护理学脑外ICU护理查房知识点笔记
2022-10-21 11:46:37 0 举报AI智能生成
护理学脑外ICU护理查房知识点笔记
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大纲/内容
床号
姓名
性别
年龄
入院事件
入院医疗诊断：脑外伤
一般资料
脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血
右侧额颞部硬膜下血肿:脑疝可能
左侧颞部及右侧颞枕部骨折
因高处坠落后出现昏迷，无耳鼻流血， 遂送往认命医院，GCS评分8分，行头颈胸腹CT栏查示
急诊行“右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”
颅脑术后改变，脑挫裂伤， 颅内多发血肿， 蛛网膜下腔出血， 两侧额颞顶部急性硬膜下血肿; 左侧颞部折
两肺炎性改变，肺挫伤，两肺少量胸腔积液。 左侧第11肋骨骨折
腰3及4左侧横突骨折
胆石症
10-10复查CT示
现病史
既往否认“高血压、2型糖尿病、冠心病”等病史
否认“肝炎、结核”等传染病史
药物食物过敏史不评， 预防接种随社会
否认烟酒嗜好
过去史 （疾病史， 用药史， 手术史， 过敏史）
家庭遗传史:无家族病遗传史
未发病前生活自理、睡眠良好、二便正常、无不良嗜好
日常生活规律及自理程度
对疾病没有认识，现神志昏迷； 家庭支持良好。
心理社会资料
患者病情
T 36.3℃， P 63 次/分， R 20 次/分， Bp 113/72 mmHg， 身高170 cm， 体重65 kg
神志昏迷， 气管切开插管在位， 两肺呼吸音粗， 未闻及明显千湿罗音。 肠鸣音正常，4次/分
神志昏迷， 左侧肢体刺痛反应差， 右侧刺痛可定位
Autar评分: 12 分
身体评估
右侧额颍部颅骨部分缺损， 颅板下少许积气，软组织肿胀， 见团片状高低混杂密度影， 考虑出血伴水肿
局部脑组织向外稍膨出， 左侧额颐枕叶及脑干见团片状高密度影伴周围水肿， 考虑脑挫裂伤
左测额顶颞部及右顶部颅板下少许硬膜下积血/液， 两侧脑室受压，中线结构偏左，两侧脑沟脑池、 大脑镰旁多发线样高密度影，考虑蛛血左侧筛窦腔积液， 两侧头皮多发软组织肿胀
两侧呼吸伪影，影响肋骨评估， 示肋骨未见明显错位性骨折
胆囊结石: 两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全
顶部颅板下少许硬膜下积血， 脑挫裂伤较的吸收: 两侧脑沟、大脑镰劣多发线样高密度影， 考虑蛛血较前增多
多排CT胸部和头颅平扫示
血清测定(20181015) 谷丙转氨酶:92.3U/L↑ 谷卓转氨酶74.5U/L ↑
血清测定(20181020) 降钙素原0.093ng/ml ↑ 谷丙转氨醇:62.1U/L 谷草转氨酶49.3U1L↑
血清测定(20181017) 降钙素原0.083ng/m1↑ 谷丙转氨酶:80.4U/L↑ 谷草转氨酶62.5U/L↑
血清测定
^9/L↑ 血红蛋白10910^12/L ↓; 红细胞3.4710^12/L ↓
血常规测定(20181017): 白细胞11.26 10^9/L↑ 血红蛋白10110^12/L ↓; 红细胞3.2810^12/L ↓
血常规测定(20181020): 白细胞17.97 10^9/L↑ 血红蛋白9610^12/L ↓; 红细胞3.1410^124↓
血常规测定
血钠(20181017) ：146.8mmolL
血钠( 20181020) : 152.8mmolL
血钠
血生化
痰细菌培养脑脊液培养均正常
实验室及其他诊断性结果
美平、稳可信、喜炎平 （抗感染）
汉非（抗癫痫）
兰苏 （化痰）
易达生、奥拉西坦 （营养脑神经）
澳博平 （护胃）
人血白蛋白、甘露醇 （脱水）
静脉用药
整肠生、瑞奇 （调节肠道菌群） 10%Kcl
注射液 （调节电解质）
口服用药
雾化治疗
目前主要治疗方案
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