社会医疗保险基础知识点笔记
2022-10-21 14:05:17 0 举报AI智能生成
社会医疗保险基础知识点笔记
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大纲/内容
医保定义：社会医疗险
最一般
基本医疗保险
基本医疗保险之上
可二次报销
大病保险
非强制参保
公司福利
补充医疗保险
医保的保障层次
养老金
医疗保险
生育金
工伤险
失业险
社保狭义：社会保险
个人+单位
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
城镇居民医疗保险
社保广义
医保是什么
赔付限额（保额）
门诊
住院
门诊+住院
保障类型
医保范围内or不限制
公立医院or民营医院
已获得医保不赔偿
个人账户可赔偿
补偿性
可赔付的费用类型
免赔额=起付钱
有社保or无社保
职业和身体状况
购买资质
报销比例
支付宝
免费赠险
商业医疗险
当年资金（个人账户）
当年资金不足时，个人承担起付标准
普通门诊
住院次数不同，起付钱不同
医院等级不同，起付钱不同
医保的起付线
工资2%
没有用完的作为历史资金
子女可继承
不能取出
个人账户
企业缴费的大部分
统筹账户
①个人账户的当年资金
不够的话付现金
②历史账户中扣除个人需要承担的起付标准
所在地区
就诊医院
参保险类
医疗费用
门诊or住院
城乡居民or职工
在职or退休
③剩余金额可以按比例计算报销
扣除顺序
医保账户
基本医疗保险药品目录
诊疗项目目录
医疗服务设施标准目录
分类
100%医保报销
甲类（A类）
10~20%个人负担
乙类（B类）
100%个人负担
丙类（C类）
承担比例
合规医疗费用（医保目录）
自负费用超过参保所在省市的年度品平均可支配收入
25万
城镇职工报销限额
20万
城乡居民报销限额
基本医疗保险报销限额
一个医保结算年度内可以纳入基本医疗保险 层面报销的费用超过基本医疗保险报销限额
启动标准
带医保卡
去定点医疗机构
参保地
实时结算
因探亲旅游学习，突发急诊
参保地医院和医保机构批准外地诊断治疗住院
急诊无法去定点医疗机构，只能就近的
特殊情况
出院后一个月内，带齐相关资料，到参保地医保经办机构报销
特殊情况的解决方法
时间
在外地工作或外派长期出差
医保在老家，生活在北上广深的父母
退休后回到原籍居住的人
有转诊证明，可以去外地就医的人
四类人群OK
医院是否支持异地就医实时结算？
在社保所在地备案（网上审核）
准备工作
报销项目按照就医地规定
起付钱、支付比例、最高支付限额按照参保地规定
报销规则
异地就医实时结算
地点
医保卡
多功能社保卡
必备证件
医保结算类型
意外伤害险的界定
缴费标准：每人每年12元（个人负担）
报案制度
起付金标准：同基本医疗保险相同
赔付比例：甲类85% 乙类 80%
责任免除范围
意外伤害保险
概念：指参保职工一年度内住院费用超过基本医疗保险最高支付限额后，即进入由商业保险公司（大额医疗保险）按比例赔付医疗费用的范围
缴费标准：每人每年120元（其中单位、个人分别负担60元）
赔付比例：甲类费用 85% 乙类费用 80%
年度最高赔付限额为17.5万元
进线上报制度
大额医疗保险
概念：参保单位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户后的剩余部分称为统筹基金
用途：主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用
统筹基金的起伏标准：指在统筹基金支付前按规定必须由患者个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金起付的“门槛”
参保职工住院报销比例
统筹基金最高支付限额
统筹基金
概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，由参保单位和参保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，由医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金
医疗保险基金由参保单位和参保个人共同缴纳
职工按本人上年度平均工资的2％缴纳医保基金
单位以上年度职工工资总额与退休人员养老金之和的7.5％缴纳
退休人员个人只缴纳大额医疗保险金
最低缴费基数为869元，最高缴费基数为4344元
医疗保险基金筹集的标准
个人帐户资金的用途
医保卡挂失
医疗保险基金
概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式
医疗保险的广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生
医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点
医疗费的专一性：指医疗费开支是专门用于保障患者治病的
就医的公平性：就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一律有权享受医疗保险的待遇
医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方面存在一定的区别
特点
保险性质不同。城镇职工基本医疗保险是国家政府办的，是公 益性和福利性事业，带有政府的强制性，必须参加；商业性医疗保险 属于商业，以赢利为目的，不带有强制性
保险对象不同
保险关系不同
保险费筹集办法不同
医疗保险年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度
基本医疗保险与商业性医疗保险的区别
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