医学外科学胆道疾病知识点笔记总结
2022-10-21 17:54:44 1 举报AI智能生成
医学外科学胆道疾病知识点笔记总结
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大纲/内容
应用解剖
（一）胆汁的生成、分泌和代谢
（二）胆管的生理功能
1.浓缩储存胆汁
2.排出胆汁
分泌黏蛋白，胆囊管梗阻时形成“白胆汁
3.分泌功能
（三）胆囊的生理功能
生理功能
解剖生理概要
首选方法
胆囊结石典型表现——强回声光团其后伴声影，可随体位移动
1.超声检查
2.X线检查
3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC），经皮肝穿刺胆管引流（PTBD；PTCD）
4.内境逆行胰胆管造影术（ERCP)
5.术中及术后胆管造影
6.核素扫描检查
7.胆道镜检查
对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声
8.CT
9.MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）
10.内镜超声（EUS）
影像学检查
胆道闭锁
1.先天性胰胆管合流异常
2.先天性胆道发育不良
3.遗传因素：女性＞男性
病因
Ⅰ型：囊性扩张（最常见）
Ⅱ型：憩室样扩张
Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出
Ⅳ型：肝内外胆管扩张
Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）
病理
右上腹部可持续性钝痛
黄疸呈间歇性
晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症
腹痛、腹部肿块和黄疸三联征
临床表现
三联征+超声，CT，MRI，MRCP
诊断
尽早手术（切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合）
治疗
先天性胆管扩张症
胆道畸形
概述
胆囊结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
胆石病
1.胆囊管梗阻：结石嵌顿引起
逆行性
血源性
淋巴源性
2.细菌感染
单纯性→化脓性→坏疽性（常并发胆囊穿孔）
1.胆绞痛：右上腹阵发性疼痛，饮食有关，夜间常发作
2.发热，畏寒
3.少数黄疸
4.体格检查：压痛，腹膜刺激征，Murphy征阳性
5.实验室检查：WBC↑，老年人可不升高，超声明显水肿时见“双边影”
临床表现+体征+辅助检查
诊断和鉴别诊断
术前准备等，大多数病人能够控制病情发展，行择期手术
1.非手术治疗
胆囊切除术（择期）
部分胆囊切除术
胆囊造口术
PTGD（急性过渡性）
2.手术治疗
急性结石性胆囊炎
病因不明，致病因素为胆汁淤滞和缺血，细菌感染
病因病理
多见于男性，表现和急性胆囊炎相似
手术治疗为主，方式与结石相似
急性非结石性胆囊炎
急性胆囊炎
急性胆囊炎反复发作形成，胆囊慢性炎症
急性胆囊炎发作史，体查可无阳性体征，胆囊区压痛
临床表现（反复发作右上腹痛）+Bus（胆囊壁厚，多伴结石）
应手术切除胆囊，不能耐受者保守治疗
慢性胆囊炎
胆道梗阻
细菌感染
肝内外胆管结石，胆道寄生虫，胆管狭窄
胆管梗阻→细菌入血
Reynolds五联征：急性胆管炎的Charcot三联症，休克，神经中枢受抑制
发病急骤，进展迅速
体格检查：肝区叩痛，胆囊肿大
辅助检查：WBC↑，中性粒细胞比例↑，胞浆出现中毒颗粒，肝功能受损，凝血酶原时间延长
PTCD：紧急胆道引流
ENBD
急诊胆总管切开减压
2.紧急胆管减压引流
置管1~3月后彻底手术治疗
3.后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
胆道感染
女性：男性=3~4：1，50岁以上多见
进展快，预后差
特点
70%与胆结石有关
多发在胆囊体和底部，少数在颈部
82%腺癌
淋巴转移多见
早期：无特异性症状或慢性胆囊炎症状
晚期：右上腹痛，钠差，消瘦，贫血，黄疸，发热，腹水，右上腹包块
实验室检查：CEA，CA19-9（敏感，无特异性），CA125升高
B超，CT，MRI，穿刺取胆汁
0期，Ⅰ期
1.单纯胆囊切除术
ⅡA，ⅡB，ⅢA
2.胆囊癌根治性切除术
ⅢB，ⅣA，ⅣB
3.胆囊癌扩大根治术
不能切除
4.姑息性手术
预防
胆囊癌
左右肝管开口处占50%~70%（肝门处）
转移慢，生长迟，远处转移少见
不明，与胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症相关
Bismuth分型
上段胆管癌：肝门部胆管癌
中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘
下段胆管癌：十二指肠
部位
乳头状癌
结节状癌
弥漫性癌
组织学：95%腺癌
逐渐加深，大便灰白，半数伴皮肤瘙痒和体重减轻
1.黄疸
Murphy征可能阴性，上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小
2.胆囊肿大
3.肝大
4.胆道感染
5.实验室检查
首选B超
6.影像学检查
临床表现和诊断
I型，部分Ⅱ型：切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠Roux-en-Y
部分Ⅱ型，Ⅲa型，Ⅲb型：同上，外加小范围中央肝切除或同侧半肝切除
上段胆管癌
中段胆管癌
胰十二指肠切除术
下段胆管癌
1.胆管癌根治性切除手术
2.扩大根治术
PTCD
胃空肠吻合术
3.姑息性手术
外科治疗
胆管癌
胆道恶性肿瘤
肿瘤性：腺瘤，腺癌
非肿瘤性：胆固醇，炎性，腺肌增生
一般无症状，B超，CT，MRI，穿刺活检
无需手术：无恶变危险因素，无临床症状
1.直径超过1cm
2.年龄超过60岁
3.单发病变
4.合并胆囊结石，胆囊壁增厚
手术指征
胆囊息肉
常见良性肿瘤，确诊应手术
胆囊腺瘤
胆囊息肉和良性息肉
胆囊压力升高→胆囊壁缺血坏疽→穿孔
伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生
胆囊底部多见，颈部次之
胆囊穿孔
胆道疾病和胆道手术后严重并发症，上消化道出血的常见原因
胆道结石感染是常见原因
病理基础：炎症胆管壁破溃与血管形成内瘘
肝内胆道出血多见
胆道出血为周期性出血
三联征：胆绞痛，黄疸，上消化道出血
病史，周期性发作三联征
首选
反复大出血，严重胆道感染
胆道出血
胆管炎性狭窄
胆源性肝脓肿
胆源性急性胰腺炎
胆道疾病常见并发症
剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相称“症征不符”
解痉止痛
利胆驱虫
抗感染
纤维十二指肠镜取虫
指征：保守治疗无效，出现并发症
胆道蛔虫病
不明确，与自身免疫、遗传、感染有关
胆管广泛性纤维化，胆道狭窄，胆汁淤积，肝硬化
以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点
70%男性，起病缓慢
无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇加重
晚期：持续新梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭
临床表现+ERCP，PTC，MRCP（主要依据）
熊去氧胆酸（UDCA）
药物治疗
胆汁引流
胆肠吻合
肝移植
原发性硬化性胆管炎
医学外科学胆道疾病知识点笔记总结
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