内科学
2024-12-17 07:58:12 0 举报AI智能生成
考研内科学笔记40000字集合 不愧是内科学 一节更比六节强
作者其他创作
大纲/内容
血液系统
缺铁性贫血
原料减少导致红细胞生成减少
血红素合成障碍
铁代谢
正常肠粘膜吸收二价铁
血清铁为三价铁离子
维生素C能将3价铁变成2价铁
在十二指肠和空肠上段吸收
表现
异食癖
P-V症：吞咽困难
匙状甲/反甲/勺状甲
检查
确诊
骨髓穿刺细胞学检查
骨髓小粒
可染铁消失最可靠
铁蛋白和含铁血黄素
小细胞低色素性贫血
MCV<80、MCH<27、MCHC<32%
红细胞中央淡染区扩大
红细胞大小不等
红细胞
总铁结合力提高
红细胞血红蛋白合成sTfR增多
准确率最高
游离原卜琳和锌原卟啉升高
核老浆幼
白细胞正常或减少
血小板不定
网织红细胞正常或升高
铁
贮存铁耗尽
血清铁蛋白下降最敏感
骨髓小粒可染铁消失最可靠
铁粒幼红细胞下降
转铁蛋白饱和度TS降低
转铁蛋白TF/转铁蛋白受体TFR升高
寻找病因
消化道X线或内镜检查
治疗
最根本
原发病的治疗
口服补铁
ret最先升高
评价补铁是否有效
2周后血红蛋白开始升高，2个月后血红蛋白正常
继续补铁4-6月后待铁蛋白正常后停药
鉴别诊断
慢性病贫血
检查：储存铁上升
血清铁转铁饱和度下降（血清铁）
血清铁蛋白上升
总铁结合力下降
骨髓细胞内铁下降
骨髓细胞外铁上升
慢性消耗性疾病使巨细胞亢进，含铁物质转化为储存铁
慢性炎症是白介素升高、铁调素升高，肠道铁吸收下降
慢性炎症使肿瘤坏死因子、干扰素、转化因子β上升，抑制早期红系祖细胞增殖
治疗用EPO
铁粒幼细胞性贫血
和缺铁贫相反
总铁结合力正常
RS-SLD/RS-MLD
珠蛋白生成障碍性贫血
和缺铁贫相反
总铁结合力正常或下降
转铁蛋白缺乏症
全部下降
巨幼细胞贫血
原料减少导致红细胞生成减少
检查
MCV上升>100
白细胞正常或减少
血小板正常或下降
网织红细胞正常或上升
巨幼细胞贫血原位溶血显著上升
核幼浆老
再生障碍性贫血
造血干细胞减少使红细胞生成减少
检查
确诊
髂骨或胸骨等多部位穿刺+活检：造血衰竭
三系都减少
偶尔局灶增生活跃，但巨核细胞减少
CD34减少
脂肪细胞和淋巴细胞上升
CD4下降
正细胞性贫血
碱性磷酸酶升高
表示成熟度
CD8+T细胞上升
重型再障、急性再障
网织红细胞＜15
中性粒细胞＜0.5
血小板＜20
起病急、感染、出血
早期没有明显出血
治疗
血小板小于20
输血小板
最难恢复
免疫抑制
抗淋巴细胞球蛋白ALG
抗胸腺细胞球蛋白ATG
雄激素
可刺激骨髓造血
2-3月起效
对全部再障有效
司坦唑醇
免疫抑制剂
环孢素A
溶血性贫血
分类
微血管病性
血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征（TTP/HUS）
弥散性血管内凝血（DIC）
败血症
自身免疫性
温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）
红细胞破坏
血管内溶血
血结合珠蛋白、触珠蛋白明显下降：反应溶血的敏感指标
血游离血红蛋白明显升高
血红蛋白尿（血浆游离血红蛋白）
含铁血黄素尿、Rous试验
溶血性黄疸/血管外溶血
非结合胆红素增高
CB/TB<0.2
胆素原上升
尿胆红素阴性
红细胞寿命缩短
血涂片见破碎和畸形红细胞上升
红细胞自身缺陷和外部异常
溶血性贫血针对溶血病因的检查：确诊项目
表现
贫血
黄疸：尿深
血管内溶血和血管外溶血都有溶血性黄疸
脾大
骨髓检查
网织红细胞明显上升，可达5-20%
粒红比降低或倒置
血涂片见有核红细胞，部分含有Cabot、H-J小体
遗传性球细胞增多症
红细胞膜异常
血管外溶血
常并发胆囊结石
检查
小细胞MCV<80
高色素（特殊）
MCHC>35%
淡染区消失
球形细胞增多
渗透脆性增加
正常红细胞在0.44%氯化钠开始破裂
遗传性球细胞增多症在0.62%开始破裂
治疗
切脾
≥6岁
避免肺炎链球菌感染的脾切除后凶险感染
切脾对血管内和原位溶血无效
G6PD
遗传性红细胞酶缺陷
血管内和血管外溶血
蚕豆或服药后急性起病
检查
高铁血红蛋白还原MHbRT
珠蛋白生成障碍性贫血
遗传性红细胞珠蛋白异常
血管外溶血
检查
小细胞低色素性
MCHC<32%
原位溶血：巨幼细胞性贫血、MDS、β-地中海贫血
电泳HbEP、异丙醇
渗透脆性下降
靶形红细胞
自身免疫性溶血
获得性红细胞外部异常
温抗体IgG：血管外
继发性
系统性红斑狼疮
慢性淋巴细胞白血病
冷抗体IgM：血管内
Evans综合征：自身免疫性溶血+ITP
网织红细胞明显升高、Coombs试验阳性、贫血、黄疸、脾大
出血、血小板明显下降、骨髓巨核细胞发育障碍（产板型显著减少）
检查
无全血细胞减少
但是Evans综合征可有全血细胞减少
冷抗体：冷凝激素
温抗体：Coombs试验、球形细胞增多
治疗
温抗体
激素
切脾
冷抗体
保暖
利妥昔单抗
PNH
获得性红细胞膜异常
血管内溶血
慢性起病
晨起酱油尿
可合并缺铁性贫血
可转化为再生障碍性贫血：全血细胞减少
可有肝静脉血栓形成：主要死因
检查
诊断
流式细胞术
GPI锚链膜蛋白
CD55/59下降
FLAER阴性最有价值
酸溶血Ham
蔗糖溶血筛查
蛇毒因子溶血特异
Rous
碱性磷酸酶下降
治疗
糖皮质激素抑制补体
碳酸氢钠碱化尿液
雄激素促进造血、补铁
HSCT根治
MDS
造血干细胞减少使红细胞生成减少
分类
RAEB
原始细胞外周血＜5%
骨髓5-20%
RAEB-t
原始细胞外周血≥5%
骨髓21-29%
Auer小体
EB-2
原始细胞外周血≥5%
骨髓10-19%
Auer小体
检查
确诊
骨髓穿刺活检
骨髓细胞增生、病态造血
三系增加
小巨核、多核细胞、核少分叶
骨髓网硬蛋白纤维增多
不成熟前体细胞异常定位ALIP
集落流产
FISH染色体核型异常
-5
-7
20
+8
全血细胞减少
网织红细胞下降
原位溶血正常或增加
治疗
地西他滨
去甲基化
延迟向AML转化
联合化疗
RAEB
RAEB-t-FAB
EB-2-WHO
急性白血病
造血干细胞减少使红细胞生成减少
分类
急性髓细胞微分化M0
急性粒细胞未分化M1
原粒细胞>90%
急性粒细胞部分分化M2
原始粒细胞30-89%
最易绿色瘤：累及眼眶
t（8；21）q（22；22）
RUNX1-RUNX1T1
MPO/POX阴性或阳性
NSE阴性或阳性
急性早幼粒细胞M3/APL
原始粒细胞≥30%
最易DIC
CD13/33/117/9
不表达CD34、HLA-DR
t（15；17）（q22；q12）
PML-RARA
成堆Auer小体
MPO/POX强阳性
NSE阴性或阳性
M4/AMML
各阶段粒细胞和单核细胞≥20%
最易牙龈肿胀，皮肤紫蓝色结节
CD14
t（16；16）
CBFB-MYH
MPO/POX阴性或阳性
NSE阳性
NAF抑制阳性
急性单核粒细胞M5
各阶段粒细胞和单核细胞≥80%
最易牙龈肿胀，皮肤紫蓝色结节
缓解时
CD14
t（16；16）
CBFB-MYH
MPO/POX阴性或阳性
NSE阳性
NAF抑制阳性
急性巨核细胞M7
血小板
GP
CD41/61
急性淋巴细胞白血病
MPO/POX阴性
NSE阴性
糖原染色PAS阳性成块
分类
L1：原始细胞以<12um的小细胞为主
L2：原始细胞以≥12um的大细胞为主
L3（burkitt型）：原始细胞以≥12um的大细胞为主，内有明显空泡
分型
T淋巴细胞
2/5/8
B淋巴细胞
19/20/79
NK T 细胞
16/56
表现
脾大
浸润表现
淋巴结肿大
皮肤蓝灰色斑丘疹
脾脏肿大
关节痛
皮肤瘀斑、口腔炎、牙龈出血等都不是
检查
确诊
骨髓穿刺
细胞升高
FAB：原始细胞≥30%
WHO：原始细胞≥20%
白细胞增高或下降
白细胞淤滞症：不能立即输红细胞
白细胞＞100
呼吸困难
言语不清
血红蛋白下降
血小板下降
网织红细胞下降
治疗
M3：全反式维甲酸+砷剂+蒽环类
AML
IA
去甲柔红霉素
阿糖胞苷
DA
柔红霉素
阿糖胞苷
HA
高三尖杉酯碱
阿糖胞苷
ALL
VP
长春新碱
波尼松
DVP
柔红霉素
长春新碱
泼尼松
DVLP
柔红霉素
长春新碱
左旋门冬酰胺酶
副作用：过敏、肝损、胰腺反应、凝血因子合成减少
泼尼松
化疗后缓解期易并发
中枢
鞘内注射甲氨蝶呤
副作用：黏膜炎如口腔溃疡
睾丸
双侧放疗
粒细胞缺乏
粒细胞集落刺激因子CSF
预后
化疗后完全缓解
白血病表现消失
无髓外白血病
骨髓三系造血恢复
原始细胞<5%
外周无原始细胞
外周血中性粒细胞>1
血小板≥100
完全缓解后白血病细胞将至10的8-9次方
定期检测微小残留灶MRD以预防复发
染色体提示预后不良
（9,11）
（9,22）
慢性髓系白血病
检查
骨髓穿刺
加速期≥10%
急变期≥20%
巨脾
慢性粒细胞淋巴结肿大少见
治疗
伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂
遗传学缓解
α 干扰素
表现
ph染色体
慢性淋巴细胞不出现
（9:22）
NAP下降
BCR-ABL
提示预后差
确诊
原始细胞慢性期<10%
淋巴瘤
表现
无痛性淋巴结肿大
CHL
EBV感染
典型RS细胞
CD15/30
不明原因发热
年龄较大男性
腹膜后淋巴结
病变弥漫
周期性发热
年轻女性
伴瘙痒
分期
B组：满足任意之一
发热＞38度
盗汗
半年内体重下降＞10%
1：1组淋巴结
2：膈肌≥2组淋巴结
3：膈肌上下组淋巴结，可累及脾（3S）
4
骨髓或肝
非区域淋巴结：胸水
多个结外器官：破腹探查见胃与胰头及腹膜粘连
分类
惰性
小淋巴
边缘区
滤泡性
淋巴浆
皮肤T
侵袭性
弥漫大B细胞淋巴瘤
高度侵袭性
burkitt
分类
滤泡性
14；18
19/29/79a
BCL2
鉴别淋巴滤泡性反应性增生
BCL6
弥漫大B细胞淋巴瘤
14；18
19/29/79a
BCL2
生发中心型还表达CD10和BCL6
边缘区或结外黏膜相关淋巴组织
11；18
套细胞淋巴瘤
11；14
CD5/20
CyclinD1
BCL1
burkitt
8；14
10/19/20/22/79a
BCL6
Ki67
间变性大淋巴瘤
2；5
CD30
浆细胞骨髓瘤
CD38/138
淋巴母细胞/急性淋巴细胞性白血病
CD34/TdT
皮肤T细胞
2/3/4阳性
7/8阴性
NK细胞
2/16/56
CHL
CD15/30
NLPHL
cd19/20/79a
检查
确诊
淋巴结活检
网织红细胞下降
全血细胞下降
合并温抗体自身免疫性溶血
血红蛋白下降
网织红细胞显著上升
Coombs阳性
治疗
CHL
1,2期
放疗，化疗
3,4期
化疗
HL：ABVD
阿霉素或多柔比星
博来霉素B
长春新碱
达卡巴嗪D
NHL
1,2期
放疗，化疗
3,4期
化疗
NHL：CHOP
环磷酰胺H
阿霉素或多柔比星
长春新碱
泼尼松P
CD20阳性用利妥昔单抗
MM
表现
中老年腰痛、胸痛
破坏脊椎尤其腰骶部、胸骨、肋骨、颅骨
CRAB
高钙血症
肾损害
肾小管变性
高血钙
尿酸过多
淀粉样变性
高黏滞综合征
骨髓瘤细胞浸润
贫血
骨损害
本周蛋白尿
缗钱状红细胞
ESR上升
总蛋白TP高
白蛋白ALB不高
分期
D-S分期
血肌酐≥177：B组
1：满足所有条件
血红蛋白大于100
血钙≤2.65
X线骨骼正常
低M蛋白量
2
3：满足任何一项
血红蛋白小于85
血钙＞2.65
X线骨骼溶骨病灶＞3个
高M蛋白量
ISS分期
1
β微球蛋白＜3.5
白蛋白≥35
2
3
β微球蛋白≥5.5
检查
确诊
穿刺活检
骨髓穿刺
单克隆浆细胞≥10%
免疫电泳/免疫球蛋白鉴定
单峰突起的单克隆M蛋白：IgG
肾功能损害IgD最常见
CD38/56
治疗
VD
硼替佐米
地塞米松
RD
来那度胺
地塞米松
TD
沙利度胺
地塞米松
二磷酸盐：抑制破骨细胞
减少骨痛和高钙血症
移植不用
美法仑
ITP
红细胞丢失过多
表现
脾脏多不大
反复发作可以轻度脾大
检查
确诊
骨髓穿刺
巨核细胞数量正常或上升
巨核细胞发育障碍
变小
幼稚巨核细胞上升
产板型巨核细胞显著下降
血小板
血小板数量显著下降
平均体积偏大
出血时间延长
血凝块收缩不良
寿命缩短
束臂试验、毛细血管脆性试验阳性
但是血小板功能正常
凝血功能PT、CT、APTT正常
血小板抗体阳性
网织红细胞正常或增加
血红蛋白减少
白细胞多正常
MCV正常或下降
治疗
血小板<10、颅内出血
立即输血小板、激素和丙球蛋白：一线
TPO：艾曲波帕、罗米、普思婷：二线
7因子
泼尼松
起效后尽快减量
6-8周后停用
机制
减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应
抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏
改善毛细血管通透性
血小板上升前出血即可改善
刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放等
切脾
长春新碱
出血性疾病
男性多见，与遗传有关
肌肉血肿、关节出血、内脏出血多见
血管壁异常
皮肤粘膜出血
凝血障碍性疾病
分类
血小板疾病
女性多见
紫癜和瘀斑
眼底出血
月经过多
内脏出血多见
凝血障碍性疾病
男性多见
遗传
肌肉血肿
关节出血
内脏出血多见
分类
血小板数量减少：3因子多正常
再生障碍性贫血：生成减少
ITP：破坏增多
DIC：消耗过度
脾亢：分布异常
血小板质量异常
血小板无力症
缺乏GP23a
巨大血小板综合征
缺乏GP1b
尿毒症
感染
凝血异常
血友病
缺乏8/9/11
APTT延长
肝硬化
凝血因子合成减少
尿毒症
