝脏增大，质地硬，血性腹水
晚期：进行性肝肿大
黄疸（梗阻性、肝细胞性）
最主要：红细胞增多症、自发性低血糖
高钙血症、类癌综合征
伴癌综合征
1，AFP＞400持续4周以上
AFP在200以上持续中等水平持续8周以上
AFP由低浓度升高不降，≥500持续4周
病毒性肝炎和肝硬化可有低浓度的AFP升高
原发性胆管细胞癌或转移性肝癌时AFP不升高
筛查、检查有无复发 AFP（70%）
首选：B超
最有意义：增强CT
选择性肝动脉造影
影像学
确诊：穿刺活检
死亡原因：肝性脑病
休克+腹痛=肝癌破裂
继发性感染
原发性肝癌
胆囊多发小结石
我国最常见的原因是胆石症
欧美是过量酒精
胆管阻塞，十二指肠降段疾病，ercp，腹部损伤，高脂/高钙血症，糖皮质激素药物，感染，异常免疫反应
硫唑嘌呤、四环素，磺胺，噻嗪类利尿剂，肾上腺糖皮质激素
秦始皇嫖妓
药物刺激
磷脂酶a1导致胰腺细胞实质坏死（引起溶血）
激肽酶导致胰腺血管舒张（引起水肿休克）
弹力蛋白酶导致胰腺血管的坏死（出血，血栓形成）
其关键作用的酶是胰蛋白酶
胰腺管压力增高，胰腺腺泡细胞钙离子增多，溶酶体在腺泡细胞内激活胰蛋白酶原，导致大量胰腺酶激活了，发生自身的消化
发病机制
常见
胰腺水肿 ，充血，炎细胞浸润，可以哟轻度的局部坏死，多局限于胰腺体，胰尾，预后良好
只有压痛
急性水肿型（轻度）
脂肪组织坏死，出血严重，常有血栓静脉炎，并发症多件
弹性蛋白酶和磷脂酶高
最多见得并发症是休克
胰腺肿大，腺周有渗出
腹肌紧张，压痛反跳痛
急性出血坏死（重度）
分型
病理
饮酒后腹痛首先考虑胰腺炎，前列腺肥大
暴饮暴食大量饮酒后腹痛患者首先考虑胰腺炎
注意胆源性胰腺炎是右上腹疼痛后转移到坐上腹
上腹左部位疼痛，向左肩及其腰背部放射，伴有恶心呕吐，呕吐后不缓解，取弯腰抱膝位缓解
腹膜刺激征是指腹部压痛反跳痛，腹痛与腹胀同时存在，腹膜后炎症越重，腹胀越明显，病情越严重
重症急性胰腺炎出血后，血液积聚在肋腹部，脐周部位，下壁腹等处，导致皮肤呈青紫色，这些征象称为grey-turner征、cullen征
诊断学
重症胰腺炎还可以出现腹膜刺激征，休克，呼吸苦难，肾衰，猝死，上消化道出血，胰性脑病
临床表现
早期多为低血容量休克，后期感染性休克为主
大量炎性渗出
缓激肽释放增多
严重感染
dic
门脉高压导致胃底静脉曲张破裂出血
发生休克的原因是
重症胰腺炎最常见的并发症是：休克
内瘘包括加性囊肿，胰性胸腹水，胰管和其他之间形成的瘘管
胰液流出体表外称为胰外漏，反之内瘘
胰管破裂，胰液从胰管漏出超过7天称为胰漏
在病程6-8周出现
多位于胰体胰尾
触及可有包块有压痛
患者体温一般正常
特点
小于4cm的假性囊肿可以自行吸收，小于5cm的可在6周内吸收一般，大于6cm的囊肿或多发囊肿的应在6-8周等囊肿壁成熟后手术摘除
胰腺加性囊肿是指胰液经过坏滴破损在胰管漏出，在胰腺周围几句，被纤维组织包裹而形成的一种楼管，囊肿没有真正的囊肿壁称为假性囊肿。
胰漏
胰腺内胰周积液假性囊肿发生感染可以发展成位胰腺脓肿，一般在起病2-3周出现，患者有发热和腹膜刺激征
亏诺酮类药物或三代头孢联合甲硝唑
如果在不吸收，行腹腔引流，
