医疗案例
2024-10-19 16:36:56 0 举报AI智能生成
这份医疗案例文档详细记录了一位中年男性患者的病情和治疗过程。患者因胸痛和呼吸困难入院，医生通过心电图、胸部X光片和血液检查等诊断手段，确诊其为急性心肌梗死。随后，患者接受了急诊冠脉介入治疗，包括血管成形术和支架植入术，以恢复心肌血供，减轻心肌缺血。术后，患者恢复顺利，胸痛和呼吸困难症状得到缓解，不久后出院。该文档对医疗专业人员具有重要参考价值，可以帮助他们在未来处理类似病例时作出准确判断和及时治疗。
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大纲/内容
28 岁李女士因为结婚后2年未怀孕，下腹坠胀痛3天，右下腹出现持续性坠痛，伴轻微肛门坠胀感。无发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无阴道不规则流血，无明显尿频尿急，无排尿困难，无肉眼血尿。
否认高血压、糖尿病、肺结核等慢性疾病史:否认食物药物过敏史;否认外伤手术史。平素月经规律(3-5)/(26-28)天，量中等，无痛经，经期及月经周期无明显改变，LMR:2016-6-9。
病例描述
约20%有家族结核病史；50%以上早期曾有过盆器外的结核病不孕常常是本病的主要或唯一症状
有下腹坠痛、月经不调等盆腔炎症表现，有低热、盗汗、体重减轻等情况
生殖器结核多发生在 20～40 岁的育龄女性，是不孕的常见病因之一
患者右下腹持续性坠痛伴有轻微肛门肿胀感。查体可知右附件区扪及4cm*5cm大小包块，活动差，可及压痛。
Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。排除明显腹腔积液和胆囊炎症
诊断1
经实验室检查，血CA125：406IU/ml，轻微升高的CA125水平不一定有肿瘤（如月经周期、妊娠、炎症等）
盆腔B超检查，右附件区见一混合性回声，大小约43mm*51mm，边界不清未见明显血流信号。
盆腔CT检查，右附件区见一囊实性包块，形态不规则，边缘不清晰大小约43mm*55mm，与周围器官界限不清。
诊断2
完善检查后行剖腹探查，术中见盆腔粘连较重，有少量黄色液体，右侧附件区包块大小44mm*41mm*47mm，质地柔韧。
切开包块见干酪样坏死组织，腹水沉淀物检查，见较多中性粒细胞，淋巴细胞及组织细胞。
术后病理组织检查提示“干酪样坏死组织”。
诊断3
据此可诊断为输卵管结核或卵巢结核伴盆腔炎。
诊断
强化期治疗
巩固期治疗
药物（抗结核药物包括异烟肼（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB））
监测肝功能、肾功能、血常规等指标，以评估药物疗效和不良反应
定期监测
抗结核药物治疗
增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如瘦肉、鱼、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等
通过静脉补充营养或给予口服营养补充剂
食欲不佳或营养摄入不足的患者
营养支持
1、优先结核治疗
输卵管通畅性检查，如输卵管造影
检查卵巢功能是否正常，是否存在早衰
通过B超或宫腔镜检查，是否存在结核性子宫内膜炎等
不孕原因评估
症状轻，使用抗生素药物（如盐酸左氧氟沙星胶囊、阿莫西林胶囊等）进行消炎治疗
药物治疗
堵塞严重，可考虑进行输卵管疏通术
手术治疗
输卵管堵塞的治疗
可服用雌二醇片、己烯雌酚片等药物，以补充雌激素
避免熬夜、劳累，适当运动
生活方式调整
卵巢早衰的治疗
进行抗结核治疗，确保结核杆菌得到彻底控制
抗结核治疗
根据具体情况，可辅以其他药物治疗
子宫内膜结核的治疗
采用辅助生殖技术，如试管婴儿等
辅助生殖技术
患者应保持积极的心态，遵医嘱按时服药、定期复查
有任何不适或疑问，应及时与医生沟通
需要耐心和时间，患者应保持信心，积极配合医生治疗
注意事项
不孕治疗方案
2、结核治疗结束，进行不孕症的治疗
治疗
营养支持、心理支持、健康教育，愈后有生育要求的患者可进行输卵管整形手术。
患者需要充足的休息，避免过度劳累和剧烈运动。
根据身体恢复情况，逐步增加活动量，促进康复。
定期到传染病医院复查，评估治疗效果和病情变化
如出现不适症状或病情变化，应及时就医并告知医生相关情况
建议家人和朋友给予患者充分的心理支持
心理支持
康复
开展重点人群筛查，加强患者主动发现（家庭、学校、65岁以上老人、糖尿病患者）
治疗结核病患者，传播方式有飞沫传播、消化道传播、垂直传播
戴口罩，餐具消毒是主要的防护措施
新生儿进行卡介苗接种、进行结核病宣传教育活动
继续随访观察，以预防复发
注意个人卫生，避免与结核病患者密切接触
预防复发
预防和保健
康复+预防+保健
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