医学外科学胆道疾病知识点笔记总结
2022-10-21 17:54:44 1 举报AI智能生成
医学外科学胆道疾病知识点笔记总结
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大纲/内容
解剖生理概要
应用解剖
生理功能
（一）胆汁的生成、分泌和代谢
（二）胆管的生理功能
（三）胆囊的生理功能
1.浓缩储存胆汁
2.排出胆汁
3.分泌功能
分泌黏蛋白，胆囊管梗阻时形成“白胆汁
影像学检查
1.超声检查
首选方法
胆囊结石典型表现——强回声光团其后伴声影，可随体位移动
2.X线检查
3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC），经皮肝穿刺胆管引流（PTBD；PTCD）
4.内境逆行胰胆管造影术（ERCP)
5.术中及术后胆管造影
6.核素扫描检查
7.胆道镜检查
8.CT
对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声
9.MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）
10.内镜超声（EUS）
胆道畸形
胆道闭锁
先天性胆管扩张症
病因
1.先天性胰胆管合流异常
2.先天性胆道发育不良
3.遗传因素：女性＞男性
病理
Ⅰ型：囊性扩张（最常见）
Ⅱ型：憩室样扩张
Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出
Ⅳ型：肝内外胆管扩张
Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）
临床表现
腹痛、腹部肿块和黄疸三联征
右上腹部可持续性钝痛
黄疸呈间歇性
晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症
诊断
三联征+超声，CT，MRI，MRCP
治疗
尽早手术（切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合）
胆石病
概述
胆囊结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
胆道感染
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病因
1.胆囊管梗阻：结石嵌顿引起
2.细菌感染
逆行性
血源性
淋巴源性
病理
单纯性→化脓性→坏疽性（常并发胆囊穿孔）
临床表现
1.胆绞痛：右上腹阵发性疼痛，饮食有关，夜间常发作
2.发热，畏寒
3.少数黄疸
4.体格检查：压痛，腹膜刺激征，Murphy征阳性
5.实验室检查：WBC↑，老年人可不升高，超声明显水肿时见“双边影”
诊断和鉴别诊断
临床表现+体征+辅助检查
治疗
1.非手术治疗
术前准备等，大多数病人能够控制病情发展，行择期手术
2.手术治疗
胆囊切除术（择期）
部分胆囊切除术
胆囊造口术
PTGD（急性过渡性）
急性非结石性胆囊炎
病因病理
病因不明，致病因素为胆汁淤滞和缺血，细菌感染
临床表现
多见于男性，表现和急性胆囊炎相似
治疗
手术治疗为主，方式与结石相似
慢性胆囊炎
病因病理
急性胆囊炎反复发作形成，胆囊慢性炎症
临床表现
急性胆囊炎发作史，体查可无阳性体征，胆囊区压痛
诊断
临床表现（反复发作右上腹痛）+Bus（胆囊壁厚，多伴结石）
治疗
应手术切除胆囊，不能耐受者保守治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
胆道梗阻
细菌感染
肝内外胆管结石，胆道寄生虫，胆管狭窄
病理
胆管梗阻→细菌入血
临床表现
Reynolds五联征：急性胆管炎的Charcot三联症，休克，神经中枢受抑制
发病急骤，进展迅速
体格检查：肝区叩痛，胆囊肿大
辅助检查：WBC↑，中性粒细胞比例↑，胞浆出现中毒颗粒，肝功能受损，凝血酶原时间延长
治疗
1.非手术治疗
2.紧急胆管减压引流
PTCD：紧急胆道引流
ENBD
急诊胆总管切开减压
3.后续治疗
置管1~3月后彻底手术治疗
胆道恶性肿瘤
胆囊癌
特点
女性：男性=3~4：1，50岁以上多见
进展快，预后差
病因
70%与胆结石有关
病理
多发在胆囊体和底部，少数在颈部
82%腺癌
淋巴转移多见
临床表现
早期：无特异性症状或慢性胆囊炎症状
晚期：右上腹痛，钠差，消瘦，贫血，黄疸，发热，腹水，右上腹包块
实验室检查：CEA，CA19-9（敏感，无特异性），CA125升高
B超，CT，MRI，穿刺取胆汁
治疗
1.单纯胆囊切除术
0期，Ⅰ期
2.胆囊癌根治性切除术
ⅡA，ⅡB，ⅢA
3.胆囊癌扩大根治术
ⅢB，ⅣA，ⅣB
4.姑息性手术
不能切除
预防
胆管癌
特点
左右肝管开口处占50%~70%（肝门处）
转移慢，生长迟，远处转移少见
病因
不明，与胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症相关
部位
上段胆管癌：肝门部胆管癌
Bismuth分型
中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘
下段胆管癌：十二指肠
病理
乳头状癌
结节状癌
弥漫性癌
组织学：95%腺癌
临床表现和诊断
1.黄疸
逐渐加深，大便灰白，半数伴皮肤瘙痒和体重减轻
2.胆囊肿大
Murphy征可能阴性，上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小
3.肝大
4.胆道感染
5.实验室检查
6.影像学检查
首选B超
外科治疗
1.胆管癌根治性切除手术
上段胆管癌
I型，部分Ⅱ型：切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠Roux-en-Y
部分Ⅱ型，Ⅲa型，Ⅲb型：同上，外加小范围中央肝切除或同侧半肝切除
中段胆管癌
下段胆管癌
胰十二指肠切除术
2.扩大根治术
3.姑息性手术
PTCD
胃空肠吻合术
胆囊息肉和良性息肉
胆囊息肉
病理
肿瘤性：腺瘤，腺癌
非肿瘤性：胆固醇，炎性，腺肌增生
诊断
一般无症状，B超，CT，MRI，穿刺活检
治疗
无需手术：无恶变危险因素，无临床症状
手术指征
1.直径超过1cm
2.年龄超过60岁
3.单发病变
4.合并胆囊结石，胆囊壁增厚
胆囊腺瘤
常见良性肿瘤，确诊应手术
胆道疾病常见并发症
胆囊穿孔
胆囊压力升高→胆囊壁缺血坏疽→穿孔
伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生
胆囊底部多见，颈部次之
胆道出血
胆道疾病和胆道手术后严重并发症，上消化道出血的常见原因
胆道结石感染是常见原因
病理基础：炎症胆管壁破溃与血管形成内瘘
肝内胆道出血多见
临床表现
三联征：胆绞痛，黄疸，上消化道出血
胆道出血为周期性出血
诊断
病史，周期性发作三联征
治疗
1.非手术治疗
首选
2.手术治疗
反复大出血，严重胆道感染
胆管炎性狭窄
胆源性肝脓肿
胆源性急性胰腺炎
胆道蛔虫病
临床表现
剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相称“症征不符”
诊断
治疗
1.非手术治疗
解痉止痛
利胆驱虫
抗感染
纤维十二指肠镜取虫
2.手术治疗
指征：保守治疗无效，出现并发症
原发性硬化性胆管炎
病因
不明确，与自身免疫、遗传、感染有关
病理
胆管广泛性纤维化，胆道狭窄，胆汁淤积，肝硬化
以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点
临床表现
70%男性，起病缓慢
无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇加重
晚期：持续新梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭
诊断
临床表现+ERCP，PTC，MRCP（主要依据）
治疗
药物治疗
熊去氧胆酸（UDCA）
胆汁引流
胆肠吻合
肝移植
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