第三章 体格检查
2022-11-25 00:13:46 12 举报AI智能生成
学习
作者其他创作
大纲/内容
第六节 乳房检查
皮肤改变
乳房皮肤发红/溃疡
乳腺癌晚期
乳房水肿
常见于乳腺癌或炎症， 此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，所以局部皮肤外观星“橘皮”或“猪皮”样。
皮肤回缩
乳腺癌早期
乳头
回缩
乳腺癌
分泌物
乳腺导管病变
第七节 心脏检查
心前区外形
心前区异常隆起
先天性心脏病，如法洛四联症 或儿童期患风湿性心脏病伴右心室肥大
心前区饱满
大量心包积液
心尖搏动视诊
正常心尖搏动
第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，搏动范围直
径2.0-2.5cm
径2.0-2.5cm
异常心尖搏动
心尖搏动移位
心尖搏动强度与范围改变
心前区异常搏动
心尖搏动触诊
左心室肥厚
抬举样心尖搏动
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
收缩期
肺动脉解狭窄
连续性
动脉导管未闭
胸骨右缘第2肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3~4助间
收缩期
室间隔缺损
心包摩擦感
左胸骨第四肋间最易触及
叩诊
绝对浊音
心脏不被肺部遮盖
相对浊音
心脏左右缘被肺部遮盖
实际大小
相对浊音界
正常心脏浊音界表格
心脏本身病变
左心室增大
见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全，又称主动脉型心或靴形心
右心室增大
肺源性心脏病
左、右心室增大
呈普大型心，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎和全心衰竭等。
左心房增大与肺动脉段扩大
常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心或梨形心
心包积液
坐位：心浊音区呈三角烧瓶形，仰卧位：球形
听诊
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区
心尖搏动最强点，多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧
肺动脉瓣区
胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区
胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区
胸骨左缘第3、4肋间
三尖瓣区
胸骨左缘第4、5肋间
听诊顺序
逆时针：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
心率
成人：60~100次/min
心律
期前收缩
定义：指在规律心律的基础上突然提前出现的心跳
听诊特点
1规则的节律中，心音提前出现，其后有一较长间歇(代偿间歇)
2期前收缩第一心音增强，第二心音减弱
3长间歇后出现的第一个心跳的第一心音减弱，第二心音增强
联律
二联律
每一次正常心跳后出现一次期前收缩
三联律
每一次正常心跳后出现两次期前收缩
常见于器质性心脏病、洋地黄中毒及低血钾等
心房颤动
定义：由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致
听诊特点
①心律绝对不规则
②第一心音强弱不等
③脉率少于心率（脉搏短绌）
常见于二尖瓣狭窄、冠心病或甲亢
心音
第一心音
标志着心室收缩期的开始
二尖瓣和三尖瓣关闭引起的震动
第二心音
标志着心室舒张期的开始
主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的震动
第三心音
儿童、青少年
第四心音
病理现象
额外心音
杂音
第八节 血管检查
脉率
60~100次/min
脉搏波形
水冲脉
主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等
交替脉
