医学外科学胰腺疾病知识点笔记总结
2022-10-21 17:54:15 2 举报AI智能生成
医学外科学胰腺疾病知识点笔记总结
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大纲/内容
胰腺炎
急性胰腺炎
特点
常见的急腹症，病情复杂多变，程度其中不等
致病因素
胆道疾病
50%以上，称胆源性胰腺炎
饮酒
乙醇能直接损伤胰腺，刺激胰腺分泌，引起十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，胰管破裂
代谢性疾病
高脂血症性胰腺炎，高钙血症
十二指肠液反流
医源性感染
内镜逆行胰胆管造影（ERCP），胰管空肠吻合口狭窄
肿瘤
IPMN，胰腺癌
药物
水杨酸类，嘌呤类
创伤
胰腺血液循环障碍
少数病因不明
特发性急性胰腺炎
发病机制与病理生理
机制复杂，尚未完全阐明
多数认为是因为腺泡内胰酶异常激活的结果
胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联翻译，可引起SIRS，甚至多脏器功能衰竭
病理
急性水肿性胰腺炎
病变轻，多局限在体尾部
大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙），腹水为淡黄色
急性出血坏死性胰腺炎
胰腺实质出血，坏死
临床表现
1. 腹痛
主要症状
常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈
左上腹，向左肩或左腰背部放射，束带状向腰背部放射
胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移
2. 腹胀
腹腔神经从受刺激引起肠麻痹的结果
早期为反射性
腹膜后炎症越严重，腹胀越明显
腹腔内压增高可导致腹腔间隔室综合征
3. 恶心，呕吐
呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解
4. 腹膜炎体征
急性水肿性胰腺炎局限于上腹部，常无明显肌紧张
重症急性胰腺炎腹部压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹
5. 其他
合并胆道感染时，寒战，高热
胰腺坏死伴感染时，持续性高热
胆道结石嵌顿，压迫胆总管时，黄疸
重症胰腺炎，脉搏细速，血压下降，乃至休克
胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部，季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征
诊断
1. 实验室检查
胰酶测定；最常用
升高幅度和病变严重程度不成相关
血清淀粉酶24h达高峰，4~5天逐渐正常
尿淀粉酶48h达高峰，1~2周恢复正常
血清脂肪酶明显升高（正常23~300U/L）
C反应蛋白（CRP）增高（发病48h＞150mg/ml）提示病情较重
2. 影像学检查
B超
胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石
CT
最具诊断价值的影像学检查
MRI
诊断急性胰腺炎及判断程度的中药手段
3. 诊断标准
与急性胰腺炎临床表现符合的腹痛
血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍
符合急性胰腺炎的影像学改变
4. 病情严重程度分级
轻症（MAP）
水肿性胰腺炎，占60%
中症（MASP）
一过性的器官功能衰竭，占30%
重症（SAP）
器官功能衰竭，占10%
5. 临床分期
早期
发病1周内，可延长至2周
表现为SIRS
后期
发病1周后，可长达数周甚至数月
持续的SIRS，器官功能障碍衰竭，胰腺或周围组织的坏死
并发症
1. 局部并发症
急性胰周液体积累 APFC
胰腺假性囊肿 PPC
急性坏死物积累 ANC
包裹性坏死 WON
其他
2. 全身并发症
SIRS,脓毒症，MODS，腹腔间隔室综合征
治疗
1. 非手术治疗
禁食，胃肠减压
补液，防治休克
镇痛解痉
抑制胰腺分泌
PPT，H2受体阻滞剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂
营养支持
完全肠外营养（TPN）
抗生素的应用
中药治疗
2. 手术治疗
适应症
急性胰腺炎不能排除其他急腹症
伴胆总管下端梗阻或胆道感染
合并肠穿孔，大出血或胰腺急性囊肿
胰腺和胰周坏死组织继发感染
方式：坏死组织清除加引流术
胆源性胰腺炎手术：解除梗阻，引流通畅
慢性胰腺炎
特点
多种原因致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害
反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内，外分泌功能减退或丧失
病因
长期大量饮酒和吸烟
遗传，自身免疫，胰管梗阻
少数病因不明
病理
胰腺腺体萎缩和纤维化，不规则结节样硬化
胰管狭窄，节段性扩张，可有结石或囊肿
纤维增生，胰泡细胞缺少，胞体皱缩，钙化，导管狭窄
少数可发生癌变
临床表现
腹痛最常见
四联症：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻
诊断
粪便检查可见脂肪滴
超声
X线可显示胰腺钙化或胰管结石
治疗
1. 非手术治疗
病因治疗
镇痛
饮食疗法
补充胰腺
控制糖尿病
营养支持
2. 手术治疗
胰管引流
胰腺切除术
胰腺切除联合胰管引流
胰腺囊性疾病
胰腺假性囊肿
特点：囊内壁无上皮细胞覆盖
胰腺癌和壶腹周围癌
胰腺癌
特点
治疗效果及预后差
40岁以上好发，男性略多于女性
5年生存率＜8%
病理
胰头癌70~80%，90%胰腺癌为导管腺癌
危险因素
吸烟
胰头癌
临床表现
上腹疼痛，不适
首发症状
早期因肿块压迫胰管，使胰管不同程度的梗阻，扩张，扭曲及压力增高，出现上腹不适，或隐痛，钝痛，胀痛。少数（15%）可无疼痛
黄疸
进行性加重
癌肿压迫或浸润胆总管所致
出现早晚和肿瘤位置相关：距胆总管越近，黄疸出现越早；胆道梗阻越完全，黄疸越深
巩膜及皮肤黄染
消化道症状
食欲缺乏，腹胀，消化不良，腹泻或便秘
恶心，呕吐
癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血
消瘦和乏力
其他
轻度糖尿病
精神神经障碍，抑郁最常见
晚期可扪及腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性
实验室检查
血清生化学检查
胰管梗阻：早期血、尿淀粉酶的一过性升高，血糖升高，糖耐量试验有异常曲线
胆道梗阻：血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性
免疫学检查
CA-,CEA,CA-5,CA24-2
CA19-9意义较大，用于辅助诊断和术后随访
影像学检查
CT
术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义
MRI，MRCP
胰，胆管梗阻的部位和扩张程度
EUS
穿刺活检
B超
正电子发射型计算机断层成像（PET）
可切除性评估
可切除胰腺癌
可能切除胰腺癌
不可切除胰腺癌
治疗
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
壶腹周围癌
特点
壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠癌
恶性程度低于胰头癌
切除率和生存率高于胰头癌
病理
主要是腺癌，其次是乳头状癌，黏液癌
临床表现
黄疸，消瘦，腹痛
诊断
壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便潜血阳性，十二指肠乳头隆起的菜花样肿物
胆总管下端癌：黄疸进行性加重，陶土色大便
十二指肠腺癌：黄疸出现晚，且不深，大便潜血阳性
治疗
手术无禁忌可Whipple手术
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