维生素K缺乏症
复合型止血机制异常
DIC
过度消耗血小板和凝血因子
继发纤溶亢进
血管性血友病
缺乏vWF
BT、APTT延长
检查
血管检测
出血时间BT
束臂试验CRT
内皮素ET
凝血酶调节蛋白TM
血管性血友病因子vWF
凝血检测
共有途径异常
10、5、2、1
APTT/PT/TT延长
内源性途径异常
8,9,11,12
APTT延长
PT正常
外源性途径异常
PT延长
APTT正常
抗凝检测
AT
TAT
PC,PS,TM
8因子抗体
狼疮抗凝物
心磷脂抗体
纤溶检测
3P试验
FDP
D-二聚体
纤溶酶原
t-PA
PAI
PIC
治疗
促进8因子、vWF止血因子释放：去氨加压素
收缩血管、增加毛细血管致密度
维生素C
糖皮质激素
曲克芦丁
卡巴克络
垂体后叶素
抗纤溶
氨基己酸
氨甲苯酸
内分泌系统
总论
高血压+低血钾
原发性醛固酮疾病
肾上腺皮质亢进
库欣综合征
重型库欣病
双侧肾上腺皮质弥漫增生
异位肾上腺皮质激素综合征
双侧肾上腺皮质弥漫增生
肾上腺皮质癌
嗜铬细胞瘤
肾上腺髓质
甲亢
Liddle综合征
肾小管上皮细胞ENaC过度激活
内分泌腺破坏
感染
肿瘤压迫
手术切除
放射损伤
1型糖尿病
Addison病
肾上腺皮质功能减退
桥本甲状腺炎
甲减
非凹陷性水肿
便秘、怕冷、体重增加
表情淡漠、跟腱反射减弱
检查
诊断
甲减
TSH上升
T3,T4正常或下降，与病情严重程度相关
桥本
TPOAb
淋巴滤泡
低T3综合征
反向rT3升高：最关键
T3下降
T4和TSH正常
治疗
左甲状腺素替代治疗
小剂量逐渐递增
每4-6周测定TSH
亚临床甲减
治疗指征
高脂血症
TSH>10
预防动脉粥样硬化
TSH
反应甲状腺功能最敏感
诊断亚临床甲亢和甲减
调整左甲状腺素的关键
鉴别原发与继发甲减（席汉综合征）
graves病
表现
多吃多拉多汗
激动的心、颤抖的手
高动力循环
持续性窦性心动过速
休息时仍然高于正常
房早多见
其次为阵发性房颤
相对性二闭
收缩期杂音
代偿性心肌肥厚，晚期心脏扩大
体温升高→外周血管舒张散热→外周阻力下降→舒张压降低
收缩压上升
突眼消瘦：甲亢多先于眼征发生
眼征：多见于男性
joffroy征
皱额无能
眼球向上看是前额皮肤不出现皱纹
graefe征
上睑挛缩
眼球向下看时出现白色巩膜
眼球下转时上睑不能相应下垂
stellwag征
瞬目减少
眨眼减少
mobius征
辐辏无能
双眼看近物时双眼会聚异常
分级
0
无
1
只有体征
2
症状＋体征
3
>22mm
4
眼外肌受累
5
角膜受累
6
视力下降
甲状腺弥漫对称无痛肿大
痛性
亚甲炎
分离现象
腺瘤出血
结节性甲状腺肿囊变后的囊内出血
病因
甲状腺滤泡细胞的TSH受体刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素
并非由于TSH本身的分泌亢进
特征性自身抗体
TRAb
过氧化物酶抗体（TPOAb）
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
TSH受体抗体（TRAb）
诊断
T3，T4上升
TSH下降
亚临床甲亢TSH下降
判断甲亢严重程度：BMR
BMR=脉率+脉压-111
20%-30%
30-60%
60%以上
手术术前准备BMR<20%
TRAb中的TSAb
抗体病因诊断一线指标
判断预后
检测用药：最佳停药指标
其他
甲亢周期性瘫痪
男性青壮年
双下肢对称肌无力
血钾下降
乙酰唑胺预防
甲状腺危象
术前准备不充分
高热大汗
上吐下泻
谵妄昏迷
治疗
首选丙硫氧嘧啶
碘剂
禁用于普通甲亢
普萘洛尔
氢化可的松
防止肾上腺皮质功能减退
物理降温
禁用水杨酸类阿司匹林
淡漠型甲亢
老年人多见
乏力淡漠
明显消瘦
常伴房颤
易并发甲状腺危象
高代谢综合征
甲状腺肿、眼征均不明显
妊娠期甲亢
不用TT3,TT4诊断
转运甲状腺素的TBG升高
升高
妊娠
雌激素
病毒性肝炎
先天
降低
雄激素
糖皮质激素
低蛋白血症
先天
手术
4-6月有适应症+无禁忌症（外科1-6月）
治疗
主要用抗甲状腺药物
首选甲巯咪挫MMI
妊娠1-3月首选丙硫氧嘧啶PTU
引起渐渐或甲状腺明显增大：L-T4
中性粒细胞<1.5：并发症最严重
停药
白细胞＜3
疗程
一年半以上
副作用
肝功能损伤
粒细胞减少
皮疹
没有甲减
手术
有手术适应证+无手术禁忌症
放射碘
禁忌症：青少年、哺乳、妊娠、未来6个月内计划妊娠
适应症：药物和手术无效、白细胞下降、甲亢合并严重心肝肾功能不全
为避免放射性损伤后引起一过性高甲状腺素血症加重心脏病变
同时给普萘洛尔
哮喘禁用
并发症
甲减
疗效
TRAb
基础代谢率
T3/T4
库欣综合征
高血压
早期主要表现
向心性肥胖
皮肤紫纹和色素沉着
血皮质醇失去昼夜节律
晚上不下降
低钾碱中毒、体重减轻
重型库欣病
异位ACTH综合征
肾上腺皮质癌
不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性色素增生（Meador综合征）
若伴随垂体激素瘤、皮肤、乳房、睾丸肿瘤、心房粘液瘤为carney综合征
不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生
抑胃肽受体在肾上腺皮质异位表达
餐后皮质醇分泌增多
清晨空腹时皮质醇正常或降低
病生
抑制脂肪合成
抑制蛋白质合成
淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少
肾素升高
抑制垂体促性腺激素
检查
诊断库欣综合征
不能被小剂量地塞米松抑制
诊断库欣病
大剂量地塞米松抑制试验阳性
CRH兴奋试验和ACTH试验阳性
ACTH略微上升
影像学蝶鞍区异常、双侧肾上腺皮质弥漫增生
治疗
库欣病
垂体微腺瘤
蝶窦切除+短期补激素
垂体大腺瘤
开颅切除+短期补激素
未做垂体手术
一侧肾上腺全切+另一侧肾上腺大部分或全切+终生补激素+垂体放疗
不放疗可能导致Nelson综合征
色素加深
出现垂体瘤或原有垂体瘤增大
肾上腺皮脂瘤或皮质癌
切除患侧肾上腺+较长期补激素：半年或更久
不依赖ACTH的双侧肾上腺结节增生
切除双侧肾上腺+终身补激素
酮康唑等阻滞肾上腺皮质激素合成
原发性醛固酮综合征
高血压：最早
低血钾：麻痹性肠梗阻
口渴
高尿钾
多尿
正常或低比重尿
肌无力或周期性瘫痪
检查
血、尿电解质
血醛固酮上升
肾素下降
血管紧张素2下降
治疗
首选螺内酯
阿米洛利
氨苯蝶啶
氨氯地平
嗜铬细胞瘤
阵发性高血压
心悸、多汗、便秘
单侧、肾上腺内肿瘤、不是恶性、产生去甲肾上腺素
检查
发作期
血、尿儿茶酚胺及其代谢物
间歇期
胰高血糖素激发试验
肾上腺肿瘤定位
影像学
90%发生在肾上腺髓质
无肾上腺皮质增生
其次为腹主动脉旁
治疗
手术
术前常规使用α受体拮抗剂
酚苄明、哌唑嗪
若急骤血压升高
首选酚妥拉明或硝普钠
控制在160/100内
β-受体拮抗剂
不常规用
不单独用
不会先用
术后第一周血压仍高
应激
体内儿茶酚胺多
原发性高血压
其他
生长抑素、阿片肽
便秘
血清素、胃动素、血管活性肽
腹泻
神经肽类
面部苍白
P物质、舒血管肠肽、肾上腺髓质素
面部潮红、低血压
糖尿病
检查
糖化血红蛋白 HbA1c
反映近2-3个月内平均血糖水平（评价长期血糖控制情况）
不能反应瞬时血糖水平
不能反应血糖波动情况
不能确定是否发生过低血糖平均水平
控制目标＜7%
血糖化血浆白蛋白/果糖胺
2-3周血糖总水平
确诊（达标一项）
三多一少等典型症状+空腹血糖 FPG≥7
口服葡萄糖耐量试验OGTT 2 小时≥11.1
随机≥11.1
血浆比全血血糖高 15%
HbA1c≥6.5%
糖耐量减低
OGTT2小时7.8-<11.1
FPG<7不能达标
疾病
糖尿病
甲亢
库欣综合征
肢端肥大症
应激
水杨酸药物
肥胖
肾性糖尿病不是
胰岛 β 细胞功能检查（不能诊断糖尿病）
I型和2型的主要区别
I型和2型的主要区别
T1DM
曲线低平
T2DM
曲线高峰延迟
C肽正常或较低或较高
并发症
感染
体温正常或降低
提示预后不良
急性并发症
DKA
多见于1型糖尿病
血糖：16.7-33.3
尿酮强阳性
呼出气烂苹果味
库斯摩尔呼吸
血钠不定
治疗
关键：补液
生理盐水+小剂量短效胰岛素
静注短效/普通胰岛素 0.1U/kg·h
可加用首次负荷 10-20U
前1-2小时输入0.9%氯化钠2000ml
血糖降至 13.9加葡萄糖
先快后慢
补钾
K＜3.5→立即补钾
K 正常+尿量＞40→立即补钾
K 正常+尿量＜30→待尿量增加后补钾
K＞5.5→暂缓补钾
补碱
pH＜7.1 或 HCO3＜5→补 NaHCO3
过早补碱导致
Hb 和氧亲合力↑：氧解离曲线左移
低钾血症：K+向细胞内转移和从尿中排泄增多
反跳性碱中毒
反常性脑脊液酸中毒
脑水肿：慎用甘露醇
不发生肾衰！
HHS
多见于＞50 岁 T2DM
血糖多 33.3-66.8
血浆渗透压＞320
尿酮阴性或弱阳性
血钠：正常或升高（＞150）
治疗
补液（关键）
NS+小剂量RI
血糖降至 16.7
加 G
输低渗液
无休克
血浆渗透压＞350
血钠>155
乳酸酸中毒
慢性并发症
微血管病变：特异，病史超过10年
糖尿病心肌病
糖尿病视网膜
分期：非增殖期和增殖期
Ⅰ微血管瘤、小出血点
Ⅱ硬性渗出
Ⅲ棉絮状软性渗出
Ⅳ新生血管形成、玻璃体积血
Ⅴ纤维血管增殖、玻璃体机化
Ⅵ牵拉性视网膜脱离、失明
治疗：光凝或玻璃体切割
糖尿病肾病
结节性肾小球硬化（最特征）
弥漫性肾小球硬化（最常见、对肾功能影响最大）
嗜碱性粒细胞增多，尿沉渣镜检有大量变形红细胞
治疗
胰岛素控制血糖
ACEI/ARB 降压＜130/80
尿白蛋白排泄率 UAER＜20
尿蛋白＜30
不用糖皮质激素
神经系统并发症
周围神经
远端对称多发神经病变（袜套样分布，电生理检查神经传导减慢）
最常见的神经病变
中枢神经
自主神经
心肌（心动过速、心肌缺血、QT 间期延长）
平滑肌（低血压、胃排空延迟、便秘或腹泻、尿潴留或失禁、瞳孔缩小）
腺体（排汗异常）
ASCVD
冠心病、脑卒中、大瘢痕肾、动脉硬化闭塞症
LDL-C＜1.8（未合并 ASCVD＜2.6）
首选他汀类（TG＞5.7 先用贝特类以防急性胰腺炎）
糖尿病足
治疗
胰岛素
适应症
T1DM
<40岁瘦瘦多见
IA型谷氨酸脱羧酶GADA
一经诊断就用
LADA成年人起病慢
早期症状不明显
起病初期多不需要胰岛素
T2DM经治疗后HbA1C≥7%
白天继续口服降糖药
睡前皮下注射中效或长效胰岛素或其类似物提供基础胰岛素
T2DM新诊断基线HbA1C≥9%或FPG≥11.1
短期胰岛素强化
严重的糖尿病并发症
糖尿病肾病
感染
手术，妊娠，分娩
3餐饭前给短效或速效胰岛素类似物，睡前给长效胰岛素或类似物
长效胰岛素
特慢，鱼精
中效胰岛素
低精，中性鱼精，慢
短效胰岛素/速效胰岛素
普通，锌，半慢
治疗后早晨空腹血糖仍高
整个夜间高血糖
夜间胰岛素应用不足
增加夜间胰岛素
夜间血糖3.9-6
黎明现象
夜间血糖正常，清晨皮质醇拮抗胰岛素使血糖升高
4-8点给胰岛素
夜间血糖<3.9
苏木杰somogyi效应
减少夜间胰岛素
促进胰岛素分泌
直接作用于胰岛B细胞上的ATP钾通道，不依赖血糖
易导致低血糖
磺脲类：促胰岛素分泌更强
格列奈类：主要促胰岛素早时相分泌，餐后降血糖
基于肠促胰素GLP-1
GlP-1受体激动剂
艾塞那肽，利拉鲁肽
DPP-4抑制剂
格列汀
依赖葡萄糖，不易低血糖
SGLT-2抑制剂
格列净
抑制糖在近端小管吸收
降糖，降压，降脂，护肾，护心
GFR<45禁用
二甲双胍
T2DM一线和基础药
T2DM胖胖症状不重首选饮食运动疗法，否则首选双胍类
最主要不良反应
胃肠道反应
最严重不良反应
乳酸酸中毒
GFR<45时禁用
可引起低血糖
α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖
不良反应：胃肠道反应
与食物同服
T2DM胖胖餐后高血糖
格列奈类
T2DM瘦瘦餐后高血糖
促胰岛素分泌剂
格列酮类
增加靶组织对胰岛素的敏感性
心衰禁用
不良反应：低血糖
伴随ASCVD
二甲双胍
SGLT-2抑制剂
GLP-1受体激动剂
最易低血糖
胰岛素及其类似物>磺脲类>格列奈类
控制目标
胰岛素瘤
饥饿试验
禁食，发作性低血糖<2.8
胃泌素瘤
胃酸明显升高
Zollinger-ellison综合征
溃疡易并发出血、穿孔、梗阻
溃疡常常复发
多数溃疡位于十二指肠球部和胃窦小弯处
免疫系统
总论
系统性硬化症
雷诺现象
指端溃疡
杵状指
抗核仁
抗着丝点ACA
抗SCI-70抗体
皮肌炎
上眼睑红肿
Gottron征
颈部V形充血
抗合成酶Jo-1抗体
痛风
起病急
夜间痛
单侧第一跖趾关节
分类
弥漫型结缔组织病（抗RNP抗体）
多见
系统性红斑狼疮
皮肌炎
类风湿
干燥综合征
多肌炎
血管炎
硬皮病
退行性病变
骨关节炎
关节软骨变性
与代谢相关
痛风
马方综合征
抗体
IgG
温抗体自免溶
ITP
Rh血型系统
骨髓瘤
系统性红斑狼疮
IgM
RF
冷抗体自免溶
ABO血型系统
检测支原体
IgA
IgA肾病
过敏性紫癜
分泌性蛋白尿
IgE
支气管哮喘
皮损
环形红斑
风湿病，结核性风湿症
蝶形和盘状红斑
系统性红斑狼疮
结节性红斑
结节病
结核性风湿症
炎症性肠病
白塞病
紫癜样皮疹
干燥综合征
Osler结
感染性心内膜炎亚急性多见
Janeway损害
急性感染性心内膜炎多见
玫瑰疹
伤寒
前列腺素
类风湿关节炎
青年女性，多发对称性，明显晨僵（≥1小时，休息后加重）
主要侵犯小关节（腕关节，掌指关节，近端指间关节
基因
HLA-DR4
TNF
性别基因
球蛋白基因
