医学肺结核知识点笔记总结
2022-10-21 18:08:30 0 举报AI智能生成
医学肺结核知识点笔记总结
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大纲/内容
病因
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及多个脏器
呼吸道传播是主要的传播途径（飞沫传播）
发病机制
结核杆菌不产生毒素，毒力主要与细菌菌体中的脂质、蛋白质、多糖等成分有关，通过细胞免疫致病。
磷脂与结合结节的行程有关
多糖与免疫反应有关
蜡质、蛋白质与变态反应有关
蜡质可引起干酪样坏死、空洞形成
蛋白质可引起皮肤红斑、结核菌素试验阳性
初次感染结核的患者由于对结核杆菌没有获得性免疫，感染结核杆菌后低剂量的抗原即可诱发变态反应，多在感染后的4-8周出现，表现为干酪样坏死、空洞形成、皮肤红斑、结核菌素试验阳性。
对于已感染过的结核杆菌患者，由于形成了获得性免疫，不易发生变态反应，高剂量的抗原的引起反应，局部反应轻微。
分类
肺结核分为多种类型
以浸润性肺结核最常见，以干酪样肺炎最重，以原发性肺结核最轻。
按感染次数分类
原发性肺结核
结核杆菌初次感染引起的病变
特点是原发综合征（X线上表现为原发灶、结核性淋巴管炎、肺门淋巴结结核共同组成的哑铃状阴影。）
主要经淋巴道、血道播散
继发性肺结核
结核复发或再次感染结核所致
主要经支气管播散，好发于肺上叶尖后段、下叶背段、下叶后基底段。
按病理类型分类
纤维空洞型肺结核（慢纤空）
可出现厚壁空洞，肺组织破坏严重，传染性强（开放性肺结核），X线见肺门抬高、垂柳样肺纹理（广泛纤维增生所致）
血行播散型肺结核
急性亚急性
常见于婴幼儿（抵抗力低导致大量结核杆菌入血，易合并脑膜炎），病变特点为全肺广泛的粟粒状阴影，其分布、大小、密度较为均匀
慢性
病变特点为广泛的粟粒状阴影，分布、大小、密度不均匀。
结合球
需要与周围型肺癌、肺脓肿、肺囊肿鉴别
临表
发热、盗汗、体重减轻、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。
发热
发热是结核最常见的临床表现，一般为低热，当结核毒血症严重时可有高热，此时可使用糖皮质激素，遵循早期、足量、短程的原则，必须在有抗结核药的情况下使用。
咯血
约1/3的患者可出现咯血。咯血量可少（痰中带血主要为毛细血管扩张所致）、可多（支气管动脉损伤或空洞的血管瘤发生破裂）。咯血后出现低热可能为血块吸收造成的吸收热、或血块阻塞支气管造成的阻塞性肺炎；若患者发热持续不退，提示结核病灶播散。治疗咯血首选垂体后叶素。但高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用。
胸痛
肺结核一般无胸痛，胸痛主要是由于结核病灶累及壁层胸膜所致，一般不剧烈
呼吸困难
干酪样肺炎、结核引起大量胸腔积液时可引起严重的呼吸困难
诊断
肺结核首选X线胸部检查
确诊肺结核首选痰液检查
若痰液含菌量>5000-10000个/ml则为阳性。
确诊肺结核的金标准是结核杆菌培养，但需要培养2-8周，因此临床不常用。
结核菌素试验（OT/PPD）
用于检出是否发生结核杆菌感染，并非用于检出是否为结核病，因为该实验与是否接种卡介苗、患者的免疫情况、过去是否已经感染结核杆菌等情况都有关，因此对未接种卡介苗的婴幼儿价值最大。
治疗
肺结核的抗结核化学治疗主张短程疗法，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。治疗方案分为强化阶段、巩固阶段。
根据结核杆菌的代谢状态分为A、B、C、D四群。有不同的敏感药物
A
最活跃
极易产生耐药，异烟肼对其最敏感。
B、C
处于半静止状态，繁殖速度较慢
吡嗪酰胺对B群敏感，利福平对C群敏感
D
处于完全休眠状态，无致病力，无传染性、无任何药物敏感
常用的一线抗结核药
异烟肼（INH）
抑制DNA合成
副作用是周围神经炎（因此需要加用VitB6）
有肝功能损害
利福平（RFP）
抑制mRNA合成
副作用是过敏反应
有肝功能损害
链霉素（SM）
抑制蛋白质合成
副作用主要是肾毒性、耳毒性
仅在细胞外发挥作用
吡嗪酰胺（PZA）
吡嗪酸可抑制细菌
副作用是高尿酸血症
仅在细胞内发挥作用
乙胺丁醇（EMB）
抑制RNA合成作用
主要副作用是球后神经炎
抑菌剂
用药方案
活动性肺结核初治（涂阴/涂阳）
每日用药方案
2HRZE/4HR（2个月强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇顿服，4个月巩固期，用异烟肼、利福平顿服）顿服即一次性服用
间歇用药方案
2H3R3Z3E3/4H3R3
3表示每周3次（隔日一次）
复治涂阳肺结核
先做药敏
不敏感者
进行耐药治疗
敏感者
每日用药方案
2HRZSE/6-10HRE（2个月强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇+6月巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇）。
间歇用药方案
同上，不过为每周三次（隔日一次）
耐多药的肺结核（MDR-TB）的治疗原则
严格避免只选用一种新药加到原来的失败方案中
尽可能用新一代的喹诺酮类药（莫西沙星、左氧氟沙星）
不适用交叉耐药的药物
≥4种二线敏感药
药物剂量按照体重决定
治疗方案含强化期、继续期两个阶段，强化9-12个月，总疗程≥20月
以痰培养检测治疗效果。
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