PSB-G-A2-003-01-临床医技学科护理单元知识库管理规范
2024-05-27 15:48:50 1 举报AI智能生成
临床医技学科护理单元知识库管理规范
作者其他创作
大纲/内容
P
P-科室管理
人员简介
每人一个文件
命名规则：科室编码-科室全称+姓名+人员分类+简介
例：XN-心血管内科侯国清医生简介
人员资质
每人一个文件
命名规则：科室编码-科室全称+姓名+人员分类+资质扫描件
例：XN-心血管内科侯国清医生资质扫描件
科室简介
命名规则：科室编码-科室全称+简介
例：XN-心血管内科简介
人员花名册
命名规则：科室编码-科室全称+花名册
例：XN-心血管内科人员花名册
组织架构
科室管理架构图
命名规则：科室编码-科室名称+管理架构图
例：XN-心血管内科科室管理架构图
科室质量与安全组织管理架构图
命名规则：科室编码-科室名称+质量与安全管理组织架构图
例：XN-心血管内科质量与安全管理组织架构图
授权管理
技术档案
每人一个文件
命名规则：科室编码-科室全称+姓名+人员分类+技术档案
例：XN-心血管内科侯国清医生技术档案
高风险技术授权一览表（待定）
P-工作标准
制度
按照医院已有制度执行的无需拷贝形成自己的制度上传
命名规则：科室编码-C1-序号-成文时间-科室全称+制度名称
例：HN-C1-001-20160710-呼吸与危重症医学科人员紧急替代制度
规范
命名规则：科室编码-G-C2-序号-成文时间-科室全称+规范名称
例：HN-G-C2-001-20160710-呼吸与危重症医学科内镜消毒技术规范
流程
命名规则：科室编码-L-C2-序号-成文时间-科室全称+流程名称
例：HN-L-C2-001-20160710-呼吸与危重症医学科人员紧急替代流程
预案
根据各部门的要求上传相应的预案（如消防、暴恐、自然灾害、停气停水、信息系统瘫痪等）
命名规则：科室编码-C3-序号-成文时间-科室全称+预案名称
例：XH-C3-001-20170708-消化内科火灾应急预案
指南
至少上传科室年出院病例前五位病种的诊疗指南，且根据医院实际情况进行修改，不照搬国家或行业指南
命名规则：科室编码-Z-C2-序号-成文时间-科室全称+指南名称
例：XN-Z-C2-001-20170708-心血管内科慢性充血性心力衰竭诊治指南
职责
仅上传与医院要求不同的岗位职责，如人事科、医务科已经统一制定了技术职称岗位职责，科室无需上传
命名规则：科室编码-C6-序号-成文时间-科室全称+职责名称
例：XN-C6-001-20170708-心血管内科质量与安全管理组织架构与职责
表单（医技科室适用）
命名规则：科室编码-F-C2-序号-成文时间-科室全称+表单名称
无制度或规范挂靠的表单适用上述规则
无制度或规范挂靠的表单适用上述规则
例：JY-F-C2-001-20170708-检验科危急值记录表单
手册
命名规则参照上述
SOP类文件管理暨报废汇总表
命名规则：科室编码-科室全称+SOP类文件管理暨报废汇总表
例：XN-心血管内科SOP类文件管理暨报废汇总表
P-表单模板
健康教育
上传内容：用于给患者进行健康教育的内容，可以为文字材料，可以为设计好的宣传资料等
同一个主题如内容有变动，修改后覆盖原文件，通过系统管理历史版本
同一个主题如内容有变动，修改后覆盖原文件，通过系统管理历史版本
命名规则：科室编码-序号-科室全称+健康教育资料：健康教育主题
例：XH-001-消化内科健康教育资料：成人如何选择动物食品
其他表单
上传内容：科室共用、常用的表单模板，如一些专科评估表单、填报表单、物资表单等
命名规则：科室编码-科室全称+表单主题
例：SJN-神经内科ABCD2评分表；SJN-神经内科高危药品目录
文件：服务清单一览表（医技科室选用）
文件上传地址：直接上传在表单模板文件夹
命名规范：科室编码-服务清单一览表
例：CSK-超声医学科服务清单一览表
知情同意书（可不用）
上传内容：本专科独有，非医院通用知情书内容
使用：必须经相关职能部门批准后制作进入信息系统，不要采用纸质表单
使用：必须经相关职能部门批准后制作进入信息系统，不要采用纸质表单
命名规则：科室编码-ZQ-C2-序号+科室全称+主题+知情同意书
例：XH-ZQ-C2-001-消化内科内镜下支架置入知情同意书
临床路径（可不用）
上传内容：本专科在用临床路径表单
使用：必须经相关职能部门批准后制作进入信息系统，不要采用纸质表单
使用：必须经相关职能部门批准后制作进入信息系统，不要采用纸质表单
命名规则：科室编码-LJ-C2-序号+科室全称+路径名称
例：XH-LJ-C2-001-消化内科上消化道出血临床路径
P-计划方案
科室中长期发展规划
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+起止年度（或与国家五年规划同步）发展规划