CD4T细胞
Felty综合征
脾大
全血细胞减少
类风湿活动期血小板可增加
关节畸形
天鹅颈样
纽扣花样
手关节尺侧偏斜
不可逆，与疾病活动性无关，不属于类风湿诊断
关节外表现
类风湿结节
肺间质病变
心包炎
胸膜炎
光敏感不是！
检查
抗环瓜氨酸肽CCP
敏感性和特异性很高
MRI早期诊断
分期
1：关节周围软组织肿胀，骨质疏松
2：关节间隙变窄
3：关节面出现虫蚀样骨质破坏
4：关节半脱位，纤维性或骨性强直
类风湿因子效价
治疗
NSAIDs或激素+改善风湿药DMARDs
NSAIDs
首选COX-2抑制剂：塞来昔布，美洛昔康
无效或有关节外症状可用糖皮质激素
DMARDs
首选甲氨蝶呤
控制原发病，起效慢，消失慢
柳氮磺嘧啶，硫锉嘌呤，环磷酰胺，环孢素，吗替麦考酚酯，抗疟药（氯奎），米氟米特，雷公藤，青霉胺
效果不佳可用TNF拮抗剂：益赛普
系统性红斑狼疮
青年女性，发热，颊部蝶形红斑
蛋白尿，全血细胞减少，网织红细胞增多，Coombs+
肾脏基本都出现病理变化
抗体
抗核抗体谱
ANA 抗核抗体
筛查
阴性排除系统性红斑狼疮
dsDNA
标记抗体
确诊和判断活动性最佳，狼疮肾
抗ENA抗体谱
sm
标记抗体
早期或不典型诊断
特异性最高
SSA
平滑肌受累
继发干燥综合征
光过敏
皮损
白细胞减少
血管炎
新生儿狼疮：心脏传导阻滞
SSB
继发干燥综合征
RNP
肺动脉高压
雷诺现象
rRNP
神经精神性狼疮
活动性
与活动性无关
ANA（抗核抗体）
sm
SSA
SSB
抗磷脂抗体
狼疮抗凝物
梅毒血清试验假阳性
抗心磷脂抗体
抗β2糖蛋白抗体β2-GPI
血管血栓形成
可发生在所有血管
习惯性自发流产
血小板下降
与ITP相似
抗血小板抗体
抗磷脂抗体
骨髓巨核细胞成熟障碍
活动期血小板下降
治疗
激素+环磷酰胺或吗替麦考酚酯
急性危重型：大剂量甲泼尼龙冲击
严重急进肾炎
中枢神经损害
溶血性贫血
血小板减少性紫癜
背景，基础治疗：羟氯喹
与类风湿关节炎鉴别
无关节软骨破坏
肾多受累
补体下降：典型血管炎
活动期血小板下降
治疗用糖皮质激素和免疫抑制剂
原发性干燥综合征
口干眼干
腮腺肿痛
猖獗性龋齿
肾小管酸中毒
1型
氯化铵负荷试验阳性
特殊低钾血症
4型
高钾血症
检查
抗体
SSA：敏感性高
SSB：特异性高
唇腺活检
灶性淋巴细胞浸润
特异性高
后期可转变为NHL
持续腮腺肿大
原有自身抗体消失
新近出现的白细胞减少，贫血，单克隆球蛋白
其他
Schirmer滤纸试验
治疗
无内脏损害
毛果芸香碱
有内脏损害
激素+环磷酰胺
原发性血管炎
显微镜下多血管炎
继发3型急进型肾炎：最常见
咯血
p-ANCA/MPO-ANCA
还有3型肾小球肾炎
wegner肉芽肿
鞍鼻，咯血，c-ANCA
白塞病
反复口腔溃疡
反复外阴溃疡
眼炎
结节性红斑
针刺反应
金标准
活检
治疗
激素+环磷酰胺
中毒
临床表现
呼吸
加快
甲醇
水杨酸
刺激性气体
减慢
吗啡
催眠药
瞳孔
扩大
阿托品
莨菪碱
缩小
有机磷
氨基甲酸酯
吗啡
针尖样瞳孔
呼吸减慢
潮式呼吸
比奥呼吸
血压明显下降
昏迷
皮肤
发绀
亚硝酸
硝基苯
苯胺
发黄
毒蕈
鱼胆
四氯化碳
溶血性贫血和黄疸
硝基苯
苯胺
砷化氢
凝血障碍和出血
敌鼠钠
溴敌隆
蛇毒
水杨酸
肝素
双香豆素
谵妄
阿托品
抗组胺药
乙醇
肌纤维颤动
有机磷
氨基甲酸酯
异烟肼
铅
丙烯酰胺
皮肤黏膜灼伤痂皮
硝酸
盐酸
硫酸
味道
蒜味
有机磷（乐果）
黄磷
二甲亚砜
铊
砷
苦杏仁
氰化物
鞋油
硝基苯
臭鸡蛋
含硫物
鱼腥味
锌
磷化铝
胶水
甲苯
血液净化
血液灌流
最常用
巴比妥类：长短都行
百草枯
脂溶性
血浆置换
goodpasture
急进性肾炎1 3型
生物毒
砷化氢
血液透析
首选
氯酸盐
重铬酸盐
禁忌
脂溶性
有机磷
导眠能
短效-司巴比妥
洗胃
禁忌
强腐蚀性毒物
腐蚀性酸
强酸
醋酸
石碳酸、苯酚
腐蚀性碱
氢氧化钠
氢氧化钾
氧化苯
食管静脉曲张
昏迷
惊厥
导泻
禁用硫酸镁
肾衰
呼衰
昏迷
禁止强酸强碱中和，可弱酸，弱碱中和
解毒药
铅中毒
依地酸钙钠
汞，砷，铜，锑
二巯丙磺钠
丙醇
丁二钠
铁、镍
去铁胺
镁
硫酸钙
氰化物中毒
亚硝酸异戊酯
硫代硫酸钠
苯二氮卓类
氟马西尼
亚硝酸、硝基苯、苯胺
小剂量亚甲蓝、美蓝
镇静催眠药
高锰酸钾洗胃
磺酰脲类
奥曲肽
甲醇，乙二醇
甲皮挫
乙醇
杀鼠剂
维生素k
烟酰胺vitPP
β拮抗剂，CCB,普鲁卡因，阿米替林，奎尼丁
胰高血糖素
阿片类，急性酒精，拮抗内啡肽，镇静催眠药
纳洛酮
有机磷中毒
分度
轻度
M症状
胆碱酯酶活力50-70
中度
M+N症状
胆碱酯酶30-50
重度
M+N症状伴水肿，抽搐，昏迷，呼吸机麻痹，肺水肿
胆碱酯酶<30
确诊
全血胆碱酯酶活力下降
表现
M
心率下降
视物模糊
针尖样通孔
腹痛腹泻
大小便失禁
大汗流泪流涎
肺啰音
咳嗽气促
呼吸困难
肺水肿
N
肌纤维颤动
肌强直性痉挛
肌无力瘫痪
呼吸肌麻痹
呼吸衰竭
血压增高
心律失常
先意识障碍后发热：脑出血、巴比妥类
先发热再意识障碍：乙脑、伤寒、中暑
阿托品化
瞳孔扩大
口干，皮肤干燥
心率上升
颜面潮红
肺部啰音消失
阿托品中毒
瞳孔明显扩大
尿潴留
中枢症状
中间型综合征
中毒后1-4天
经治疗胆碱能危象消失突然出现上睑下垂，面瘫，呼吸机麻痹
胆碱酯酶<30
立即人工通气
迟发性多发神经病
症状消失后2-3周
四肢肌肉萎缩
胆碱酯酶活力正常
反跳现象
乐果
马拉硫磷中毒者病情好转者可突然恶化或死亡
残留在体内OPI重吸收或停药过早
治疗
迅速清除毒物和紧急复苏是关键
口服中毒者
清水
2%碳酸氢钠
禁用于敌百虫和强酸
高锰酸钾
禁用于对硫磷
呼吸支持
不用强化利尿剂
解毒药
胆碱酯酶复活药
氯解磷定
缓解N样症状
用量过大引起癫痫
外周性抗胆碱药
阿托品
山莨菪碱
缓解M样症状
中枢性抗胆碱药
东莨菪碱
缓解中枢症状
新型选择性抗胆碱药
盐酸戊乙奎醚
较阿托品强，持续时间长
不增加心率和心肌耗氧
出现肺水肿
首选阿托品
正压人工呼吸
呼吸系统
COPD
特征
中老年，长期咳痰喘，吸烟
呼气音延长；心浊音界缩小、心音可遥远
标志性症状
气短或呼吸困难
中性粒细胞的活化和聚集是 COPD 炎症过程的重要环节
通气
首先累及小气道（细支气管阻塞）
闭合容积↑
动态肺顺应性↓
静态肺顺应性↑
最大呼气流量-容积曲线 MEFV（反应小气道流速↓）
大气道
通气量↓
进一步导致CO2潴留
阻塞性通气障碍：肺泡通气量↓（主要）
肺通气量、时间肺活量、肺泡通气量、最大呼吸中段流量
肺组织弹性减低，肺泡持续扩大
肺组织弹性减低
残气量/肺总量↑
肺容积、肺容量
肺气肿、血管受压、血流量减少
低氧血症、高碳酸血症
换气障碍
VA/Q 失调为主：↓-功能性动静脉短路/肺内分流增加、↑-肺泡无效腔增大
弥散障碍/DLCO↓（仅导致缺氧）
内源性 PEEP（内源性呼气末正压）
肺通气的原动力：呼吸肌收缩和/或舒张引起胸廓节律性扩大、缩小
肺弹力纤维被破坏→呼气困难→呼气末肺泡残气↑→肺泡内压＞大气压（肺泡内正压）
患者必须克服内源性 PEEP 后才能产生肺泡负压开始吸气、明显增加呼吸做功致呼吸肌疲劳
检查
肺功能
诊断：吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC＜70%（持续气流受限）
严重程度：FEV1%pred
GOLD1 级轻度≥80%
2 级中度≥50%
3 级重度≥30%
4 级极重度＜30%
并发肺性脑病（PCO2↑→舒张脑血管→脑血流量↑→颅内高压→球结膜水肿等）：动脉血气分析
并发气胸（突发胸痛、继之呼吸困难、鼓音）：X 线
治疗
稳定期治疗
分级
低风险：去年急性加重≤1 次
高风险：去年急性加重≥2 次、或住院
症状少（0-1 级）：剧烈、快步、爬坡时出现呼吸困难（例如 1 级-平地快步走或爬坡时出现呼吸困难）
症状多（2-4 级）：需停下来休息（例如 3 级-平地走 100 米或数分钟后需停下来喘气）、几乎动不了（4 级）
支气管扩张剂
低风险+症状少（A 组）→SAMA（异丙托溴铵）或 SABA（沙丁胺醇/特布他林）
其它
→LAMA（噻托溴铵）和/或 LABA（沙美特罗/福莫特罗）
ICS（布地奈德/氟替卡松/倍氯米松）→高风险（C、D 组）
长期家庭氧疗改善预后
PaO2≥60
SaO2≥90%
低流量吸氧（氧流量1-2L/分、氧浓度约 30%）
保持低氧对颈动脉体外周化学感受器的刺激，若吸高浓度氧可致意识障碍（呼吸中枢被直接抑制）
急性加重治疗
支气管扩张剂
若因感染急性加重：抗生素（头孢、沙星等）
必要时口服或静注激素（泼尼松/氢化可的松/甲泼尼龙）
低流量吸氧（并发严重呼吸衰竭→机械通气）
当 pH＜7.2 可补碱
呼吸系统疾病禁用吗啡
AECOPD
Ⅰ级：无高碳酸血症、无呼吸衰竭、无意识状态改变
Ⅱ级：有高碳酸血症、有呼吸衰竭、无意识状态改变
Ⅲ级（肺性脑病）
有高碳酸血症、有呼吸衰竭、有意识状态改变（有创机械通气-气管插管或切开）
禁用地西泮等镇静药
支气管哮喘
特点
多在接触过敏原（花粉/尘螨/冷空气/食物蛋白等）、夜间凌晨发作或加重，可行或经治疗后缓解
发作性喘息伴哮鸣音（轻度-散在、中和重度-弥漫响亮、危重-减弱消失）
气道炎症
嗜酸性粒细胞
T淋巴细胞
B淋巴细胞
肥大细胞
严重哮喘（重度和危重度）急性发作
重度
明显三凹征和奇脉
端坐呼吸
R＞30
大汗
危重度
沉默肺
意识障碍
胸腹矛盾运动/反常运动
心率可变慢
咳嗽或胸闷变异性哮喘
发作时以咳嗽或胸闷为唯一或主要症状（无喘息和哮鸣音）
同时具备可变气流受限客观检查中的任一条
支气管激发试验阳性
支气管舒张试验阳性
PEF变异率大
检查
一般哮喘：肺功能
阻塞性通气障碍：FEV1/FVC＜70%等
支气管激发试验阳性（仅用于非发作期-X 线多无异常）
气道高反应性
支气管舒张试验阳性（吸入沙丁胺醇等 FEV1增加≥12%+≥200ml）
可逆气流受限
呼吸流量峰值 PEF↓且日/周变异率＞10%/＞20%
可逆气流受限、病情监测评估
严重哮喘：动脉血气分析
PaO2↓、PaCO2↑（病情恶化）
急性Ⅱ型呼衰
呼出气NO 检测
FeNO 与痰嗜酸性粒细胞明显相关：评价气道炎症、对激素治疗反应性
治疗
药物
抗胆碱药
SAMA/LAMA
抑制GC-cGMP↓
β2受体激动剂
SABA/LABA
促进AC-cAMP↑
抗炎
抑制肥大细胞释放介质
磷酸二酯酶抑制剂
氨茶碱
抑制PDE-cAMP↑
糖皮质激素
ICS/全身
促进AC并抑制PDE-cAMP↑
抗炎
允许作用
增加β反应性
抑制前列腺素、组胺形成
稳定期治疗
ICS（地塞米松/布地奈德） 或 ICS+LABA（LABA 不能单用）：长期控制炎症的首选（若要短期加强可口服泼尼松）
白三烯调节剂（孟鲁司特）
唯一可单用控制炎症
很适合伴过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘
严重哮喘急性发作治疗
持续吸入 SABA（迅速缓解症状的首选）+SAMA 等
尽早静脉用激素（甲泼尼龙/泼尼松）、茶碱、吸氧、补液（对比：ARDS 限液）
pH＜7.2 可补碱
经治疗后 PaCO2≥45、呼吸肌疲劳（胸腹矛盾运动）或意识障碍（危重度）→机械通气（意识障碍需有创机械通气-气管插管或切开）
持续状态治疗
补液纠正失水
哮喘症状控制的评估指标
夜间因哮喘憋醒
哮喘引起的活动受限
使用缓解药＞2 次周
日间哮喘症状＞2 次/周
无→良好控制；存在 1-2 项→部分控制；存在 3-4 项→未控制
心源性哮喘和严重支气管哮喘若难以鉴别（咳痰喘、多在夜间发作、端坐呼吸）
吸入 SABA 或静注短效茶碱
禁用肾上腺素、吗啡
支气管扩张症
特点
长期咳大量脓痰、多咯血、固定持久的湿啰音，麻疹/百日咳/肺结核等病史
干性支扩
反复咯血、肺上叶尖后段
无咳嗽、咳痰
无啰音
支扩可继发急性肺脓肿
鉴别
支扩 VS COPD
共性：长期咳痰
区别
支扩-大量脓痰、多有咯血和杵状指
COPD-多无咯血和杵状指
支扩 VS 肺结核
共性：多有咯血
区别
肺结核-多长期低热
支扩-大量脓痰，多不发热或高热（继发感染）
支扩 VS 慢性肺脓肿
共性：长期咳大量脓痰、多有咯血和杵状指
区别
慢性肺脓肿-痰分 3 层、厚壁空洞
支扩-痰分 4 层、薄壁囊腔
HRCT
多发薄壁囊腔/囊状扩张
管壁增厚呈双轨征/柱状扩张
部分见液平、印戒征、卷发征
治疗
合并急性感染（发热、痰量增多及脓性成分增加）：抗感染
流感嗜血杆菌
铜绿假单胞菌（住院、FEV1＜30%预计值等）
哌拉西林-他唑巴坦
妥布霉素等氨基糖苷类
亚胺培南/美罗培南等碳青霉烯类（不选厄他培南）
头孢他啶/哌酮/吡肟等三四代头孢
环丙沙星/左氧氟沙星等呼吸喹诺酮（不选莫西沙星）
大量咯血（＞500 ml/d 或＞100ml/次）
病变弥漫→介入栓塞支气管动脉
病变局限→手术切除
肺炎
种类
肺炎链球菌
铁锈色痰、单纯疱疹，绝无空洞
支气管充气征
首选青霉素（若耐药用喹诺酮、头孢噻肟、头孢曲松）
若休克（重症肺炎）先补液
低分子右旋糖酐
体温复升→并发症
金葡菌
好发于糖尿病、痈、住院频繁用抗生素等
发热、咳大量脓性痰、带血丝
多发易变结节、空洞、液气囊腔（可致脓气胸）
首选苯唑西林或头孢呋辛， 用多肽类（万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺）、头孢洛林
克雷伯杆菌
好发于误吸等
胶冻状痰、叶间隙下坠
氨基糖苷类
新霉素
链霉素
耳毒性、肾毒性
卡那霉素
庆大霉素
阿米卡星
新年拿大米
病毒
血 WBC 多正常或↓
磨玻璃影多分布在外周胸膜下，大片实变及明显胸腔积液少见
对症治疗、抗病毒药（奥司他韦/利巴韦林/阿昔洛韦）
