电解质
2023-04-17 21:09:05 4 举报
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大纲/内容
钾(3.5-5)
钾的功能、代谢
功能
维持渗透压、维持细胞功能
代谢
摄入:主要经消化道
排泄:尿液(90%)、消化道(10%)、汗液
65%近端小管,30%髓袢,集合管可泌K
钾通道及其相关
钠钾泵
胰岛素、甲状腺激素、B2受体激动促进K内流
NKCC2:Na-K-2Cl同向转运(髓袢升支粗段)
NCC:Na-Cl同向转运(远曲小管)
ENaC:顶端膜上皮Na通道(集合管)
受螺内酯、阿米洛利调控
IK1(心肌)、ROMK(集合管):内向整流钾通道,Mg(保护机制)
越去极化通透性越小
低钾
摄入不足
禁食/无法进食、食管狭窄、再喂养综合征
丢失过多
消化道:上吐下泻、引流/造瘘
电解质、酸碱紊乱
泌尿系
利尿剂:排钾利尿剂、渗透性利尿(DKA、甘露醇)
肾小管疾病:I-III型RTA(SS、SLE、马兜铃酸、替诺福韦、丙戊酸、两性霉素B)、Fanconi综合征(糖磷AA尿)
醛固酮增多:原醛/Liddle综合征(ENaC重吸收Na增加)、库欣、异位激素分泌、肾动脉狭窄(灌注减少,RAAS激活)
遗传疾病:Gitelman综合征(NCC障碍,电解质全低)
大量出汗
胞内转移/结合
胰岛素、低镁、甘草片、碱中毒、低钾周期性麻痹(甲亢/家族性)、库存血、恶性贫血治疗
临床表现
3.5-3:多无症状;3-2.5:肢体无力(下>上)、心律失常、便秘;2.5-2:横纹肌溶解;<2:呼吸抑制
心电图:QT延长,ST下斜型压低,出现U波
血K越低,U波越明显
VT/F、TdP
兴奋性、收缩性、自律性上升,传导性下降
长期慢性低钾会导致肾小管细胞变性,肾浓缩功能下降,导致多饮多尿、夜尿增多
治疗
3.5-3:20mmol/L;3-2.5:40mmol/L(3g KCl);2.5-2:60mmol/L;<2:80mmol/L(?)
1支10ml 15%KCl(20mmol/L)可使血清K升高0.15-0.2mmol
KCl po:3-15g/d;ivgtt:最快速度:10mmol/L(15%10ml KCl 0.5h),最大浓度:40mmol/L
高钾
摄入过多
K盐、库存血
排泄减少
肾功能不全、螺内酯/ACEI过量、他克莫司、Addison病、(IV型RTA)
分布异常
严重烧伤/创伤、挤压伤-横纹肌溶解、血管内溶血、酸中毒
假性高钾
WBC、PLT增多
临床表现
QT缩短,P波低平,高尖对称T波
传导阻滞、心搏骤停
兴奋性、收缩性、自律性、传导性均下降
治疗
首先完善心电图排除心律失常,然后寻找病因:用药、激素水平、肾病等
保护心肌:葡萄糖酸钙iv(使用洋地黄慎用),碳酸氢钠iv(心衰、呼衰慎用)
胞内转移:500ml 5%糖+10U胰岛素ivgtt(糖尿病慎用),沙丁胺醇雾化(心脏病慎用),茶碱
清除吸附:血液净化、利尿剂、环硅酸锆散(慢性高钾)
钠(135-150)
钠的代谢
摄入:消化道
排泄:肾脏(90%)、消化道、皮肤
“不吃不排”
近端小管65%,髓袢25%,远端小管+集合管10%
调节:AngII(保Na)、醛固酮(保Na排K)、抗利尿激素(保水排Na)、心房钠尿肽(排Na)
低钠
尿渗透压<100:饮水/酒过多(正常600-1000)
低渗(<280)
低容量
尿Na>25:肾性丢失
利尿剂、脑耗盐综合征(CSWS,中枢损伤、肿瘤)、Thorn综合征、Addison病
尿Na<25:第三间隙、胃肠道丢失
感染/创伤、胰腺炎、水肿、肠梗阻、呕吐/腹泻
等容量
SIADH(精神类药物、肿瘤、肺部感染)、甲减、继发性肾皮质功能减退
高容量
肝衰、心衰、肾衰、肾病
等渗(280-290)
假性低钠(MM、严重高脂血症)
高渗(>290)
移位性低钠(甘露醇、HHS等高渗使Na转移)
纠正血钠公式:Na’=Na+0.02*(血糖*18-100)
CSWS:低血容量,低尿酸、BUN,高渗尿(尿Na极高),禁限水
SIADH:血容量不低,低尿酸、BUN,高渗尿,限水有效
临床表现
仅严重缺Na时症状明显
治疗
低容量:生理盐水或平衡盐0.5-1ml/h
SIADH:限水,利尿剂(低剂量呋塞米/托伐普坦)
CSWS:补液(生理盐水/高渗盐),白蛋白
高容量:限水为主
严重(<125):3%NaCl 2ml/kg ivgtt,至血Na上升5mmol或症状改善,继续生理盐水ivgtt至血Na130
第1d升高<10mmol,避免渗透性脱髓鞘
高钠
水摄入减少:禁食/进食困难
婴儿极易脱水
水丢失过多
过度通气(癔症、代酸)/排汗(甲亢)、大量呕吐/腹泻
渗透性利尿(HHS)、肾性尿崩症
临床表现
治疗
钙(2.25-2.75)
钙的代谢
骨、甲状旁腺、肾、小肠
电解质:总钙,血气:游离钙
甲状旁腺激素(PTH)
小剂量成骨,大剂量破骨
促进钙的吸收,抑制磷的吸收
升血钙,降血磷
Mg促进合成
VitD/骨化三醇
促进成骨,升高血钙、血磷
降钙素(CT)
抑制破骨,降低血钙、血磷
滤泡型甲状腺癌的标志物
白蛋白、脂肪酸、无机盐、肝素可结合游离钙,H+升钙(0.1 pH-0.05mmol)
纠正酸中毒时应补钙
生理作用
形成骨盐、参与凝血、维持兴奋(细胞膜、神经接头、肌肉)
低钙
激素不足:PTH(手术或放疗后、低镁、甲旁减)、VitD(佝偻病、IBD、苯巴比妥)
高磷血症:CKD、挤压综合征、化疗致细胞溶解
转移:胰腺炎、骨矿化(前列腺、乳腺Ca)、感染性休克
临床表现
ST、QT延长
Ca内流减缓,2期延长
治疗
葡萄糖酸钙缓慢iv+ivgtt
溶液呈酸性
1支10ml10% 葡萄糖酸钙可使血Ca上升0.22mmol/L
高钙
排泄减少:噻嗪类
异位分泌:霍奇金(PTHrp)、结节病(巨噬细胞)、甲亢、甲旁亢(原发/继发/三发)
骨骼破坏:多发性骨髓瘤、骨Paget病
临床表现
ST、QT缩短,U波形成
钙可对抗ADH作用,引起口干多饮
治疗
大量补液、速尿、双膦酸盐(首选)、降钙素、皮质醇、透析
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