高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全、左心衰
奇脉
吸气减弱或消失
心包积液、缩窄性心包炎
无脉
严重休克、多发性大动脉炎、肢体动脉栓塞
血压
高血压
慢性肾炎、肾动脉狭窄
低血压
低于90/60
双侧上肢血压异常
多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
上下肢血压
下肢＞上肢，高20~40mmHg
下肢低于上肢，提示动脉狭窄或闭塞
脉压
增大
减小
周围血管征
水冲脉
枪击音
杜柔双重杂音
毛细血管波动征
第九节 腹部检查
检查顺序
视听叩触
腹部外形
膨隆
全腹膨隆
腹水
肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎
腹内积气
肠梗阻、肠麻痹
腹腔巨大包块
巨大卵巢囊肿
局部膨隆
脏器肿大、腹内肿瘤
凹陷
全腹
消瘦和脱水、结核病、恶性肿瘤
舟状腹
局部
腹部手术
腹壁
听诊
肠鸣音
振水音
血管杂音
触诊
腹壁紧张度
压痛和反跳痛
压痛
反跳痛
肝脏触诊
大小
质地
边缘
压痛
第十一节 脊柱、四肢、关节检查
脊柱
脊柱后凸
脊柱前凸
脊柱册凸
上肢
腕关节和手外形异常
梭形关节
爪型手
猿掌
匙状甲
杵状指
指端肥大
下肢
膝盖
肿胀
肌肉萎缩
膝内翻外翻
膝反张
足部
扁平足
弓形足
马蹄足
跟足畸形
第十二节 神经系统检查
脑神经
嗅神经
视神经
动眼、滑车、展神经
三叉神经
运动功能
肌容积
肌张力
增高
降低
共济运动
指鼻实验
跟膝胫实验
轮替实验
闭目难立征
神经反射
浅反射
角膜反射
咽反射
腹壁反射
提睾反射
跖反射
深反射
病理反射
巴宾斯基征
查多克征
奥本海姆征
戈登征
脑膜刺激征
颈强直
克尼格征
布鲁津斯基征
第一节 概述
基本检查方法
视诊
观察营养、面容、表情、体位和步态等
触诊
浅部触诊法
深部触诊法
深部滑行
双手触诊
深压触诊
叩诊
间接叩诊法
指指叩诊：左手中指第二关节紧贴叩诊部位，右手中指端叩击
捶叩诊：左手掌平置受检部位，右手握拳用尺侧叩击（主检肝区、肾区）
直接叩诊法
右手掌直接拍击（主检胸腔积液或气胸）
叩诊音
清音
音调较低、音响较强、时间较长，正常肺部
浊音
音调较高、音响较弱、时间较短，如心脏和肝脏被肺边缘所覆盖的部分，病理见肺部炎症（含气量减少）
实音
如未被肺边缘所覆盖的心脏和肝脏，病理见胸腔积液、肺实变
鼓音
空腔脏器，病理见肺内空洞、气胸、气腹
过清音
肺气肿
听诊
直接听诊
间接听诊
听诊器
钟形
轻置，低频低调，甲状腺、二尖瓣狭窄
膜型
紧贴，高频高调，呼吸音、肠鸣音、心音
嗅诊
汗液味
酸性：发热性疾病
呕吐物
酸臭：滞留 ，见于幽门梗阻。 粪臭：长期呕吐、肠梗阻
呼气味
大蒜味：有机磷杀虫剂中毒
烂苹果：糖尿病酮症酸中毒
氨味：尿毒症
肝腥味：肝性脑病
痰液味
恶臭：厌氧菌感染，支气管扩张、肺脓肿
脓液味
恶臭：厌氧菌感染、气性坏疽
粪便味
腐败性：消化不良、胰腺功能低下，腥臭：细菌性痢疾
尿液味
氨味：膀胱炎、尿潴留
第二节 一般检查
体型
无力型
正力型
超力型
营养状态
体重
理想体重
理想体重kg=身高cm-105
±10％正常 超重 ＞20%肥胖
体重指数
BMI:体重kg/身高的平方m2
18.5~23.9正常
25~29.9超重
≥30肥胖
面容与表情
急性病容
慢性病容
甲亢面容
二尖瓣面容
面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀。风湿性心脏病二尖瓣狭窄
满月面容
库欣综合征、肾上腺皮质激素
面具面容
帕金森、脑炎
病危面容（Hippocrates）
体位
自动体位
被动体位（不能自控）
强迫体位（能自控，但病情需要变换）
仰卧位
俯卧位
侧卧位
坐位
蹲位
停立位
辗转体位
角弓反涨位
步态
蹒跚
酒醉
共济失调
慌张
跨阈
剪刀
间歇性跛行
皮肤损害
斑疹
不突出部凹陷
斑疹伤寒、丹毒
玫瑰疹
圆形红色、压之褪色
伤寒
丘疹
隆起
药物疹、麻疹、湿疹、猩红热
斑丘疹
荨麻疹
过敏
压力损伤
I期
发黑、温度、水肿、硬化
II期
表皮缺失，水疱、破皮、浅表溃疡
III期
真皮到脂肪组织，感染
IV期
皮肤全层广泛坏死、累及肌肉、骨骼等，形成窦道、坏死
皮下出血
出血点