衣原体：养鸟
支原体 VS 军团菌
野游史多见
痰少、肺外表现（耳痛/皮疹等）多见
X 线早期网格影、后期肺下叶斑片影、不易形成空洞
治疗用大环内酯类（阿奇霉素/罗红霉素）或喹诺酮（沙星）
检查
确定有无肺炎：X 线→CT
容易形成空洞（肺部感染治愈后常遗留肺部瘢痕）：金葡菌（最易）、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌
确定病原体
痰（最常用）：痰培养致病菌≥107
特异性 IgM 抗体（提示近期感染）：病毒、支原体、衣原体、军团菌等（次选冷凝集试验）
PCR：检测核酸确诊新发变异病毒
胸腔积液培养：可认为是致病菌
概念辨析
非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体
间质性肺炎：病毒、支原体、衣原体
CAP
肺炎链球菌（最常见）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒
HAP
常见病原体：G-杆菌（大肠杆菌/克雷伯杆菌/鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌）和金葡菌
感染途径：误吸胃肠道定植菌（胃食管反流、醉酒、脑卒中）
经人工气道吸入环境致病菌
CURB-65
意识障碍 confusion
尿素氮 uremia＞7
呼吸频率≥30
BP≤90/60
年龄≥65 岁
耐药
肺炎克雷伯杆菌
产生广谱的β内酰胺酶
肺炎链球菌
改变结合位点
铜绿假单胞菌
改变细胞壁的通透性
嗜肺军团菌
水解β内酰胺酶
吸入性肺脓肿
昏迷（例如醉酒、脑卒中、癫痫）/鼻窦炎/牙槽脓肿等误吸病史，高热、咳大量脓臭痰（之后体温可降低）
X 线
早期大片边缘不清的浓密模糊浸润影、之后出现单发液气平的空洞好发于仰卧位右肺上叶后段或下叶背段
治疗
厌氧菌多见：首选青霉素（但脆弱拟杆菌：甲硝唑+林可霉素类）
疗程 6-8 周：空洞周围炎症吸收，空洞缩小消失、最后残留少量纤维条索影（停药）
血源性肺脓肿
金葡菌多见（皮肤外伤、疖、痈、骨髓炎、右心心内膜炎等病史），双肺外野多发空洞及液气囊腔
检查
血培养
治疗
苯唑西林或头孢呋辛
肺结核
特点
长期低热，多盗汗、咯血（多为痰中带血、与毛细血管有关）
低热 37.3-38 度
中热 38.1-39 度
高热 39.1-41 度
超高热＞41 度
Kronig 峡（肺尖宽度、正常 4-6cm）
变窄
增宽见于肺气肿
判断活动性
无活动性（全满足）：无任何症状（无发热等）、痰检查不排菌（菌阴）、X 线硬结/钙化/纤维化
分类
原发性肺结核：儿童，哑铃状影（肺门淋巴结肿大）
急性粟粒性肺结核（属于血源播散性结核）：可高热，全肺广泛“三均匀”粟粒影，PPD阴性或弱阳性
继发性肺结核：上叶尖后段、下叶背段、后基底段
浸润型肺结核（最常见的继发性肺结核）：境界不清的云雾/云絮影、可有薄壁空洞
干酪性肺炎：可高热，可有大叶性实变、虫蚀样空洞（对比：肺炎链球菌肺炎绝无空洞）
慢纤空： 厚壁空洞、广泛纤维化、肺门抬高、肺纹理呈垂柳样、纵隔向患侧移位
结核球
结核球需与周围型肺癌鉴别（临床表现和边界不清，用支气管镜）、且药物不易发挥作用→多手术切除
结节内有钙化、可分叶和形成空洞、边界清楚、周围卫星灶
结核性风湿症：多累及大关节，皮肤环形红斑或结节性红斑
检查
X 线→CT：继发性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，多形性改变（空洞-多 液平、斑点/片、实变、纤维条索、钙化、卫星灶等）
痰结核杆菌检查
确诊首选：痰涂片
确诊金标准：痰培养
痰培养阳性（菌阳）→活动性肺结核：
有传染性：痰涂片阳性（涂阳）→开放性肺结核（排菌量大）
无传染性：痰涂片阴性（涂阴）
3 次痰涂片+1 次痰培养均为阴性→菌阴性肺结核
结核菌素 PPD/OT 试验（4-8 周后）
PPD 检出是否感染结核杆菌，并非用于检出是否为结核病
PPD 常阴性或弱阳性
营养不良
HIV
不容易出现空洞
麻疹
水痘
癌症
严重细菌感染
重症结核（粟粒性结核和结核性脑膜炎）
长期用激素或免疫抑制剂
PPD 阳性与结核杆菌细胞壁的蛋白质所引起的变态反应相关，变态反应和免疫力常同时发生
治疗
MDR-TB
避免只选用一种新药加到原来失败方案中
≥4 种二线敏感药：喹诺酮、异烟胺、卡那霉素或阿米卡星、对氨基水杨酸（抑菌剂）
强化期 9-12 月、总疗程≥20 月
以痰培养监测疗效
预防性抗结核治疗
儿童青少年 PPD 试验硬结≥15mm
未经治疗的肺部硬结纤维灶
与涂阳肺结核密切接触
硅肺、营养不良、糖尿病、HIV、吸毒、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂
肺癌
特点
中老年刺激性咳嗽、痰中带血，可有局限性哮鸣音、声音嘶哑、颈静脉怒张等
类癌综合征 carcinoid：肿瘤分泌的血管活性物质（5-HT 等）导致腹泻、喘息、皮肤潮红
Pancoast 瘤/肺上沟瘤（位于肺尖）
侵犯臂丛神经：肩部和上肢顽固性疼痛、麻木、运动障碍
侵犯颈交感神经：Horner 综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额面部胸壁无汗）
分类
肺癌中以小细胞癌和腺癌多见
小细胞癌：多为男性吸烟、中央型，可有顽固性稀释性低血 （ADH）、库欣综合征（依赖 ACTH）
鳞癌：多为男性吸烟、中央型
腺癌：多为女性、周围型，可有胸水 CEA↑
检查
金标准：支气管镜活检（Pancoast 瘤经胸壁穿刺活检）
筛查：低剂量 CT
若 X 线发现病变→CT：结节或肿块伴分叶、毛刺、凹凸不平的空洞
右上叶中央型肺癌可有倒 S 征
PET/CT：发现早期肺癌和转移灶、分期、疗效评价最优
治疗
小细胞癌：化疗等综合治疗
Ⅰ、Ⅱ期等 NSCLC→手术等综合治疗
靶向治疗成功关键是选择特异性靶标
以 EGFR/HER1/ERBB1 突变为靶点：厄洛替尼、吉非替尼
以 ALK 或 ROS1 重排为靶点：克唑替尼
以肿瘤血管生成为靶点：贝伐珠单抗
以 PD-L1 为靶点：派姆单抗
分子靶向药
肺腺癌
EGFR 等
厄洛替尼
吉非替尼
CML
ABL
酪氨酸激酶抑制剂
TKI 伊马替尼
胃肠间质瘤
CD117/KIT
酪氨酸激酶抑制剂
TKI 伊马替尼
淋巴瘤
CD20
利妥昔单抗/美罗华
乳腺癌
HER2
曲妥珠单抗/赫赛汀
大肠癌
EGFR
西妥昔单抗
肝癌
多种激酶
索拉非尼
间质性肺病
肺泡蛋白沉着症
影像学：磨玻璃影与正常组织截然分开呈地图样、铺路石样、蝴蝶样
支气管肺泡灌洗液 BALF： 稠厚奶白色、PAS (+)
全肺灌洗
过敏性肺炎（依靠检查与哮喘鉴别）
影像学：磨玻璃斑片影的马赛克征
BALF：CD8 T 细胞↑为主
根本措施：避免接触抗原
激素
特发性肺纤维化
Velcro 啰音/爆裂音（吸气末、双肺底高调细湿啰音/小水泡音）
HRCT：双肺外带胸膜下、基底部分布为主
HRCT 作为金标准：特发性肺纤维化、支扩
抗氧化/抗纤维化：尼达尼布、吡非尼酮、高剂量乙酰半胱氨酸
急性加重
防控感染（但不推荐常规用）
高剂量激素（但不推荐常规用）
氧疗（但不推荐机械通气。弥散障碍影响 O2）
肺结节病
影像学：双肺门淋巴结肿大，沿支气管血管束分布的结节
BALF：CD4T 细胞↑为主
活检（金标准）：铺路石样、非干酪肉芽肿
症状严重：激素
Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大
Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大+肺部浸润影
Ⅲ期：肺部浸润影
Ⅳ期：蜂窝肺、肺纤维化、肺气肿
肺血栓栓塞
特点
制动/骨折/手术/服避孕药/抗磷脂综合征/肾病综合征等
不对称下肢肿痛
突发呼吸困难（最常见）、胸痛、晕厥（可为唯一或首发症状）
肺动脉高压（P2亢进）右心功能不全（急性肺心病）
检查
血浆 D-二聚体：排除诊断
确诊检查
首选 CTPA（肺动脉内充盈缺损）
磁共振肺动脉造影 MRPA：可用于严重肾功能不全、碘造影剂过敏、妊娠
金标准肺动脉造影 DSA
放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：对远端肺栓塞诊断价值更高、且可用于严重肾功能不全、碘造影剂过敏、妊娠
治疗
最基本-抗凝（肝素若导致血小板减少可用磺达肝癸钠替代）
短暂或可逆危险因素的初发者（服雌激素或临时制动）：≥3 个月
合并肿瘤：长期甚至终身
低危：抗凝，不溶栓
中危（右心功能不全）：抗凝→可考虑溶栓
高危（收缩压＜90 或降低≥40）：rt-PA 等溶栓≤14天→普通肝素抗凝
有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症
特发性肺动脉高压
首选超声心动图：肺动脉收缩压＞50mmHg
金标准右心导管：平均肺动脉压≥25mmHg
血管扩张剂
钙拮抗剂/钙通道阻滞剂 CCB（急性血管反应试验阳性）：心动过缓用硝苯地平，心动过速用地尔硫卓
前列环素：不仅扩血管降低肺动脉压、长期用还可逆转肺血管重构
磷酸二酯酶 PDE 抑制剂（例如西地那非）
一氧化氮 NO
可溶性鸟苷酸环化酶 sGC 激动剂（例如利奥西呱）
内皮素受体拮抗剂（例如波生坦）
慢性肺心病
特点
COPD/肺纤维化/慢纤空/肺小动脉硬化等病史
肺动脉高压（P2 亢进）
右心功能不全（例如肝颈静脉回流征-右心衰最有价值、双下肢水肿-体循环淤血致静水压/血压↑）
体征
心前区、剑突下抬举样搏动
还可见于腹主动脉瘤
心尖搏动左侧移位
左下移位：左心室大
负性心尖搏动：右心室大、缩窄性心包炎
胸骨左缘4,5肋间闻及收缩期杂音
相对性二狭
也可有舒张期杂音
第二心音通常分裂
肺动脉狭窄
肺动脉高压
右束支阻滞
二闭
室缺
吸气明显
检查
超声心动图
右心室前壁厚度≥5mm
X 线
右下肺动脉干增宽、肺动脉段凸出、心脏向左扩大、心尖圆隆上翘
心电图
电轴右偏
RV1+SV5≥1.05，V1 R/S≥1、V5 R/S≤1（重度顺钟向转位）
右束支传导阻滞及低电压
肺型 P 波/高尖 P 波≥0.25
急性加重治疗
若因感染急性加重：抗生素
改善呼吸（缺氧致血管痉挛和重构→肺动脉高压）
不常规用利尿剂（可致呼酸合并代碱）
不常规用强心苷
指征：感染控制、利尿剂无效
用快速制剂缓慢推注
胸膜疾病
胸腔积液
结核
ADA＞45
单个核细胞（淋巴细胞）为主
多低热、LDH＞200、可有血性胸水
尽快抽净胸水
避免粘连
第一次抽液量≤700ml
不向胸膜腔给抗结核药
可注入链激酶防止粘连
肺癌
中老年女性
＜45
单个核细胞（淋巴细胞）为主
多不发热或低热、LDH＞500、可有血性胸水
化学性胸膜固定术（胸膜腔给抗肿瘤药、滑石粉）
急性脓胸
＞45
多个核细胞（中性粒细胞）为主
胸水细胞可＞10×109、pH 可＜7、LDH＞500
引流+抗生素
胸水鉴别
渗出性胸水→通透性↑
细胞＞500×106、葡萄糖＜3.3、胸水/血清蛋白＞0.5
胸水/血清 LDH＞0.6、血清-胸水白蛋白梯度＜12
感染
肿瘤
风湿系统
肺梗死
气胸
胸膜淋巴引流受阻（癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常）等
漏出性胸水
心肝肾+过敏反应
右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等体循环回流障碍、血容量增加→静水压/血压↑
胸膜淋巴引流受阻
诊断胸腔积液首选：X 线（肋膈角变钝、外高内低弧形致密影）
明确积液性质（病因诊断）：胸腔穿刺（若高度怀疑恶性胸水胸腔镜最佳）
并发症
复张后肺水肿
抽液过快过多，咳大量泡沫痰、双肺满布湿啰音
胸膜反应
刺激迷走神经
血压↓、头晕、心悸、出汗
需监测血压防休克（必要时给肾上腺素）
气胸
气胸 VS 急性肺栓塞
共性：呼吸困难、胸痛、颈静脉怒张
区别
气胸-COPD/肺结核/“运功”等病史，突发胸痛继之呼吸困难
肺栓塞-制动等病史，肺动脉高压（P2 亢进）
体征
胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸音和语音震颤减弱或消失
肺下界移动度减小或消失、纵隔（气管/心脏）可向健侧移位、心尖搏动减弱或消失（左侧大量）
胸腔积液
胸膜摩擦音（积液量较少）、浊音或实音、肺下界上移
积液上方可闻及异常支气管（管样）或支气管-肺泡呼吸音
气胸：鼓音、黑曼 Hamman 征（左侧少量气胸或纵隔气肿
抽气
少于20%不抽气
量多时
每日或隔日抽气一次
每次少于1L
急性呼吸窘迫综合征
特点
病史
严重肺炎
重症胰腺炎
严重烧伤
脓毒症
胃内容物吸入
大面积创伤
非心源性休克
溺水
没有大量补液！
肺内分流：最难纠正
早期弥散功能降低
后期限制性通气功能障碍
急性呼吸窘迫（呼吸快、深、费力）、一般吸氧后不好转（顽固性低氧血症）
早期肺间质改变、无明显的呼吸困难、肺部无啰音
多在3天内发生
检查
X线
磨玻璃样改变或肺泡浸润
Swan-Ganz 心导管
肺小动脉楔压 PAWP≤18 （鉴别心源性肺水肿）
首选动脉血气分析
诊断必要条件氧合指数 PaO2/FiO2≤300
轻度 200-300、中度 100-200、重度≤100
吸氧浓度 40%、氧分压 80mmHg→氧合指数 80/0.4=200（氧浓度=21+4×氧流量）
过度通气
PaO2 和 PaCO2↓（呼碱）
常见于：急性肺栓塞、ARDS、急性肺水肿、支气管哮喘早期、癔症
治疗
最先：机械通气
适当水平呼气末正压 PEEP（最重要）