例：XN-20170708-心血管内科十三五发展规划 或 XN-20200113-心血管内科2020～2023年发展规划
按年度建文件夹
年度工作计划
带教工作计划
质控工作计划或质量管理方案等
住院医师规范化培训计划
培训计划······
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+年度（或阶段时间）+计划/方案主题
例：XN-20200105-心血管内科2020年度工作计划；XN-20190405-心血管内科2019年二季度工作计划
XN-20200105-心血管内科2020年度三基三严培训计划；XN-20190805-心血管内科2019年8月～9月控费工作方案
XN-20200105-心血管内科2020年度三基三严培训计划；XN-20190805-心血管内科2019年8月～9月控费工作方案
D
D-工作记录
会议记录
按年度建文件夹
命名规则：科室编码-会议时间-科室全称+会议名称
例：XN-20200106-心血管内科质量与安全小组会议；HN-20200108-呼吸与危重症医学科控费工作会
排班表
按年度建文件夹（行政学科必备）
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+排班时间+周（月）排班表
例：XN-20200313-心血管内科2020.3.16-3.22周排班表；GK-20200228-骨科2020.3.1～3.31月排班表
应急演练
按年度建文件夹
上传内容：演练小结+签到+相片
命名规则：科室编码-演练时间-科室全称+阶段性演练时间+演练主题
例：XN-20200312-心血管内科2020年一季度消防演练；XNH-20200312-心血管内科护理单元2020年3月患者输错液处理预案演练
其他
按年度建文件夹
上传内容：量较少的，一次性的单项工作等可以放置在这个文件夹中
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+工作期限（可选）+工作内容
例：XN-20200402-心血管内科2020年一季度收集信息系统意见工作记录
ZL-20190618-肿瘤科2019年6月18日接受成都市肿瘤质控中心督查相关记录
ZL-20190618-肿瘤科2019年6月18日接受成都市肿瘤质控中心督查相关记录
其他文件夹根据各科室自身实际和各职能部门要求建立
建文件夹的原则：需长期或定期进行的工作，每年产出文件量在8件以上的
不符合的建议把文件放置按年度上传到“其他”文件夹中
不符合的建议把文件放置按年度上传到“其他”文件夹中
D-培训交流
科内培训
按年度建文件夹
上传内容：签到+课件+相片
命名规则：科室编码-培训时间-科室全称+培训内容
例：XN-20200307-心血管内科DRGs相关知识培训；XN-20200207-心血管内科心脏介入诊疗规范培训
外出学习
按年度建文件夹
必备文件：每年度建立1个科室年度外出交流学习记录一览表
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+年度+外出交流学习记录一览表
例：XN-20200112-心血管内科2019年度外出交流学习记录一览表
上传内容：每次外出培训交流后的小结+课件和相关资料等
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+参加人员+时间范围+培训交流地点和主题
例：XN-20200327-心血管内科侯国清2020.3.15～17到成都三医院参加心脏介入诊疗技术提高班（侯国清）
其他
按年度建文件夹
上传内容：量较少的，一次性的单项工作等可以放置在这个文件夹中
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+工作期限（可选）+工作内容
例：XN-20200317-心血管内科2020年3月16日接待××医院一行参访我院介入工作
D-公益活动
健康教育
按年度建文件夹
上传内容：非日常临床工作中的健康教育，一般指开展的义诊、大型健康教育活动等
命名规则：科室编码-活动时间-科室全称+活动特定时间【可无】+活动主题
例：XN-20200312-心血管内科2020年春台会义诊活动；KQ-20200920-口腔科2020年度世界爱牙日义诊活动
对口支援
援藏工作
按年度建文件夹
有活动则建该年度
有活动则建该年度
上传内容：工作总结、照片、课件（可选）等
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+援藏人员+援藏阶段+援藏主题（可选）+工作总结（工作记录）
例：XNH-20200312-心血管内科庞艳容2019年四季度援助色达县人民医院工作总结；