＜2cm皮肤粘膜出血，多见四肢、躯干
血小板减少/功能异常
紫癜
3~5cm皮下出血
血小板减少/功能异常、血管壁缺陷
瘀斑
5cm以上的皮肤片状出血
磕碰、严重见凝血障碍疾病、纤维蛋白溶解亢进
血肿
出血并隆起
血友病
蜘蛛痣
急性/慢性肝炎、肝硬化
肝掌
肝病
淋巴结肿大临床意义
局部
非特异性
淋巴结结核
恶性肿瘤淋巴结转移
肺癌 多向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移
胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移（Virchow）
全身
第三节 头部检查
头颅
小颅：囟门早闭
方颅：小儿佝偻病、先天性梅毒、先天性成骨不全
巨颅：脑积水
子主题
尖颅:埃佩尔综合征
长颅：指端肥大症
眼睑
睑内翻：沙眼
上睑下垂：双侧见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等所致的动眼神经麻痹。
眼睑闭合障碍：双侧见于甲状腺功能亢进症；单侧见于面神经麻痹。
眼睑水肿：见于肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血以及血管神经性水肿等。
倒睫：睫毛乱生所致。常见于沙眼、脸缘炎、睑腺炎、睑外伤、睑烧伤等。
结膜
检查上睑结膜时需翻转限睑，其方法为检查者用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘
正常脸结膜为粉红色
结膜充血：可见结膜发红及血管充盈，见于结膜炎、角膜炎
结膜苍白：贫血
结膜发黄：黄疸
结膜出血：多少不等散在的出血点见于感染性心内膜炎，如同时伴有充血和分泌物，见于急性结膜炎：大片结膜下出血，见于高血压、动脉硬化。
球结膜水肿：重症水肿、颅内压增高
颗粒与滤泡：沙眼
瞳孔
瞳孔形状与大小
正常瞳孔圆形，双侧等大直径一般为2.5~4mm，婴幼儿及老年人较小，青少年较大：光亮处较小，兴奋或在暗处较大。交感神经兴奋时，如疼痛、惊恐等情况下，瞳孔较大；副交感神经兴奋时，如深呼吸、脑力劳动等情况下，瞳孔较小
瞳孔形状与大小的常见异常
唐氏综合征与核黄素缺乏，纵向的裂纹见于梅毒性舌炎
瞳孔形态改变，青光眼或眼内肿瘤
瞳孔缩小：见于虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡和氯丙嗪等药物反(绿联虫)应。（绿码杀虫）
瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，以及阿托品、颠茄、可卡因
双侧瞳扎大小不等,见于脑外伤、脑肿瘤、脑 等颅内病变
鼻
鞍鼻
鼻骨骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒或麻风病
系统性红斑狼疮
鼻背部皮肤出现红色斑块，高出皮面并向两侧面颊部扩展
酒渣鼻
鼻尖和鼻翼皮肤发红
性肝病
鼻背部皮肤出现色素沉着
口唇
苍白
贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等
发绀
心肺功能不全
深红
急性发热性疾病
樱桃红
一氧化碳中毒
红色斑片，加压视色
遗传性毛细血管扩张症
干燥有酸裂
严重脱水
口角糜烂
核黄素缺乏症
口唇肥厚增大
黏液性水肿、肢端肥大症及呆小症
口角歪斜
面神经瘫痪或脑血管意外
舌
草莓舌
猩红热和长期发热患者
牛肉舌
糙皮病(烟酸缺乏)
裂纹舌
镜面舌
缺铁性贫血、恶性贫血、重度营养不良及慢性萎缩性胃炎
地图舌
核黄素缺乏
舌体增大
粘液性水肿、呆小病、唐氏综合症
运动异常
甲亢
扁桃体
I度
不超过咽腭弓
II度
超过咽腭弓但未达到咽后壁中线
III度
达到或超过咽后壁中线
第四节 颈部检查
颈部血管
颈动脉
搏动
主动脉瓣关闭不全、高血用、甲状腺功能亢进及严重贫血
甲状腺
位置
甲状软骨下方和两侧，呈”H“
肿大程度
I度
视诊无肿大但能触及
II度
视诊可见时大又能触及，但在胸级乳突肌以内者
III度
超过随胸锁乳突肌外缘者
气管
推向健侧
太量胸腔积液、积气，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大
拉向患侧