先5cmH2O→8-18cmH2O 使萎陷肺泡和小气道再开放
PEEP 的不良反应
肺气压伤
使胸腔内压力↑→回心血量减少（因此血容量不足者应补充血容量）
小潮气量（可允许一定程度 CO2潴留和呼酸——允许性高碳酸血症 pH 7.25-7.3）
保持肺相对“干”：限制液体入量（入量<出量）、可用利尿剂
呼吸兴奋剂
增加耗氧量
提高肺泡通气量
氧解离曲线右移
利于咳嗽排痰
适应症
中枢抑制
疗效差
呼吸肌疲劳
神经传导病变
肺间质纤维化
药物
急性呼吸衰竭
多沙普仑
尼可刹米
洛贝林
慢性呼吸衰竭
阿米三嗪
呼吸衰竭
分类
Ⅰ型
急性
ARDS
急性肺栓塞
急性肺水肿（左心衰）
严重肺部感染
慢性或急性
间质性肺疾病
Ⅱ型
通气障碍为主：PaO2＜60、PaCO2＞50
急性
严重哮喘
脑干出血
膈肌麻痹（重症肌无力）
镇静催眠剂中毒
气管异物
慢性或急性
COPD
脊柱侧凸（胸廓畸形）
支气管扩张
慢性Ⅱ型呼衰才会有肾 HCO3-代偿
急性Ⅱ型呼衰虽有 CO2潴留，但不会出现肾 HCO3-代偿（HCO3-↑）
阻塞性VS限制性通气功能障碍
阻塞性（气流受限）
COPD、支气管哮喘等
气流流速下降为主
FEV1、FEV1/FVC、最大呼气中期流速MMFR、呼吸流量峰值 PEF↓
RV/TLC 明显↑（＞40%为肺气肿）
呼气性呼吸困难
限制性
间质性肺病、胸膜病变、ARDS 等
肺容积下降为主
RV、TLC、FVC↓
RV/TLC 正常或略↑
机械通气的并发症
呼吸机相关肺炎
代碱、可合并呼酸甚至呼碱
气胸、纵隔或皮下气肿、间质性肺气肿
心输出量下降、血压下降（胸腔内压力↑→回心血量减少）
肺水肿、高氧性肺损伤、气管-食管瘘（有创机械通气气囊压迫所致）
低氧血症机制
COPD、支气管哮喘、呼吸中枢抑制：肺泡通气量↓
特发性肺纤维化：弥散障碍
肺动脉栓塞、肺炎：VA/Q 失调
肺泡蛋白沉着症、ARDS：肺内分流
酸碱失衡
pH：＜7.35→酸中毒失代偿、＞7.45→碱中毒失代偿
PaCO2：＜35→呼碱、＞45→呼酸
碱剩余 BE：＜-2.3→代酸、＞+2.3→代碱
K+：＜3.5→多合并代碱、＞5.5→多合并代酸
慢性Ⅱ型呼衰出现 pH↑
机械通气过度（PCO2 迅速下降、HCO3-变化慢）
补碱不当
利尿过量
氯化钾的补充不及时
呼吸系统重要表现
咯血
肺结核：长期低热、多盗汗
支扩：长期咳大量脓痰或干性支扩
肺癌：中老年刺激性咳嗽
肺脓肿：误吸后高热、咳大量脓臭痰
肺栓塞：制动/骨折等不对称下肢肿痛，突发呼吸困难、胸痛、P2 亢进、右心功能不全
肺炎尤其 HAP
左心衰
原发性血管炎等
吸气性呼吸困难
喉、气管、大支气管狭窄
三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷
杵状指
支扩
间质性肺病
特发性肺纤维化
肝硬化
系统性硬化症
亚心炎
炎症性肠病
慢性肺脓肿
慢性脓胸
梅毒
法洛四联症
肺癌（胸外表现/副癌综合征）
叩诊音
清音：正常肺部
过清音：COPD、支气管哮喘
鼓音：气胸
实音或浊音：胸腔积液、实变等
肺下界
上移：胸腔积液、肺不张等
下移：COPD、支气管哮喘等
语音震颤/触觉震颤/语音共振
↑
实变（大叶性肺炎、大片肺梗死）
空洞（结核性、脓性等）
胸腔积液的积液上方
类似心包积液 Ewart 征
左肩胛下浊音
语颤增强
异常支气管呼吸音
↓
COPD、支气管哮喘、胸腔积液、气胸等
纵隔（气管/心脏等）
向健侧移位：胸腔积液、气胸等
向患侧移位：慢纤空、慢性肺脓肿、慢性脓胸、肺不张等
多不移位：上述疾病较轻时、COPD、支气管哮喘、大叶性肺炎实变、肺泡性肺水肿等
异常支气管呼吸音（管样呼吸音）或异常支气管肺泡呼吸音（正常也有）
实变、空洞、胸腔积液的积液上方等
实变可有的体征
实音或浊音、湿啰音
语音震颤↑
异常支气管呼吸音或异常支气管肺泡呼吸音
一般无纵隔移位
胸膜摩擦音（胸膜炎）
胸腔积液量较少闻及，屏气后可消失（与心包摩擦音鉴别）
循环系统
心力衰竭
慢性左心衰
中老年夜间喘憋、端坐呼吸、双肺湿啰音、交替脉
湿啰音见于肺底
随体位变化而改变
心源性哮喘
鉴别支气管哮喘
抬举性心尖搏动
交替脉
杂音
高排量心衰
动静脉瘘
脚气病
严重贫血
甲亢
妊娠
动脚评价人
夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸
仰卧时回心血量增加致肺血量增加
仰卧时膈肌抬高致肺活量减少
夜晚迷走神经张力高致支气管收缩
熟睡时呼吸中枢敏感性下降
大咯血与支气管静脉破裂（左心房压力突然增高）有关
检查
超声心动图（反应心功能首选）：收缩性心衰 LVEF＜40%；舒张性心衰 E/A＜1
右心漂浮 Swan-Ganz 导管（反应心功能金标准）：PAWP＞18、心脏指数 CI＜2.2
利钠肽（BNP）
正常可基本排除心衰
评价心脏功能
增高程度与严重程度正相关（评估心衰预后）
心脏磁共振：评价心室容积、室壁运动的金标准
X线
kerleyB线
降低死亡率（抗重构）
ACEI/ARB
用
尤其伴糖尿病、蛋白尿、痛风（ARB）、扩心病、冠心病、高血压
均不用
血 Cr＞265、高血钾（＞5.5）、双肾动脉狭窄、妊娠、低血压
不用 ACEI 换成 ARB
痛风、血管性水肿、不耐受干咳
β-R 拮抗剂
冠心病除变异型心绞痛不能用ß-R拮抗剂，其余都可以用
用
必须保持体重恒定
伴明显肾功能不全用卡维地洛
尤其伴甲亢、快速型心律失常、肥心病、扩心病、冠心病、高血压
肥心病：ß-R拮抗剂、非二氢吡啶类CCB、丙吡胺
不用
急性心衰
但原本就服用 β-R 拮抗剂的慢性心衰患者，在慢性心衰急性失代偿时要尽可能继续 β-R 拮抗剂的治疗
NYHA Ⅳ级、二度Ⅱ型和三度房室阻滞、变异型心绞痛、雷诺病、支气管哮喘
ARNI（ARB+脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲）
醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）
SGLT-2 抑制剂（格列净）
维立西呱（sGC 刺激剂）
伊伐布雷定（窦房结 If 电流抑制剂、房颤不用）
CRT
药物治疗后仍有心衰症状的窦性心律
LVEF≤35%
NYHA Ⅱ-Ⅳ级
完全性左束支阻滞（QRS＞130ms）
ICD
预防恶性室性心律失常例如室颤、持续性室速所致猝死
有抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能电转复、高能电除颤的功能
心梗血运重建和药物治疗后 LVEF≤35%
NYHA Ⅱ-Ⅲ级或 LVEF≤30%
NYHA Ⅰ级或有猝死危险因素的肥厚型心肌病等
CCB
禁用
绝对不能用于收缩性心衰（负性肌力）
前列腺肥大
预激综合征伴房颤
可用于肥心病
二氢吡啶（反射性心率↑）
硝苯地平
扩动脉、静脉
对血管作用强
变异性心绞痛首选
禁用于冠心病
非二氢吡啶类
维拉帕米、地尔硫卓
扩小动脉
对心脏作用强
心率、心肌收缩力下降
扩血管药
在慢性心衰中没有地位
仅伴心绞痛、高血压可联用；不耐受
ACEI/ARB 者替代
不用：二狭、肥心病、主狭、收缩压＜90
利尿剂
用（改善症状的基石）尤其伴高血压伴低钠血症用托伐普坦
降低前负荷
痛风不用氢氯噻嗪
和吡嗪酰胺都会导致高尿酸
强心苷
伴快房颤、房室结折返阵发性室上速的收缩性心衰
机制
增强心肌收缩能力：抑制钠钾ATP酶
兴奋性增高
自律性增高
抑制房室结传导
兴奋迷走神经
减慢心室率，延长舒张期，使回心血量增加
不用
预激综合征
完全性房室传导阻滞禁用洋地黄
二度Ⅱ型和三度房室阻滞
病态窦房结综合征
二狭伴窦性心律
主狭
肥心病
急性心梗24小时内和重症心肌炎早期
心包缩窄致心衰
肺心病
不良反应
恶心呕吐
黄绿视觉
心脏反应例如室早（最常见）
度房室阻滞（最特征）
高血钾加重
心电图
快速心律失常+房室传导阻滞
洋地黄中毒
病因
心肌缺血缺氧急性期
高血钙
低血钾
噻嗪类利尿剂
低血镁
利血平
抑制交感神经
肾功能不全
奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮
处理
停用洋地黄
快速型用利多卡因或苯妥英钠
缓慢型用阿托品
禁止电复律
舒张性心衰
病生
抽吸作用下降
左心室压力-容积环缩小
压力-容积曲线左上移
舒张期容量下降，压力上升
分类
顺应性减退和充盈障碍
高血压早期
肥心病
主动脉舒张功能障碍
冠心病早期
与收缩性心衰鉴别
收缩性心衰不能用CCB
舒张性心衰不能用强心苷
急性左心衰
突发喘憋，端坐呼吸，双肺湿啰音，咳粉红色泡沫痰
机制
外周动脉压增高
病因
最常见：急进性高血压
与支气管哮喘鉴别
相同点
端坐呼吸
膈肌下移有利于肺通气
不同点
急性左心衰
x线示左心扩大，肺门蝴蝶征
肺泡蛋白沉着症
支气管哮喘
呼气性呼吸困难
x线多无异常
双肺透亮度增加（残气增多）
治疗
若收缩压小于90
禁用扩血管药
硝普钠
扩张小动脉
二尖瓣狭窄禁用
高血压急症首选
硝酸酯类
扩小静脉
急性右心室梗死禁用
乌拉地尔
α-受体拮抗剂
奈西立肽
拮抗raas
重组脑利钠肽
首选正性肌力药
改善休克后尽早停
多巴酚丁胺
β受体激动剂
慢性心衰急性失代偿者不用
β受体不敏感
米力农/氨力农
磷酸二酯酶抑制剂
左西孟旦
钙增敏剂
短效强心苷
毛花苷丙
禁用
急性心梗24小时内
重症心肌炎早期
二尖瓣狭窄伴窦性心律
无效用血管收缩药
肾上腺素，去甲肾上腺素
改善休克后尽早停
袢利尿剂
急性右心室梗死不用
吗啡
茶碱
支气管哮喘，心源性哮喘都可以用
抗凝，高流量给氧
心衰评定
NYHA分级
1
2：相当于C期（心脏结构改变＋心衰症状）
3：夜间憋醒，需坐起后缓解
4：白天查体
killip分级
1
2：肺啰音＜50%
3：肺啰音＞50%
4：收缩压＜90，PAWP≥18，CI≤2.2
6分钟步行实验
慢性心衰
150-450m：轻中重
forrester分类
1：正常
2：只有pawp＞18
3：只有ci＜2.2
4：都有
心律失常
治疗概述
血压低电复律
R波存在同步电复律
室颤室扑（R波不存在）非同步电复律
不适用
栓塞
洋地黄
传导阻滞
低钾血症
病态窦房结综合征
非阵发性交界性室速
血压正常药物治疗
1：阻断快钠通道
IA
延长动作电位
奎尼丁
普鲁卡因胺
丙吡胺
IB
缩短动作电位
美西律
苯妥英钠
利多卡因
IC显著减慢Vmax，显著减慢传导
普罗帕酮
氟卡尼
恩卡尼
帕尼尼
2：阻断β受体
减弱心肌收缩力
减慢心率
降低心肌后负荷
3：阻断钾通道
延长动作电位和有效不应期
胺碘酮
副作用
肝硬化
尖端扭转型室速
角膜微粒沉着
光过敏
甲减
T4型甲状腺毒症
肺纤维化：最严重
赶快缴国家费
索他洛尔
4：阻断L钙通道
非二氢吡啶ccb
维拉帕米
地尔硫卓
严重缓慢型用临时起搏器
持续1周用永久起搏器
房颤不能用AAI，DDD
完全房室传导阻滞用VDD
病态窦房结综合征用AAI
都有用DDD
慢性房颤伴二度房室传导阻滞用VVI
反复发作性室性心动过速伴短暂意识丧失用ICD
房颤
多见于二狭、甲亢等
看持续时间
阵发性房颤
持续≤1 周
能自行终止
持续性房颤
持续＞1 周
不能自行终止
长期持续性（持久性）房颤
持续＞1 年
有望转复
永久性房颤
持续＞1 年
不能终止或终止后又复发（24h 内）
无望转复
表现
心律绝对不齐、S1强弱不等、脉搏短绌（P＜心率）
听不到 S4（心房失去有效收缩）
心排血量至少下降 25%
二狭的舒张晚期杂音可消失
强心苷用药史+心律规则+心室率慢：三度/完全房室阻滞
P 波消失、转而形成 f 波（形态不 一致，V1导联最明显）
心房率 350-600 次/分
RR 间距绝对不等、QRS 波多正常
治疗
根治：射频消融
预防动脉栓塞
华法林
长期抗凝
有瓣膜病用华法林（维持 INR 2-3）
无瓣膜病 CHA2DS2-VASc（0 分不抗凝）
心衰、高血压、≥75 岁、糖尿病、脑卒中/栓塞、血管疾病、65-74岁、女
在非瓣膜性房颤抗凝时
利伐沙班不需要常规监测凝血指标
经皮左心耳封堵术
适合非瓣膜性房颤 CHA2DS2-VASc≥2 分
不适合长期抗凝或即使规范抗凝仍发生脑卒中/栓塞
HAS-BLED≥3 分（高出血风险）
控制心室率
β-R 拮抗剂
非二氢吡啶 CCB
强心苷（伴收缩性心衰）
控心率比维持窦性心律简单、更适合老年人（持续性房颤）
特别适合伴快房颤、房室结折返阵发性室上速的收缩性心衰
转复并维持窦性心律：胺碘酮（休克用电复律）
房颤持续＞24h→华法林抗凝 3 周/肝素紧急/TEE 食道超声心动图→转复→华法林抗凝 4 周
直接转复可致脑栓塞、肠系膜上动脉栓塞等
交界早
临床少见
可见于正常人或器质性病变
发生于房室交界
偶尔能隐匿传导
下传没有房室传导阻滞
心电图
逆行 P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置）
在 QRS 波之前（P’R 间期＜0.12s）
可在 QRS 波之后（RP’间期＜0.2s）
可与 QRS 波重叠
提早出现多正常的 QRS 波
完全性代偿间隙（早搏在内的 PP 间距 正常 PP 间距的 2 倍）
三个早搏里只有房早是不完全，心房异位起搏点离窦房结近
室早
多见于器质性心脏病、低钾血症、强心苷中毒
强心苷中毒
最常见：室早
最特征：三度房室阻滞
提早出现宽大畸形的 QRS 波（≥0.12s）
室早前无 P 波、后 ST-T 继发性改变（T 波与 QRS 主波方向相反/T 波倒置）
完全性代偿间歇
低钾：心肌细胞膜对钾通透性↓→ K外流↓→ RP↓→ RP与TP靠近 → 兴奋性↑
R-on-T：室早宽大畸形的 QRS 波落在前一心动周期的 T 波，特别是落在前一心搏的易损期是 R-on-T 中最危险的类型，极易导致室速、室颤