XH-20160807-消化内科何书经20160625～31帮扶色达县人民医院创建二甲工作记录
XH-20160807-消化内科何书经20160625～31帮扶色达县人民医院创建二甲工作记录
区域内对口支援
按年度建文件夹
上传内容：工作总结、照片、课件（可选）等
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+支援人员+支援阶段+对口支援乡镇卫生院+支援主题（可选）+工作总结（记录）
例：XH-20200312-消化内科徐文玉2020年2月对口支援万春镇卫生院工作总结；
XNH-20200312-心血管内科庞艳容2020年2月对口支援寿安镇开展护理教学查房工作记录
XNH-20200312-心血管内科庞艳容2020年2月对口支援寿安镇开展护理教学查房工作记录
其他
按年度建文件夹
上传内容：量较少的，一次性的单项工作等可以放置在这个文件夹中
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+工作期限（可选）+工作内容
例：XNH-20200512-心血管内科2020年5月11日到社会福利院开展志愿者活动
必备文件：本年度公益活动开展情况一览表
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+年度+公益活动开展情况一览表
例：XN-20200106-心血管内科2019年度公益活动开展情况一览表
建议科室可采用腾讯文档方式多人填写，每季度更新一次
D-质控记录
科室日常质控记录
按年度建文件夹
上传内容：科室开展日常质控活动的记录情况（包括病历、院感、输血、合理用药等），主要上传质控发现问题的相关记录、非总结材料和会议
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+质控活动开展时间+活动主题+记录
例：XH-20200312-消化内科2020年3月运行病历质控记录；XH-20200131-消化内科2020年1月输血病历质控记录
XN-20200212-心血管内科2020年2月医生手卫生质控记录；XNH-20200131-心血管内科抢救设备完好情况质控记录
XN-20200212-心血管内科2020年2月医生手卫生质控记录；XNH-20200131-心血管内科抢救设备完好情况质控记录
授权管理（按照现行）
新技术统计（按照现行）
单病种/临床路径登记（按照现行）
疑难病例讨论（按照现行）
死亡病例讨论（按照现行）
术前讨论（按照现行）
不良事件上报（按照现行）
其他根据科室自身实际情况建立
C
C-阶段性评估
(临床学科）
(临床学科）
巡查通报整改发馈
已完结（保存2013-2015年数据）
PDCA报表
按年度建文件夹
上传内容：科室每月PDCA报表
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+年度和月份+PDCA报表
例：XH-20200312-消化内科2020年3月PDCA报表
质控指标分析
按年度建文件夹
上传要求：每季度、半年（可含二季度分析）、年度（可含四季度）分析一次
涵盖内容：科室运营指标、效率指标、重点疾病、重点手术、术后并发症及患者安全指标、重返率（再次手术、再入院）、死亡率、病案甲级率、单病种质量及临床路径、平均住院日分析、合理用药、输血、院感、满意度、不良事件汇总、住院超30天等上述指标及评审条款和成都市医疗服务质量检查包涵指标的阶段性分析等
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+分析时间段+质控指标分析
例：XH-20200712-消化内科2020年上半年（含二季度）质控指标分析
非计划再次手术
（有手术的科室建）
（有手术的科室建）
住院超30天分析
不良事件根因分析
新技术分析
合理用药分析
其他分析
按年度建文件夹
涵盖内容：其他阶段性分析或者专项工作分析，放在这个文件夹中
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+分析时间段+分析主题
例：XH-20200125-消化内科2019年度平均住院日管控情况分析
备注：按照相关职能部门要求建立相应的文件夹并上传相关的质控分析文件
C-阶段性评估（医技学科）
PDCA报表
按年度建文件夹
命名规范：科室编码-成文时间-科室全称+时间段+PDCA报表
例：CSK-20200324-超声医学科2020年3月PDCA报表
质控指标分析
按年度建文件夹
命名规范：科室编码-成文时间-科室全称+时间段+分析主题
例：CSK-20200324-超声医学科2020年3月质控指标分析
新技术分析
不良事件根因分析
满意度调查及医疗投诉分析
设备成本效益分析
按年度建文件夹
