电子病历书写框架
2023-10-26 14:44:13 0 举报
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电子病历书写框架
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大纲/内容
住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
内容
经治医师经问诊、查体、辅助检查获得有关资料
概念
入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
分类
患者基本情况
体格检查
辅助检查
初步诊断
要求及内容
入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录
入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录
其它重点
继入院记录后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录
患者入院8小时内完成,据病理讨论计划。
记录频率:每天至少1次
病重患者:至少2天记录一次
病情稳定:至少3天记录一次
日常病程记录
时间要求
病程记录
对上级医师查房时患者病情、诊断为后续诊疗意见做记录
入院48小时内完成
据病情和诊疗情况确定
频次
上级医师查房记录
科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持
疑难病例讨论记录
交接班医师对患者病情进行简要总结。 医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录
患者住院期间需要专转科,转入转出科室分别写入出记录
时间:后24小时内完成
转科记录
概念:病情危重,采取抢救的记录
时间:6小时内完成,详细记录,抢救时间精确到分钟
抢救记录
患者住院期间需要其他科室协助
48小时内完成,
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场
会诊记录
术前讨论记录
麻醉记录
时间:24小内完成
手术记录
时间:术后立即完成
术后首次病程记录
时间:24小时内
出院记录
死亡记录
各种记录
手术同意书
输血治疗知情同意书
麻醉同意书
病危(重)通知书
各种同意书
医学指令
分为:长期医嘱、临时医嘱
医嘱
住院病历书写内容及要求
门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)
病历记录
化验单(检验报告)
医学影像检查资料等
类型
首页内容
初诊病历记录
复诊病历记录
急诊病历就诊时间具体到分钟
门(急)诊病历医师在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者住院期间的观察记录。
门(急)诊病历书写内容及要求
问诊
查体
诊断
治疗
护理等医疗活动
医务人员通过以下方式:
病历书写概念
文字
图表
影像
切片等资料总和
在医疗活动过程中,通过以下方式:
门(急)诊病历
住院病历
病历概念
客观、真实、准确、及时、完整、规范
手写的要用蓝黑墨水、碳素墨水
需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔
计算机打印的应符合相关要求
中文书写
规范医学用语,文字完整、清晰、表达准确,通顺
保留原始记录,注明时间、修改人等信息
上级医师有审核下级医务人员的病历的责任
书写中出现错别字时,有误的用双划线
日期、时间:24小时制,阿拉伯数字
知情同意书:本人签,若不具备完全,法定代理人签
病历书写要求
病历书写的基本要求
按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求书写
病案首页
按照《医疗机构管理条例实施细则》
特殊检查、特殊治疗
基本规范由国家中医药管理局另行制定
中医病历
电子病历基本规范由卫生部另行制定
电子病历
其它
文档编辑器生成并打印
按规定内容录入并及时打印
相应医务人员记录并签字
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版,清楚易认
符合病历保存、复印要求
要求
照权限要求修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
权限
打印病历内容及要求
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