室速
特征：心室夺获、室性融合波
尖端扭转型室速（胺碘酮不良反应之一）
多形性室速的特殊类型
200-250次/分
QRS周期性改变
QT间期延长
U波（低钾血症 → 浦肯野纤维复极化延迟）
补镁
室颤
心梗后室颤先兆
室早>5次/分
室早成对出现
短阵室速
多元性室速
R on T
房室结折返阵发性室上性心动过速
突发突止、心率 150-250 次/分、心律绝对规则（折返环）
多无晕厥
可见逆行 P’波或无 P 波、QRS 波多正常
心电生理检查（最佳）-慢快型房室结折返（多由房早触发）
治疗
首选刺激迷走神经终止发作
按摩一侧颈动脉窦
Valsalva-深吸气后屏气再用力呼气
刺激咽诱导恶心
面部浸于冰水
无效首选腺苷
否则维拉帕米、地尔硫卓、β-R 拮抗剂、胺碘酮
强心苷：伴收缩性心衰
苯肾上腺素
低血压
休克用电复律，根治用导管消融（可致心脏压塞）
预激综合征
心电图
QRS 波宽大畸形（但 向型房室折返性心动过速 QRS 波正常）
QRS 波起始部粗钝（δ 波）
ST-T 继发性改变（T 波与 QRS 主波方向相反/T 波倒置）
PR 间期＜0.12s
心电生理检查（最佳）
治疗
伴房颤或房扑：禁用强心苷、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮、β-R 拮抗剂
伴顺向型房室折返性心动过速：参考房室结折返阵发性室上速治疗，但禁用强心苷
根治：射频消融（主要消除 Kent 束）
病态窦房结综合征
慢-快综合征
持续显著缓慢型心律失常
窦性停搏
窦房阻滞或与房室阻滞并存
窦缓＜50 次/分
房室交界逸搏
在之后房性快速型心律失常
房速
房扑
房颤
多次长 PP/RR 间距
窦房结病的最重
窦性停搏
长 PP/RR 间距与正常 PP/RR 间距无倍数关系
传导阻滞
二度Ⅱ型窦房阻滞
长 PP/RR 间距与正常 PP/RR 间距有倍数关系
一度房室阻滞
S1 强度恒定减弱
PR 间期恒定延长（＞0.2s）
二度Ⅰ型房室阻滞
S1强度依次减弱
PR间期进行性延长
RR间距进行性缩短（RR 间距=PP 间距+PR 增量，PR 增量减小）
直到一次 QRS 波脱落、受阻 P 波前的 PR 间期延长
包含受阻 P 波在内的 RR 间距 <2 倍正常 PP 间距
QRS 波形态多正常
最常见房室传导比 3:2 或 5:4
二度Ⅱ型房室阻滞
PR 间期基本恒定（正常或延长）、部分 P 波后无 QRS 波
出现心室率过慢或 Adams-Stokes 综合征时及早安置起搏器
无起搏条件
阻滞部位在房室结用阿托品
任何部位可用异丙肾上腺素（急性心梗慎用）
三度/完全房室阻滞
多见于强心苷中毒、急性下壁心梗、急性心肌炎
S1 强度变化不定可呈大炮音
房室分离（PR 间期不固定）、心房率快于心室率
阻滞部位在房室结
一般心室率 40-60 次/分（交界性逸搏心律）
QRS波形态正常
心律稳定
阻滞部位在希氏束-浦肯野纤维
一般心室率＜40 次/分（室性逸搏心律）
QRS 波宽大畸形
心律不稳定
治疗类似二度Ⅱ型房室阻滞
束支阻滞
兔耳征
右束支阻滞（常见）：V1/V2 导联 QRS 波呈 M 型
左束支阻滞：V5/V6 导联 QRS 波呈 M 型
心脏变大
右心室大：RV1+SV5≥1.05mv、电轴右偏、顺钟向转位（V5 R/S≤1）
左心室大：RV5+SV1≥4/3.5mv、电轴左偏、ST 段可压低
右心房大：肺型 P 波（高尖 P 波≥0.25mv）
左心房大：二尖瓣型 P 波（P 波＞0.12s 呈双峰样）
冠心病
高血脂尤其胆固醇、高血压、吸烟、糖尿病等病史，胸骨后压榨性痛、可放射至颈部/左肩/左臂、伴大汗
心绞痛（胸痛＜30 分钟、心肌坏死标志物正常）：
急性心梗
多休息发作、持续数小时
心肌坏死标志物↑
ST 段弓背向上抬高+病理 Q波（STEMI-不稳定斑块破裂继发血栓形成/栓塞/冠脉痉挛致冠脉完全闭塞）或ST 段压低≥0.1mv（NSTEMI-冠脉不完全闭塞）
胸痛持续2h、肌钙蛋白未升高（3-4h后升高）、ST段压低 → NSTEMI，不是心绞痛
并发症
乳头肌功能失调（最常见）或断裂
心尖收缩期杂音（二闭）、心尖收缩中晚期喀喇音（二脱）、急性左心衰（乳头肌断裂，二尖瓣后乳头肌断裂多于下壁心梗）
乳头肌失调：可逆转，不会有急性左心衰
发生在二尖瓣后乳头肌
室壁瘤
超声心动图反常搏动/矛盾运动
心电图 ST 段持续抬高
数日后形成
心室游离壁破裂
急性心脏压塞（心包穿刺）、无脉性电活动
室间隔破裂
胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音
心梗后/Dressler 综合征
数周-数月出现心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎、肺炎
1%-2%发病率
栓塞
起病后1-2周
可引起肺梗死
3度房室传导阻滞
前壁心肌梗死危险性最大
检查
心电图
定位
STEMI 动态变化
高耸 T 波（超急性期）→ST 段弓背向上抬高→病理 Q 波（心肌全层坏死）→倒置 T 波
心电图运动负荷试验
阳性标准
运动中出现典型心绞痛
ST 段水平或下斜形压低≥ 0.1mv 并持续 2 分钟
禁忌症
急性冠脉综合征 ACS（不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）
明显心衰
严重心律失常
急性疾病
心电图连续动态监测 Holter
胸痛发作时相应时间缺血性 ST-T 改变
既有助于诊断心绞痛、又可检出无痛性心肌缺血（隐匿型冠心病）
再通标准
冠脉造影
CK-MB高峰提前出现
抬高ST段2小时内回降＞50%
胸痛2小时内基本消失
2时内再灌注心律失常（加速性室性自主心律）
心肌坏死标志物
肌红蛋白 SMB
敏感性最高
2 小时内升高：最早
肌钙蛋白 cTn
特异性最高（最有价值）
3-4 小时后升高
10天前再发心梗
肌酸激酶同工酶 CK-MB
4 小时内升高
高峰＜14 小时出现间接判断溶栓再通
较准确反映梗死范围
1-2 周内诊断再发心梗
超声心动图
室壁运动节段性减弱
诊断急性心梗并发乳头肌功能失调或断裂（例如二脱呈吊床样）、室壁瘤、心脏破裂（例如室间隔破裂）、心梗后综合征
诊断冠心病
冠脉 CTA（最常用）、冠脉造影 DSA（金标准）
核素心肌显像
灌注缺损显示缺血或梗死区域
明确存活心肌状况
治疗
血运重建
ACS 最佳治疗
PCI：包括经皮球囊冠脉成形术 PTCA、冠脉支架植入术
支架内可血栓和再狭窄
冠脉旁路移植术 CABG：左主干合并 2 支以上病变、或多支病变合并糖尿病
若心源性休克先主动脉内球囊反搏IABP过渡，争取再灌注治疗时间
改善预后（没有硝酸酯类）
β-R 拮抗剂
变异型心绞痛首选硝苯地平、不用 β-R 拮抗剂
高危者可静脉使用艾司洛尔（超短效）
ACEI/ARB、ARNI
降脂（LDL-C＜1.8）
他汀类（抑制 HMG-CoA 还原酶）、依折麦布（抑制胆固醇吸收）
甘油三酯TG > 5.7先用贝特类以防急性胰腺炎
抗板
稳定型心绞痛
阿司匹林或吲哚布芬（抑制 COX-1）
支架植入加氯吡格雷或替格瑞洛（拮抗 P2Y12/血小板 ADP 受体）
急性冠脉综合征
阿司匹林或吲哚布芬+氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板＞1 年
PCI 术中追加阿昔单抗或替罗非班（拮抗血小板 GPⅡb/Ⅲa受体）
抗凝（急性冠脉综合征）
肝素（高出血风险者用磺达肝癸钠）
比伐卢定
戒烟
硝酸酯类
抗心绞痛
扩张冠脉以增加氧供
UA/NSTEMI 危险分层
极高危→＜2 小时 PCI
心源性休克
急性心衰
室颤
心脏骤停
心梗合并乳头肌断裂或心脏破裂
间歇性 ST 段抬高任意一条
STEMI 溶栓（NSTEMI 冠脉内是以血小板为主的白色血栓→禁止溶栓）
无 PCI 条件或预计直接 PCI＞2 小时进行溶栓
阿替普酶 rt-PA
加肝素抗凝
重组人尿激酶原
禁忌症（高危肺栓塞不考虑溶栓禁忌症）
骨折
脑卒中
大手术
心肺复苏
主动脉夹层
＞180/110
不能压迫部位例如肝或肾的大血管穿刺
再通标准
冠脉造影
CK-MB 高峰提前出现
胸痛 2 小时内基本消失
抬高 ST 段 2 小时内回降＞50%
2 小时内再灌注心律失常（一过性非阵发性室速例如加速性室性自主心律/缓慢型室速——渐发渐止）
STEMI 抗心律失常治疗
室颤、持续多形性室速：电复律
室早、室速：利多卡因→胺碘酮
室上性快速型：美托洛尔、胺碘酮
缓慢型：阿托品，严重者临时起搏器
急性右室梗死
补充血容量
前壁心梗降低需前后负荷
禁用硝酸酯类和利尿剂
多与下壁、右壁心梗同时出现
增加右心室舒张末期容量科有利于维持左心功能（一个血管）
高血压
高心病
高血压病史特别是从未诊治
A2亢进、S2逆分裂、 S4奔马律
左室肥厚、心尖抬举样搏动、心界多向左下扩大
并发症
长期高血压
微动脉瘤
急性高血压
脑出血
肾功能不全
高血压危象
血压突然＞180/120（或）、伴靶器官损害例如心、脑、肾（急症）或不伴靶器官损害（亚急症）
高血压急症静脉给硝普钠、硝酸甘油等扩血管药
伴急性脑血管病可用尼卡地平，伴妊娠、肾功能不全可用拉贝洛尔
眼底分级
I 视网膜动脉变细、反光增强
Ⅱ视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫
Ⅲ上述病变+眼底出血、棉絮状渗出
Ⅳ上述病变+视盘水肿
检测
24小时动态血压
白天≥135/85mmHg
夜间≥120/70mmHg
治疗
一般＜140/90，合并糖尿病、肾病、心衰、冠心病＜130/80
伴蛋白尿、糖尿病：ACEI/ARB
伴痛风：ARB、CCB（心率慢用氨氯地平）
伴变异型心绞痛、雷诺病、支气管哮喘：CCB
无合并症的老年：利尿剂、CCB
继发性高血压
主动脉缩窄
上肢血压增高、下肢血压不高或降低（上肢血压明显高于下肢）
可有肩胛间区等动脉搏动和杂音
主动脉增强 CT 或造影确诊
肾血管性高血压（肾动脉狭窄→肾缺血→激活 RAAS）
上腹或背部肋脊角闻及血管杂音，肾动脉造影确诊
双侧肾动脉狭窄、或肾功能已受损禁用 ACEI/ARB
心肌病
肥厚型心肌病
胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音，可有运动晕厥、家族史
超声心动图
心室明显不对称肥厚
尤其室间隔 15mm和前乳头肌
厚度室间隔/左室游离壁≥1.3可有心尖收缩期杂音
SAM 征
收缩期二尖瓣前叶向前移动与室间隔左侧心内膜接触
主动脉瓣下心内膜增厚
治疗
β-R 拮抗剂（首选）、非二氢吡啶 CCB、丙吡胺
禁用强心苷、硝酸酯类
硝酸酯类扩静脉，使回心血量减少
杂音↑：强心苷、硝酸酯类、站位、Valsava（紧闭声门用力呼气→胸腔负压可变正值→回心血量↓）
杂音↓：β-R 拮抗剂、非二氢吡啶 CCB、卧位蹲位
扩张型心肌病
心界常向两侧扩大、左心衰或全心衰（左心衰发展到全心衰后呼吸困难等肺淤血症状反而会减轻）
表现
胸闷
猝死
容易栓塞
附壁血栓脱落
心律失常
无心绞痛！
无晕厥！
超声心动图
大：各心腔可扩大（左室扩大最早最显著）、房室瓣反流（心尖/胸骨左缘 4-5 肋间收缩期杂音）
小：瓣口开放相对减小
薄：室壁变薄
弱：心肌收缩能力减弱、室壁运动普遍/弥漫减弱
治疗
同慢性心衰（首选 β-R 拮抗剂）
次选胺碘酮
病毒性心肌炎
1-3 周感染病史，随后可胸痛、左心功能不全，心悸与体温不相称
（一般体温每升高 1 度心率每分钟可增加 12-18 次），严重者休克、钟摆律
看主诉 1-3 周前驱感染病史（发热、咽痛等上呼吸道感染、消化道症状、 感染等）
急性心肌炎
急性非特异性心包炎
亚甲炎
肾小球肾炎
IgA 肾病（1-3天 ）
检查
病理 Q 波、心肌坏死标志物↑
病理 Q 波：急性 ST 段抬高型心梗、急性心肌炎、肥心病、扩心病等
金标准：心内膜心肌活检（柯萨奇 B 组病毒等）
瓣膜病
二狭
表现
咯血
肺/支气管静脉破裂
心尖舒张中晚期杂音
递增型
多局限，不传导
左侧卧位增强
不受呼吸影响
S1↑
梨形心
最易左心衰、房颤、脑栓塞
Ortner 综合征（左侧喉返神经受压致声音嘶哑）
G-S 杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全：胸骨左缘第2肋间舒张早期高调递减型）
治疗
并发急性肺水肿（输液过快）
先解决心衰/急性肺水肿
用硝酸酯、呋噻米
禁用硝普钠、强心苷（窦性心律）
择期
有开瓣音：经皮球囊二尖瓣成形术
无开瓣音：分离术
合并二闭：置换术
二闭
心尖收缩期一贯型杂音、多传导（前叶-左腋下或左肩胛下、后叶-心底部），可致相对性二狭，可有海鸥鸣或乐音（腱索断裂）
S2 通常分裂
脉压可↑
急性二闭：血管扩张剂（休克用主动脉内球囊反搏）
脉压↑： 老高闭闭闭
老年动脉硬化、高排量心衰、主闭、严重二闭、动脉导管未闭
主狭
胸骨右缘 2 肋间收缩期递增递减型杂音、多向颈部传导
心尖抬举样搏动
伴随主动脉瓣关闭不全时，杂音可增强
有些老年人由于主动脉瓣严重钙化、杂音可能在心尖部最清楚
心肌缺血的机制
冠状动脉灌注压减低
左室舒张末容积减少或增加
左心室壁毛细血管密度相对减少
左心室射血时间延长，心肌耗氧增加
S2反常分裂
最易左室肥厚、心绞痛、晕厥
成人：置换术（钙化、退化）
儿童青少年非钙化性：分离术
主闭
胸骨左缘 3-4 肋间舒张期高调递减型杂音、多向心尖传导
可致相对性二狭（A-F 杂音）（舒张期隆隆样杂音）
二狭伴主闭
主闭
主动脉血向左心室反流→二尖瓣位置较高→二尖瓣关闭幅度较小→二狭的 S1可不亢进
不利于二尖瓣开放→二尖瓣狭窄程度加重→二狭的舒张期杂音可减弱消失