分析要求：至少每半年、每年进行一次设备成本效益分析
命名规范：科室编码-成文时间-XX设备XX时间阶段成本效益分析
例：CSK-20200324-彩色超声诊断仪2020年成本效益分析
其他分析
适用于不可归类在他处的、发生频率较少的阶段性事件分析
按年度建文件夹
备注：按照相关职能部门要求建立相应的文件夹并上传相关的质控分析文件
★C-阶段性评估
（护理单元）
（护理单元）
护理监测指标月报表
按年度建文件夹
上传要求：每月上传
命名：XHH-20200312-消化内科护理单元3月护理监测指标月报表
护理质量督导情况与整改措施反馈表
按年度建文件夹
上传要求：每月上传
命名：XHH-20200331-消化内科护理单元1月护理质量督导情况与整改措施反馈表
护理质量分析
按年度建文件夹
上传要求：根据上级部门管理情况，但至少每季度、半年（可含二季度分析）、年度（可含四季度）分析一次
命名：XHH-20200312-消化内科护理单元上半年（含二季度）护理质量分析
培训效果评价
按年度建文件夹
上传要求：根据上级部门管理情况，但至少每季度、半年（可含二季度分析）、年度（可含四季度）分析一次
命名：XHH-20200331-消化内科护理单元1季度培训效果评价
满意度分析
按年度建文件夹
上传要求：根据上级部门管理情况，但至少每季度、半年（可含二季度分析）、年度（可含四季度）分析一次
命名：XHH-20200331-消化内科护理单元1季度满意度分析
院感分析/手卫生分析
按年度建文件夹
上传要求：根据上级部门管理情况，但至少每季度分析一次
命名：XHH-20200331-消化内科护理单元1季度院感分析
不良事件根因分析
按年度建文件夹
上传要求：根据不良事件发生的实际情况及时进行不良事件根因分析
命名：XHH-20200312-消化内科护理单元XX不良事件分析
其他分析
适用于不可归类在他处的、发生频率较少的阶段性事件分析
按年度建文件夹
备注：按照相关职能部门要求建立相应的文件夹并上传相关的质控分析文件
C-总结报告
按年度建文件夹
1.工作总结
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+时间段+总结主题
例：XH-20200712-消化内科2020年上半年（含二季度）工作总结
2.质量与安全管理工作总结
命名规则同上
例：XH-20200115-消化内科2019年全年质量与安全管理工作总结
4.住院医师规范化培训总结
命名规则同上
5.培训工作总结
命名规则同上
5.培训工作总结
命名规则同上
其他各部门要求的总结如阶段性控费工作总结、新冠防控工作总结等
各种整改报告如三医监管发现问题整改报告等
各种整改报告如三医监管发现问题整改报告等
R
R-大事记
对科室经过权威认证、获得较大荣誉等，例如院志。
命名规则：科室编码-记录时间-科室全称+时间段+主题
例：XXW-20181112-胸心外科获得2018年县域重点品牌专科奖第二名并在大会路演
R-论文
按年度建文件夹
论文登记一览表
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+年度+论文登记一览表
每季度更新一次数据
每季度更新一次数据
例：XH-20200405-消化内科2020年度论文登记一览表
论文（一篇论文为一个文件）
要求：需有论文录用通知书、发表期刊封面、目录、正文，以PDF格式上传
命名规则：科室编码-发表日期-作者姓名（作者排位）+论文题目
例：HN-20160314-罗麟洁（第1作者） 2011年-2014年宜宾地区肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析
M
M-参考资料
国家发布的专业性资料（包括指南、文献、共识等）
命名：发布单位+发布时间+资料名称
M-教案讲义
无法归入培训交流中的其他课件PPT
命名规则：科室编码-成文时间-培训主题
例：HN-20160708-肺癌临床诊治进展
M-统计信息
按年度建文件夹
1.信息科统计的相关原始数据
使用信息科统一命名
2.科室根据自身情况统计的信息
命名规则：科室编码-成文时间-科室全称+统计时间段+统计主题
例如：XH-20190708-消化内科2019年上半年胃镜检查结果阳性率
说明：1.表中数字为文件夹层级，医院规范的层级为1～4，可根据需要最多设置到5级文件夹（如还需往下设置文件夹层级的请与评审办沟通）。2.加框“圆角框、斜框”表示为文件夹。3.加“红旗”的为独立学科（行政学科）必备文件夹，加“红五角星”为未独立学科必备文件夹，加“绿勾”的为必备文件。4.医技学科和护理单元如管理文件夹与临床有区别的，参照使用。5.护理单元阶段性评估内容单列执行。
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