工伤医疗业务整理
2024-07-03 11:15:41 5 举报1
作者其他创作
大纲/内容
联网结算
定点 就医区划问题，定点编号，就医资质
定点机构信息lb10
定点的区划与参保人区划一致时是本地就医，另外还有省内异地和跨省异地就医
现在基本都是省级系统所以省内异地都是本省自建。跨省异地就医需要通过国家的部平台实现。外省的定点信息不在我们的lb10里
现在基本都是省级系统所以省内异地都是本省自建。跨省异地就医需要通过国家的部平台实现。外省的定点信息不在我们的lb10里
定点资质信息lb60
定点的资质决定了患者在定点就医的时候允许进行什么医疗类别的就医。吉林省的定点资质分为 康复、旧伤复发、辅助器具。如果某定点没有康复的就诊资质，那么患者在该定点使用康复门诊或者康复住院的医疗类别进行就医时就会报错
给定点下发动态库，定点通过动态库与中心端进行交互
动态库的配置文件里有调用地址和定点编码
子主题
子主题
动态库会给定点入参外面再加一层，加上卡串
还会做一些基础的校验 比如入参中有没有操作员编号及操作员名称等
还会做一些基础的校验 比如入参中有没有操作员编号及操作员名称等
子主题
享受工伤医疗联网结算待遇条件
有认定信息，查询的表有lc21 lc01 lc02
联网结算备案流程
在参保地就医 ->中心端进行就医申请->定点进行2310审批信息上传交易
审批信息上传2301
上传审批信息撤销2301
联网结算流程
子主题
先读卡获取个人信息，此时还会判断此人是否有认定信息，满足最基础的享受医疗待遇的条件
挂号lc66
挂号时需要传入具体的医疗类别。此时会判断定点资质，审批信息，校验此人目前是否是在院状态
住院类别在就诊登记时会修改该人员在院状态，门诊不用
住院时校验住院时间是否交叉
处方上传lc63
处方数据生成时通过目录类别，收费等级等已经确定了自费费用和超限价费用，结算时是汇总lc63里的金额，
如果发现有不报销的问题，先查看lc63看“社保三大目录名称”ALC645字段是否有值
如果为空，就是和中心端的目录没有匹配上，检查是不是编码传错了、编码过期了、类别传错了
如果三大目录名字有值并且类别是甲乙类但是还是没报销，看看是不是定点发起交易的时候传了自费标志
结算lc64
门诊类别允许一次就诊多次结算，住院类只能结算一次
关联关系
就诊登记数据lc66 和lc64 可能是1-1也可能是1-多
两个表的数据中 定点编号alb001 个人编号aac001 门诊住院流水号alc678 一致
如果是门诊数据一次就诊多次结算了，是每一条lc64中aae072单据号不一样，一次结算一条lc64一个单据号
两个表的数据中 定点编号alb001 个人编号aac001 门诊住院流水号alc678 一致
如果是门诊数据一次就诊多次结算了，是每一条lc64中aae072单据号不一样，一次结算一条lc64一个单据号
一次结算的时候可以有多条处方。门诊结算时，每次结算都是统计本次就诊登记下所有未结算的处方
具体交易
初始化9999
获取交易信息 la99表 配置交易编号，交易校验规则
310是读卡 410是校验pin码
签到、签退
LC65
读卡1101
门诊住院登记2201
lc66
登记挂号撤销2202
登记信息修改2203
处方明细上报2204
lc63
处方明细撤销
费用预结算、结算
lc64
费用结算撤销
冲正交易
允许冲正交易编号：2201、2207、2208
疑似工伤患者处方明细上报/删除 2306 2307
对账相关
总额对账
明细对账
对账确认
对账确认撤销
月结算
审核扣款lc45
针对某个自然月 要进行月结算的数据进行审核扣款。按结算时间字段进行查询，扣款类别有单据扣款 明细扣款汇总扣款
手工调整lc60
如果历史月份与该定点有帐不平，可以通过手工调整对金额进行增加或者减少
预留金
统筹支出金额-审核扣款+手工调整 = 应付金额
应付金额*预留比例 = 预留金额
应付金额-预留金额=实际支付金额
应付金额*预留比例 = 预留金额
应付金额-预留金额=实际支付金额
年末会进行预留金返还，返还比例根据定点的评分决定
月结算lb14/lc67
月结算前校验定点是否进行了对账确认交易，校验是否有审核过的扣款数据
跨省异地就医
跨省异地就医实现
有个异地服务，能对接部平台接口针对异地数据进行上传和下载
医疗后台只需要对接这个异地服务
备案相关
本地参保人到外地就医进行备案两种数据渠道
本地申请 生成yd05_local
审核通过后生成yd05 上传部平台
部平台下载数据yd02
中心端对yd02数据进行审核，审核后结果也会上传部平台
结算流程
yd01异地备案信息下载(外省人员需下载生成本地数据)
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