二狭
心排血量减少→脉压变化不大→周围血管征不明显
左心室血液减少→主闭的左心室扩张延缓
可致相对性主狭
主狭伴主闭：左心室前负荷↑→通过主动脉瓣血流量↑→主狭杂音↑
靴形心
脉压↑
可有周围血管征
置换术
检查：超声心动图
主动脉瓣狭窄 VS 肥厚型心肌病
共性
胸痛
S4 奔马律
运动晕厥（与室性快速型心律失常有关）
区别
肥厚型心肌病
青年多见
左室流出道梗阻
胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音
用 β-R 拮抗剂
卧位蹲位使杂音减弱
超声心动图心室不对称肥厚尤其室间隔肥厚
主动脉瓣狭窄
中老年多见（危险因素类似冠心病）
胸骨右缘 2 肋间收缩期杂音
超声心动图主动脉瓣的问题、左室对称肥厚
瓣膜狭窄 → 心脏射血后负荷↑→ 向心性肥厚
可致心绞痛的疾病：冠心病、主狭、主闭、高血压、肥厚型心肌病、肺栓塞、X 综合征（冠脉微循环不良）等
心包疾病
心包积液
下肢感染：化脓性心包炎
急性纤维蛋白性心包炎（例如急性非特异性心包炎）
1-3 周感染病史（病毒感染最常见）
随后胸痛（锐痛）
心包摩擦音（胸骨左缘 3-4 肋间搔/抓刮音、屏气后仍有）
心界不大或稍大
渗出性心包炎、心包积液、心脏压塞
呼吸困难
心界向两侧扩大
奇脉
Beck 三联征（心音低弱遥远/血压↓/颈静脉怒张“动脉压低、静脉压高”）
Ewart 征（左肩胛下浊音+语颤增强+异常支气管呼吸音）
Kussmaul 征（吸气时颈静脉扩张更明显）
心包积液 VS 扩张型心肌病
共性：心界向两侧扩大
区别
扩张型心肌病-左心衰（肺淤血水肿）或全心衰、无奇脉，心尖搏动与心界一致
心包积液-体循环回流障碍、可有奇脉，心尖搏动不易触及或在心界内侧
检查
超声心动图（首选）
心包穿刺（确诊积液性质）：类似胸腔积液相关疾病
血性心包积液多考虑：结核、肿瘤、急非特（淋巴细胞为主）
血性胸腔积液多考虑：结核、肿瘤、肺栓塞
心电图：急性心包炎除 aVR 和 V1导联 ST 段压低外、其余导联 ST段弓背向下抬高
X 线：心包积液呈烧瓶心（心影向两侧显著增大）、特别是肺野清晰（鉴别左心功能不全）
治疗
心脏压塞→心包穿刺
缩窄性心包炎
表现
结核（最常见）、急非特等病史
体循环回流障碍
负性心尖搏动
心包叩击音（特点）
Kussmaul 征
奇脉
心界不大或稍大
一般无心脏杂音
缩窄性心包炎 VS 限制型心肌病 VS 心包积液
共性：颈静脉怒张等体循环回流障碍
区别
心包积液-心界向两侧扩大
限制型心肌病-无奇脉
颈静脉怒张：右心功能不全、心包积液、缩窄性心包炎、限制型心肌病、气胸、肺癌等
检查：超声心动图
亚急性感染性心内膜炎
表现
发热（多＜39 度）
青年人多见“拔牙”
心内膜炎所致瓣膜损害以主闭多见
心脏杂音（主闭/二闭/室缺等）
少见基础病
瓣膜狭窄（血流仍是一个方向）
心衰
房颤
房缺
大面积室缺
并发症
从主闭（最常导致亚心炎）到（亚心炎最易损害主动脉瓣导致）主闭
可栓塞
脑栓塞最常见
细菌性赘生物脱落
失明
心梗
肾梗死/肉眼血尿
左向右分流的先天病致肺栓塞
多系统损害
贫血
感染抑制骨髓
脾大
肾小球肾炎
关节炎
心包炎
出血
杵状指
Osler 结
Roth 斑-视网膜病变
Janeway损害
检查
血培养（首选和金标准）：无需在体温升高时采血
经食管超声心动图 TEE
赘生物含菌（草绿色链球菌等毒力较弱）
多位于主动脉瓣心室侧、二尖瓣心房侧、室间隔缺损的右心室侧
SLE 疣状 Libman-Sacks 心内膜炎：赘生物不含菌，多位于二尖瓣心室侧
诊断
血培养阳性
首选
影像学阳性
治疗
抗生素
不用红霉素、氯霉素、磺胺、四环素等抑菌剂
联合氨基糖苷类抗生素（大肠杆菌菌血症常见，但它黏附性差）
外科指征
脓肿
假性动脉瘤
真菌或多重耐药菌
积极抗生素治疗下出现栓塞或血培养仍阳性
赘生物增大或＞30 或＞10 伴严重瓣膜狭窄/反流
瓣叶穿孔破裂或瘘所致心衰/肺水肿/休克（不是心梗）
急性心肌梗死不是！
治愈
抗生素治疗4-6周后
体温正常
脾脏缩小
血红蛋白上升
1/2/6周培养阴性
心脏骤停
心肺脑复苏
胸外按压 C→开放气道 A→人工呼吸 B
溺水 ABC：缺氧窒息导致的心脏骤停
直接用最大能量除颤：单向波 360J、双向波 200J
静脉注射肾上腺素（强心药）；不用去甲肾上腺素（升压药）
心脏猝死
最常见发病机制
心室纤颤
最常见于
冠心病
重要表现
奇脉/吸停脉
左心衰是交替脉
吸气时脉搏显著减弱甚至消失；超声心动图室间隔抖动征/吸气时室间隔左移
阻塞性肺疾病、胸膜疾病（大量胸腔积液、张力性气胸）、支气管哮喘、缩窄性心包炎、心包积液（心脏压塞）、严重的右心衰
脉压增大可有周围血管征
股动脉双重杂音 Duroziez、股动脉枪击音 Traube、毛细血管搏动征、水冲脉 waterhammer、点头征 DeMusset
老年动脉硬化、高排量心衰（甲亢、严重贫血、动静脉瘘、脚气病、围生期心肌病）、主闭、严重二闭、动脉导管未闭
左室大（二闭、主狭、主闭、高血压等）
心尖抬举样搏动
心尖搏动弥散
心尖搏动多向左下移位
心界多向左下扩大
右室大（肺心病、二狭等）
心前区/剑突下抬举样搏动
心前区/剑突下搏动弥散
心尖搏动多向左移位
心界多向左扩大
负性心尖搏动
S1
增强：二狭、甲亢等
强弱不等
房颤
房室分离（例如三度房室阻滞）
二度Ⅰ型房室阻滞（S1 逐渐减弱周而复始）
室早联律（例如三联律是每两个正常心跳后出现一个室早，心室提前收缩使充盈量较前两个窦性心律少）
S2
A2 减弱：低血压、肥心病、主狭、主闭等
A2 增强：高血压
P2减弱：肺狭
P2增强：肺动脉高压
通常分裂（吸气明显）：右束支阻滞、肺动脉高压、肺狭、二闭、室缺等
逆/反常分裂（呼气明显）：左束支阻滞、高血压、主狭等
固定分裂：房缺
额外心音/附加心音
附加在 S1后——收缩期额外心音/喀喇音
S1标志收缩期开始
心尖收缩中晚期喀喇音（左室与主动脉压力差大→血先射入主动脉）：二尖瓣脱垂（例如急性心肌梗死）
心底部收缩早期喀喇音/喷射音：高血压、肺动脉高压
附加在 S2后——舒张期额外心音
奔马律：S3奔马律/舒张早期奔马律/变异的 S3、S4奔马律/舒张晚期奔马律/增强的 S4
开瓣音：二狭且瓣膜弹性好
开瓣音紧随 S2之后（S2标志舒张期开始），两者相距越近→左房压越高（狭窄越严重）
对比：开瓣音-二狭、喀喇音-二闭
心包叩击音（胸骨左缘 3-4 肋间）：缩窄性心包炎（主要）、心包积液
肿瘤扑落音：心房粘液瘤（随体位改变的舒张期杂音、杂音前闻及肿瘤扑落音、开瓣音迟晚发生）
杂音
杂音切入方法
一看部位
心尖部（第 5 肋间左锁骨中线内 侧 0.5-1cm）-二尖瓣
胸骨左缘 2 肋间-肺动脉瓣
胸骨右缘 2 肋间-主动脉瓣第一听诊区
胸骨左缘 3-4 肋间（或 3 肋间）-主动脉瓣第二听诊区和室间隔
胸骨左缘 4-5 肋间-三尖瓣
二看时期
三看器质 or 功能
震颤、响度≥3/6 级、粗糙多为器质
≤3/6 级多为功能
杂音多在呼气时增强（心脏离胸壁近），但三尖瓣、肺动脉瓣杂音多在吸气时增强
心尖舒张期杂音
风湿性二狭
左房粘液瘤
缩窄性心包炎
严重主闭（A-F 杂音）
流经二尖瓣口血流增加（严重二闭/室缺/动脉导管未闭/甲亢/贫血等）
杂音只在中期出现
二狭并发房颤：心尖舒张中期杂音
严重二闭→相对性二狭：心尖舒张中期杂音
严重主闭→相对性主狭：胸骨右缘 2 肋间收缩中期杂音
胸骨左缘 3-4 肋间（或 3 肋间）听诊
舒张期杂音：主闭
收缩期杂音：肥心病、急性心梗并发室间隔穿孔破裂、先天性室缺（警惕亚心炎）
搔刮音（心包摩擦音）：急性纤维蛋白性心包炎（例如急性非特异性心包炎）
舒张期额外心音/附加心音（心包叩击音）：缩窄性心包炎（主要）、心包积液
反映心功能指标
漂浮导管检查
最有价值
金标准
超声心动图
心肌病
瓣膜病
心包疾病（确诊积液性质/病因诊断→心包穿刺）
急性心梗并发乳头肌功能失调或断裂/室壁瘤/心脏破裂（例如室间隔破裂）/心梗后 Dressler综合征
反应心功能首选
亚心炎（血培养是首选和金标准）
放射性核素检查
磁共振
BNP
st段抬高可见
急性心肌梗死
变异性心绞痛
急性心包炎
肥厚性心肌病
室壁瘤
心绞痛
主狭
肥心病
高血压
心肌炎
X综合征
没有扩心病！
消化系统
胃食管反流病
病因
抗反流屏障异常
贲门失迟缓术后
大量腹水
胃扩张
食管清除作用降低
干燥综合征
食管黏膜屏障功能降低
影响压力
地西泮
硝酸甘油
餐后，卧位，弯腰加重
反复反流，烧心
胃镜
食管黏膜破损：诊断为反流性食管炎RE
分级
A：破损＜5mm
B：破损＞5mm
C：破损融合＜75%周径
D：破损融合≥75%周径
无特殊
若行24hPH监测＋奥美拉唑治疗有效
诊断为非糜烂性反流病NERD
治疗
PPI
维持治疗指征
食管狭窄
barrett食管
岛状橘红色黏膜
很快复发
重度食管炎
LES障碍
除了胃泌素和治疗药物
否则压力都降低
食管外症状
牙蚀症
癔球症
咽喉炎
声嘶
咳嗽
哮喘
吸入性肺炎
肺纤维化
没有鼻窦炎！
并发症
上消化道出血
食管狭窄
barrett食管
食管癌的基础
定期随访
慢性胃炎
病因
应激
胃酸增加，组胺和5-羟色胺增加
前列腺素减少
胃粘膜缺血缺氧坏死
粘液减少
A型胃炎
胃体胃底萎缩
壁细胞和内因子抗体阳性
胃酸缺乏
胃泌素增加
合并巨幼细胞性贫血
VitB12
MCV＞100
B型胃炎
胃窦萎缩
胃泌素减少
HP阳性
检查
胃镜
萎缩性胃炎黏膜变薄
皱壁稀疏平坦
黏膜下血管透见
腺体变小变少
肠上皮化生
假幽门腺化生
处理癌前情况
根除Hp
补充维生素，硒
药物没用的异型增生和癌前病变（cin三级）
胃镜下黏膜剥离术和定期随访
消化性溃疡
分类
胃溃疡：慢性上腹餐后痛
胃酸正常或减少
十二指肠溃疡：慢性上腹饥饿痛，夜间痛
消化性溃疡伴急性胃穿孔
上腹突发刀割样剧痛
腹膜刺激征
肠鸣音减弱
肝浊音界缩小消失（最有价值）
转移性右下腹痛
膈下脓肿
发热
右下腹痛
呃逆
消化性溃疡伴幽门梗阻
餐后腹痛
反复呕吐含胆汁
低钾低氯碱中毒
胃型和蠕动波
振水音
胃溃疡癌变
边缘开始
腹痛不规律
体重下降
贫血
粪隐血实验持续阳性
胃酸缺乏
保守治疗无效
胃溃疡胃大部切除术后
急性完全性输入袢肠梗阻
呕吐少量食物
呕吐后不缓解
慢性不完全性输入袢肠梗阻
呕吐大量胆汁
不含食物
进食半小时明显
输出袢肠梗阻
呕吐大量食物伴胆汁
吻合口肠梗阻
呕吐大量食物不含胆汁
胃瘫
类似幽门梗阻
含胆汁
无蠕动波
禁止手术
碱性反流性胃炎
反流，烧心
呕吐后不缓解（含胆汁）
1-2年
晚期倾倒综合征
餐后低血糖
出汗，心悸
不呕吐（早期倾倒综合征呕吐）
远期并发症
倾倒综合征
碱性反流性胃炎
残胃癌
溃疡复发
吻合口溃疡
请柬爱羊羊
检查
胃镜
诊断幽门梗阻，癌变，出血，残胃癌（＞5年）
禁用中毒性巨结肠
X线
诊断急性穿孔（膈下新月形游离气体）
钡餐
次选
壁外龛影
黏膜纠集
禁用于穿孔，完全梗阻
治疗
Hp根治
PPI＋铋剂＋2种抗生素
十二指肠溃疡DU4周
胃溃疡GU6-8周
并发出血
休克补充血容量
内镜下只有血凝块：PPI
内镜下有活动性出血：PPI＋胃镜
并发急性穿孔
禁食补液
胃肠减压
最佳：修补缝合术
并发幽门梗阻
禁食补液
补KCL＋平衡盐或糖盐水
胃肠减压
禁用阿托品
高渗温盐水洗胃：减轻胃壁水肿
预后
痉挛性或水肿性：好
瘢痕性：不好，行胃大部切除术
并发癌变：手术＋化疗
碱性反流性胃炎
胃-空肠吻合术R-Y吻合
倾倒综合征
低糖和高脂饮食
吻合口3-4cm
生长抑素
十二指肠球后溃疡
十二指肠2/3部（降部和水平部）
节律性夜间痛
慢性穿孔
可有背部痛
可有淀粉酶升高
梗阻性黄疸
最易出血
不易幽门梗阻
高位溃疡-老年人
四型胃溃疡
不易幽门梗阻
类似胃癌
溃疡较大
肠结核
长期低热
1/3弛张热
少数病人稽留热
高热伴毒血症
渗出型
干酪型
粟粒性肺结核
干酪型肺炎
右下腹或脐周腹痛
溃疡型以腹泻为主：无脓血和里急后重
增生型以便秘和腹部肿块为主
主要播散：经口感染
检查
结肠镜：首选和金标准
回盲部的环形溃疡
干酪肉芽肿
钡灌肠
激惹征
跳跃征
大便找到结核杆菌不能确诊结核杆菌
治疗
抗结核
结核性腹膜炎
长期低热
揉面感
腹腔内结核病灶直接蔓延
输卵管结核
肠结核
肠系膜淋巴结结核
检查
金标准：腹腔镜
广泛腹膜黏连禁用
腹腔穿刺
渗出液
SAAG＜11
细胞＞500×10^6
单核细胞为主
ADA＞45
X线
并发肠梗阻
治疗
抗结核
炎症性肠病
溃疡性结肠炎UC
抗生素多无效
连续浅溃疡，隐窝脓肿
左下腹痛
粘液脓血便
里急后重
并发中毒性巨结肠
钡灌肠/低钾血症/抗胆碱药/阿片类之后全腹压痛膨隆
肠鸣音减弱
高热
白细胞高
克罗恩病CD
抗生素无效
最常见：右下腹或脐周腹痛
纵行裂隙状深溃疡
非干酪肉芽肿
鹅卵石征
可有瘘管，腹腔脓肿，肛周病变
累及左边有粘液脓血便，里急后重
检查
结肠镜：首选和金标准
X线：中毒性巨结肠
麻痹性肠梗阻
横结肠最严重
结肠扩张
结肠袋形消失
铅管征和中毒性巨结肠不共存
治疗
氨基水杨酸ASA：美沙拉嗪
糖皮质激素：泼尼松
ASA无效
腹泻≥6天
重度UC
便血
Hb＜75%
T＞37.5
血沉＞30
腹泻≥6
脉搏＞90
布地奈德在局部发挥作用
肛瘘不用激素
不用于缓解期维持治疗
硫唑嘌呤，英夫利昔单抗
肛瘘
肠外表现
与疾病无关或共存
原发性硬化性胆管炎
强直性脊柱炎
HLA-B27
淀粉样变性
骶髂关节炎
胆汁垫底
肠易激综合征
粪便有粘液无脓血
焦虑使症状加重
体重无明显变化
检查
结肠镜：排除诊断
粪钙卫蛋白正常
治疗
调节内脏感觉
阿洛司琼
普卡必利
解痉
匹维溴铵
腹泻的
洛哌丁胺
地芬诺酯
蒙脱石散
药用炭
阿洛司琼
落落落落碳
便秘的
聚乙二醇
山梨醇