若在无效，进行坏死组织清除手术
首先选取抗生素治疗
胰腺脓肿
胰漏，胰腺脓肿，左侧门脉高压，休克
腺泡内膜细胞通透性增高了，细胞内的胰酶进入血液，导致血液淀粉酶增高
血淀粉酶在起病后2-12小时开始增高，48小时下降，维持3-5天
尿淀粉酶12-14h
血淀粉酶检查（首选，最常用）
在起病24-72小时开始升高，持续7-10天
敏感性特异性优于 血淀粉酶
发病久检查血脂肪酶
血糖大于11.2，排除无糖尿病史
血钙小于2，因脂肪分解脂肪酸可以和钙形成皂化斑
血甘油三酯升高，甘油三酯明显可能为急性胰腺炎
tb，ast，alt明显升高
正铁血白蛋白升高
血cr，bun升高
白细胞升高大于16
c反应蛋白大于150
白蛋白明显降低
血氧分压明显降低
一下指标提示患者重症胰腺炎
筛选检查，当有假性囊肿时候，B超有主助于诊断随访协助定位
腹部B超
明确的最佳检查，坏死大于30%的时候可以判断重症急性胰腺炎，该检查在发病一周后左右检查
增强ct
重症胰腺炎由于先泡细胞坏滴，胰酶由腺泡细胞产生的，所以该患者的血淀粉酶和血脂肪酶不会升高，甚至降低
胰性胸水，假性囊肿 中的淀粉酶升高，是诊断胰腺炎最有价值的实验指标
淀粉酶和脂肪酶的高低与判断的正确率有关，和病情的严重程度无关
该患者可能为重症胰腺炎
血淀粉酶在2-12小时才会升高患者送检的时候可能查不到
血淀粉酶在起病48小时开始下降，持续3-5天，患者血淀粉酶已经恢复正常
淀粉酶处于正常的水平仍然不能排除胰腺炎的诊断
少量，无脂，低蛋白
早期肠外营养，缓解后肠内营养（鼻空肠管，空肠造瘘）
禁食补液，胃肠减压（基本治疗）
抑制胃酸，生长抑素（奥曲肽）抑制胰酶活性
减少胰液分泌
革兰阴性菌厌氧菌的亏诺酮类药物或者三代头孢联合甲硝唑
重症胰腺炎引起败血症，应亚胺培南
抗生素只关键治疗
吗啡 会引起oddi括约肌的压力
阿托品加重肠麻痹
禁用吗啡阿托品
应用哌替啶
严重腹痛患者
具有诊断和治疗的作用
胆源型胰腺炎早期行内径逆行胰胆管造影术（ercp）
重症胰腺炎若引起dic，早期肝素，中期补充血浆，晚期使用氨基乙酸对抗纤溶系统
抑肽酶
加贝酯
抑制胰酶活性
西咪替丁
生长抑素
胰蛋白酶抑制剂
抑制胰腺分泌
奥曲肽
体温＜38.5
腹痛是慢性胰腺炎最常见的表现
糖尿病是由于胰腺内分泌功能不足所致的
脂肪泻是由于胰腺外分泌功能不足所致的
腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻
ct检查：胰管呈串珠样扩张，胰腺钙化
治疗时应该补充胰酶，促进消化（常用得每通）
四联症
慢性胰腺炎
囊壁上皮缺乏，无细菌，有胰酶
6周以后进行手术
胰腺炎病史
腹部外伤
胰腺体尾部液性暗区
病理改变
胰腺假性囊肿
胰腺炎
口吐食物后吐献血
mallory-weines综合征
消化溃疡出血
胃十二指肠
肝硬化食管胃底静脉曲张出血
出血量
出血速度
影响因素
出血3-4h后，开始出现贫血
出血24h内率先升高网织红细胞
急性失血
正细胞正色素性贫血
胃镜肠镜检查前，先纠正休克
消化道出血
消化系统
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