肺不张、肺纤维化、胸膜粘连
第五节 胸廓与肺脏检查
胸廓外形
成年人胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径较左右径比例约为1：1.5
扁平胸：常见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核、肿瘤晚期等。
桶状胸：常见慢性阻塞性肺疾病患者，也可发生于老年或矮胖体型者、婴儿
胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气胜等
胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连
胸廓局部隆起：多见于心脏明显扩大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤
呼吸运动
运动类型
腹式呼吸
男性、儿童
胸式呼吸
女性
运动改变
腹式减弱胸式增强：腹膜炎、大量腹腔积液
腹式增强胸式减弱：肋间神经痛、肋骨骨折、胸膜炎、肺炎、重症肺结核
呼吸频率
正常12~20次/min
呼吸与脉搏之比1：4
呼吸过速
发热、甲亢、心衰、贫血
呼吸过缓
麻醉、镇静剂过量、颅内压增高
呼吸浅快
肺炎、胸膜炎、胸腔积液
呼吸深大
糖尿病丙酮酸中毒、尿毒症酸中毒
呼吸节律
潮式呼吸（陈一施呼吸）
浅慢到深快
间停呼吸（比奥呼吸）
规则呼吸→暂停呼吸
抑制性呼吸
急性胸膜炎、助骨骨折
叹气样呼吸
神经衰弱、精神紧张或抑郁症
胸膜摩擦感
胸廓前下前侧/腋中线第5、6肋间触及
叩诊音
正常叩诊音
肺上叶比肺下叶浊
右肺上叶比左肺上叶浊
后背比前胸浊
异常叩诊音
浊音/实音
过清音
鼓音
肺界叩诊
肺上界
肺尖的宽度(又称Kronig峡)
肺上界外侧终点与内侧终点之间的距离，正常肺尖的宽度为4-6cm
变窄或叩诊浊音
肺结核
肺前界
两肺前界浊音区扩大
多见于心脏扩大、心肌肥厚、生动脉瘤、心包积液及肺门淋巴结明显增大等
缩小
多见于慢性阻塞性肺疾病
肺下界
位置
锁骨中线第6助间隙、腋中线第8助间隙和肩理线的第10肋间隙
上移
肺不张、隔肌麻痹、鼓肠、腹腔积液、腹腔巨大肿瘤
下移
慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
肺下界移动范围
指膈肌的移动范围，吸气最低点，呼气最高点，正常为6-8cm
移动范围减小
肺组织萎缩，如纤维化、肺不张；肺组织弹性消发，如肺气肿；肺组织炎症或水肿
移动度消失
膈神经麻痹
无法扣出肺下界
大量胸腔积液、积气、胸膜粘连
听诊
正常呼吸音
支气管呼吸音
吸气＜呼气
肺泡呼吸音
吸气＞呼气，男＞女
支气管肺泡呼吸音
吸气呼气时间相等
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
肺泡呼吸音增强
断续性呼吸音
支气管狭窄、肺内局部炎症
粗糙性呼吸音
呼吸音延长
支气管喽喘、慢性阻塞性肺疾病
异常支气管呼吸音
肺组织实变
组织实变的位置越表浅，范围越大，声音越强。反之，则较弱。常见于大叶性肺炎实变期、肺结核。
肺内大空腔
肺脓肿、空洞型肺结核
压迫性肺不张
异常支气管肺泡呼吸音
啰音
湿罗音（水泡音）：吸气终末明显
大水泡音
支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞患者
中水泡音
支气管炎、支气管肺炎
小水泡音
细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血及肺梗死
临床意义
局部湿啰音
支气管扩张、肺炎或肺结核
两肺底湿啰音
心力衰竭引起的肺淤血和支气管肺炎
双肺布满湿啰音
急性肺水肿或严重的支气管肺炎
干啰音
临床意义
局限
气管肺瘤、支气管异物及支气管内膜结核
广泛
支气管哮喘、心源性哮喘、慢性喘息型支气管炎
语音共振
胸膜摩擦音
含气量高到低：鼓音→过清音→清音→浊音→实音
颈静脉
怒张
右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔或腹腔压力增高
搏动
三尖瓣关闭不全
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