乳果糖
甲基纤维素
莫沙必利：动力药
普卡必利
精神障碍
地西泮
阿米替林
生态制剂
双歧杆菌
乳酸杆菌
肝硬化
肝掌蜘蛛痣
好发于上腔静脉回流区域
面，颈，上胸，手
激素下降（其他都升高）
雄激素
促肾上腺皮质激素释放激素CRH
促肾上腺皮质激素ACTH
甲状腺激素T3
糖皮质激素
脾大
最早的表现
与门脉高压有关
查体可摸到，有切迹的肿块
腹水
失代偿期最突出
与门脉高压和肝功减退都有关
体征
蛙腹
水坑征≥120
搔弹音
移动性浊音≥1000
液波震颤≥3000-4000
机制
静水压增高：决定因素
肝淋巴增多
血浆胶体渗透压下降
肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱
有效循环血量减少RAAS激活，GFR下降
与卵巢囊肿鉴别
腹水鼓音在两侧
囊肿鼓音在中间
移动性浊音
尺压试验囊肿阳性
侧支循环
门脉高压失代偿期最有特征
海蛇头
脐以上往上
脐以下往下
嘤嘤音
出血贫血
肝合成凝血因子减少：主要
脾功能亢进
毛细血管脆性增加
并发症
自发性腹膜炎
腹痛，腹水增加
腹膜刺激征
白细胞高
低热
渗出液
多核细胞，中性粒细胞增多
门静脉血栓
腹痛，腹水增加
脾脏迅速增大
漏出夜：SAAG≥11
检查
穿刺活检：假小叶
胃镜：诊断食管胃底静脉曲张
腹腔穿刺：诊断自发性腹膜炎
CT：诊断门静脉血栓
肝肾综合征
腹水，少尿无尿
氮质血症
低血钠（稀释），低尿钠
无休克
禁用肾毒性药和扩血管药
无肾脏实质病变（尿蛋白＞500）
机制
去甲肾上腺素分泌增加
RAAS活性增强
前列腺素灭活减少
血栓素A2增加
白三烯产生增加
治疗
腹水：限水＜1000 限钠＜2
首选螺内酯＋呋塞米
100：40
低钠血症用托伐普坦
利尿速度不宜过快
利尿效果不满意用白蛋白
顽固性腹水用tips或排腹水
放1L腹水补8g白蛋白
炎性腹水和癌性腹水禁止回输
肝肾综合征
肝移植最有效
tips
输白蛋白
抗利尿激素
自发性腹膜炎
头孢哌酮
喹诺酮类
兼顾革兰阳性杆菌
不少于2周
关键：大剂量广谱抗生素
食管胃底静脉出血
休克补充血容量
首选内镜套扎术EVL
血管收缩剂即生长抑素奥曲肽
血管加压素
禁用高血压，冠心病，心衰，孕妇
PPI
三代头孢
三腔二囊管
tips
预防
一级预防：未出血
对因治疗
普萘洛尔或卡维地洛
EVL：针对中度食管曲张
二级预防：已出血
tips
EVL
栓塞剂
普萘洛尔
卡维地洛
肝性脑病
与门脉高压和肝功能减退都有关
扑翼样震颤（0期和4期没有），精神症状
前驱期
昏睡期
昏迷前期
诱因
消化道出血：最常见
大量排钾利尿
低钾碱中毒
放腹水
便秘
高蛋白
低血糖，麻醉药，镇静药，尿毒症，感染，手术等
检查
血氨
脑电图
判断预后（234期）
潜伏期
仅有心理智能异常
诱发电位
视觉闪烁频率
脑电图正常
治疗
乳果糖，稀醋酸灌肠，口服利福昔明或甲硝唑
减少肠道氨的生成或吸收的药物
乳果糖
促进氨的排出
新霉素
减少假性神经递质（苯乙醇胺/β羟酪胺）、肠外营养：支链氨基酸
肠内营养：谷氨酰胺
氟马西尼：对34期促醒
抗组胺药扑尔敏，异丙嗪：治疗烦躁抽搐
抑制细菌生长
新霉素
原发性肝癌
肝硬化并发肝癌
中老年肝区疼痛
不规则质硬结节
肝癌破裂
突发右上腹痛
轻度腹膜刺激征
休克
伴癌综合征
肝癌伴自发性低血糖
饥饿感
心慌出汗
红细胞增多症
高钙血症
高脂血症
类癌综合征
检查
AFP
筛查：＞400或＞200持续8周
判断疗效，预测复发
来源于幼稚肝细胞
只见于肝癌中的肝细胞癌
还有肝硬化，肝炎
还有妊娠，生殖腺胚胎瘤（卵黄囊瘤）
曲线分离见于肝癌
B超：筛查
增强CT和MRI：快进快出
肝动脉造影或TACE：最佳影像学
谷胺酰转肽酶、碱性磷酸酶
鉴别诊断
放射性核素检查
直径>3cm的肝癌
穿刺活检：金标准
治疗
根治性手术切除肝段或肝叶（解剖性肝切除术）
ChildC级不手术用TACE
不用全身化疗和局部化疗
急性胰腺炎
酶
胰蛋白酶
胰腺坏死
磷脂酶A
胰腺实质细胞坏死
弹力蛋白酶
胰腺血管坏死
弹力纤维酶
出血和血栓形成
血浆激肽
其他脏器损害和休克
临床分度
轻度：无
中度：器官衰竭＜48h
重度：器官衰竭＞48h或胰腺坏死感染
危重：器官衰竭＞48h和胰腺坏死
病情严重
休克
血钙降低
腹膜炎、肠麻痹严重
腹腔内血性渗液
检查
淀粉酶或脂肪酶
诊断首选
超过正常值3倍（500）
准确率有关，严重度无关
发病1周淀粉酶恢复了用脂肪酶
CT：最佳
决定手术方案
胰腺增大
渗出和周围液体积聚
胰腺内液化低密度区
不均匀强化
B超：首选
明显升高
淀粉酶和脂肪酶
血钾
腹水淀粉酶
血糖
甘油三酯
白细胞和CRP
Cr和BUN
胆红素和转氨酶
正铁血白蛋白
明显下降
淀粉酶和脂肪酶
血钾
血钙
血氧分压
血白蛋白
治疗
基本：禁食补液，胃肠减压
生长抑素，奥曲肽，奥美拉唑，西咪替丁，加贝酯：抑制胰酶活性
禁用吗啡：收缩Oddi括约肌
并发假性囊肿
＞6cm先保守
6-8周后引流（R-Y吻合）
并发感染
体温＞38.5℃
白细胞＞16
ANC或WON气泡征
用碳青霉烯类（培南）
三代头孢/喹诺酮＋甲硝唑降阶梯
坏死清除术和外引流术
结石堪顿在胆总管下段
胆总管＞1cm
Oddi括约肌切开EST＋取石术＋鼻胆管引流ENBD
腹腔间隔室综合征
＞20诊断
＞25手术
慢性胰腺炎
脂肪泻
CT：胰管串珠样扩张，钙化
补充胰酶：得每通
上消化道出血
食管癌
中老年进行性吞咽困难
胃食管反流病
反复反流烧心
Mallory-weiss综合征
剧烈呕吐，呕鲜血
急性糜烂性出血性胃炎
NSAIDS或应激后急性上腹痛
应激性急性溃疡
Cushing溃疡
Curling溃疡
好发于胃体胃底
消化性溃疡
慢性上腹痛，餐后痛，饥饿痛，夜间痛
胃溃疡GU胃小弯
十二指肠溃疡DU胃大弯
胃癌
中老年腹痛，消瘦，贫血，粪隐血持续阳性
肝硬化并发食管胃底静脉曲张
呕鲜血
脾脏缩小
侧支循环减轻
腹水不会减少
肠鸣音亢进
肠源性氮质血症：容易诱发肝性脑病
肝硬化合并门脉高压性胃病
呕出咖啡性胃液
胆管出血
胆管结石
夏科氏三联征：胆绞痛，黄疸，寒战高热
检查
胃镜
粪隐血试验
5ml：粪隐血
50ml：黑便
250ml：呕血
800ml：可休克
取决于速度，量（主要），部位
其他
肠鸣音正常值：4-5次/分
增强
消化道出血
肠道炎症和结核
机械性肠梗阻：金属音调
痉挛性肠梗阻：急性肠炎，铅中毒
下降
麻痹性肠梗阻：腹腔内出血
腹膜炎
腹水
低血钾
阿托品
阿片药
中毒性巨结肠
Hp
疾病
慢性胃炎
消化性溃疡
胃癌
胃淋巴瘤
首选、金标准、复查
非侵入性的尿素呼气试验
血清学检查
粪便抗原检查
治疗
PPI+铋剂+2种抗生素
四环素
克拉霉素
喹诺酮
甲硝唑
阿莫西林
氨苄西林
呋喃唑酮
四克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了卞夫人
10-14天，根除Hp至少4周后复查
Hp抗体不能排除根除
内镜诊断的疾病
食管癌
食管胃底静脉曲张
红色征：预防性断流术
胃食管反流病
急性胃炎
慢性胃炎
消化性溃疡及其并发出血、梗阻、癌变
胃癌
肠结核
结核性腹膜炎
溃疡性结肠炎
克罗恩病
肠易激综合征
大肠癌
消化道出血
注意肠结核和胃食管反流病的并发症
泌尿系统
总论
肾小管性蛋白尿
VitA结合蛋白
溶菌酶
核糖核酸酶
轻链蛋白
β微球蛋白
A妹和轻微
溢出性蛋白尿
血中小分子太多超过肾小管重吸收的极限
血管内溶血的血红蛋白
横纹肌溶解的肌红蛋白：挤压综合征
本周蛋白：骨髓瘤（游离免疫球蛋白轻链）
肾小球源性血尿
相差显微镜大量红细胞
尿红细胞非对称容积分布曲线峰值小于静脉峰值红细胞容积
红细胞管型和大量蛋白尿
管型尿
红细胞管型：肾小球源性
白细胞管型：肾盂肾炎、肾脏免疫反应
蜡样管型：肾单位的长期堵塞（肾衰竭)、肾小管严重病变
24h＞5000个
选择性蛋白尿
中小分子量的蛋白质
非选择性蛋白尿·
大分子蛋白质：球蛋白
功能性蛋白尿
剧烈运动
发热
紧张
肾分泌激素
血管活性肽类
肾素
血管紧张素
前列腺素
激肽释放酶
内皮素
利钠肽
类花生酸
非血管活性肽类
促红细胞生成素
检测功能
肾髓质：肾小管功能
浓缩和稀释试验
尿比重
尿渗透压
肾皮质：肾小球功能
肌酐清除率
肾炎综合征
机制
肾小球滤过率增加
血尿＞3个HP
急性肾炎必备且突出的表现
蛋白尿
水肿：水钠潴留
高血压
机制
水钠潴留
肾素分泌增多
肾内前列腺素减少
激肽释放酶减少
疾病
急性肾炎
1-3周感染病史
Cr＜200
无贫血
C3下降并且8周内恢复
穿刺活检
内皮细胞和系膜细胞增生
足细胞和基底膜之间驼峰状电子致密物
活检指征
肾功能恶化
少尿1周以上
进行性尿量减少
血肌酐持续升高
肾病综合征
病程超过8周无好转
并发症
心力衰竭
高血压脑病
肾功能衰竭
无休克！
治疗
对症
首选利尿剂消肿降压
ACEI/ARB/CCB降压
急进性肾炎
1-3周感染病史
Cr＞200
中度以上贫血
C3 2型持续下降
血尿、蛋白尿、早期少尿、进行性肾功能减退
继发性急进性肾炎
肺出血肾炎综合征
过敏性紫癜肾炎
重症急性肾炎
重症膜增生性肾炎
分型
1：肾小球基底膜GBM抗体型
预后最差
原位免疫复合物
线状荧光
2：免疫复合物型
原位或循环
颗粒性荧光
电子致密物
3：免疫反应缺乏型
中性粒细胞胞浆抗体ANCA
无荧光
可有发热、消瘦、关节痛等系统性血管炎表现
穿刺活检
壁层上皮增生
新月体
毛细血管外增生性肾炎
治疗
激素+环磷酰胺
1型（肺出血肾炎）和3型加血浆置换
1型抗GBM抗体转阴后半年肾移植
慢性肾炎
慢性肾炎综合征
迁延不愈、隐匿
双肾体积早期正常
后期对称性缩小
可急性发作
穿刺活检
肾小球纤维化
玻璃样变性
继发性颗粒性固缩肾：双肾对称缩小
治疗
不以消除肾炎综合征为目标
治疗目标
尿蛋白<1+BP<130/80
尿蛋白≥1+BP＜125/75
不用激素和环磷酰胺
抗血小板和抗凝药
肾病综合征
大量蛋白尿：+++以上或>3.5g
低蛋白血症：<30
水肿：血浆胶体渗透压下降
高脂血症
机制
血浆胶体渗透压下降
raas系统激活
肾小管重吸收增加
抗利尿激素分泌增加
疾病
脂性肾病/微小病变/足突病
儿童多见
典型肾病综合征
几乎无血尿、高血压
穿刺活检
光镜下肾小球无异常
近端小管脂肪变性
肾小囊上皮细胞足突融合消失
膜性肾病
中老年人
容易并发深静脉血栓并发症
原位免疫复合物型
穿刺活检
基膜明显增厚
钉状突起
虫蚀样空隙
齿梳样
可有肾小囊脏层上皮细胞足突融合消失
系膜毛细血管性肾炎/膜增生性肾炎
几乎伴血尿
疗效差
C3下降
穿刺活检
系膜细胞和基质增生
双轨征/分层征
2型可见大块电子致密物带状沉积在基膜
与慢性肾炎鉴别
相同：间断水肿
治疗
糖皮质激素
起始足量：1mg/kg、8-12w
缓慢减量
长期维持：半年
脂性肾病、系膜增生性肾炎初治、局灶性节段性肾小球硬化
单用激素
8周后无效用环磷酰胺
膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎初治
激素+环磷酰胺
激素依赖型或激素抵抗型
难治性肾病
环孢素
吗替麦考酚酯
其他治疗
ACEI/ARB、SGLT-2：减少尿蛋白
延缓肾功能恶化
利尿消肿
不主张摄入高蛋白
严重低蛋白血症可少量输入白蛋白
提高血浆胶体渗透压
抗凝
血浆白蛋白
其他
继发性肾病综合征
中老年
骨髓瘤
淋巴瘤
糖尿病
淀粉样变性
儿童和青少年
过敏性紫癜
SLE
乙肝（膜性肾病）
并发症
血栓和栓塞
最常累及肾静脉
突发腰痛、血尿、蛋白尿、肾脏增大
首选B超
最佳：肾静脉造影
白蛋白< 预防性抗凝和抗板
还可以累及下腔静脉、下肢血管、肺血管、冠状血管、脑血管
蛋白质和脂代谢紊乱
肝代偿性增加白蛋白合成的能力＜丢失和分解
感染
无需预防性抗生素
感染用半合成青霉素、头孢、喹诺酮
难控制减少或停用激素
急性肾损伤
脂性肾病最常见
没有慢性肾衰竭！
IgA肾病
1-3天前驱感染
明显血尿
多表现为肾炎，少表现为肾病综合征
鉴别过敏性紫癜
相同：IgA沉积为主
过敏性紫癜有双下肢出血点
穿刺活检
系膜增生性肾炎最常见：系膜和基质增生
治疗
单纯血尿
对症
反复发作肉眼血尿
青霉素积极控制感染
伴蛋白尿或高血压
ACEI/ARB使尿蛋白＜0.5g
无效给泼尼松：提示预后不良
隐匿性肾炎
无症状性蛋白尿或血尿
其他症状都没有
鉴别慢性肾炎
慢性肾炎有水肿
定期随访
不用激素和环磷酰胺
尿路感染
急性膀胱炎和急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎并发肾乳头坏死
体温再度升高
腰痛剧烈
慢性肾盂肾炎
慢性病程：>6个月
单侧或双侧不对称缩小
肾盂肾盏变形缩窄
夜尿多，尿比重和渗透压下降
检查
清洁中断尿培养：急性尿感金标准
尿细菌≥10万
尿道综合征无真性细菌尿
尿路造影/肾盂造影：慢性肾盂肾炎金标准
单侧或双侧不对称缩小
肾盂肾盏变形缩窄
肾盂肾炎可见
白细胞管型
尿β微球蛋白升高
膀胱冲洗后尿培养阳性
尿比重和尿渗透压下降
硝酸盐还原实验：筛查
革兰阴性菌阳性
治疗
留取尿细菌检查标本后立即开始治疗
喹诺酮、头孢菌素、阿莫西林
急性膀胱炎
年轻未孕女性3日
其他抵抗力低下者3-7日
停服抗生素7天后复查尿菌培养
一线药：复方新诺明、呋喃妥因、磷霉素
急性肾盂肾炎
2周
复发（菌完全相同）后再给6周
其他
上行性感染多见
女性多见
大肠杆菌多见
金黄色葡萄球菌见于血源性尿感
金黄色葡萄球菌黏连蛋白受体
变形杆菌见于尿路结石
铜绿假单胞菌见于尿路器械检查后
无症状性细菌尿
一般不治疗
需要短时程用药
有症状感染
妊娠和儿童（不是老年人）
复杂性尿感
尿路结构异常
尿路功能异常
慢性肾实质疾病
急性肾损伤
分类
肾前性
最常见
大出血、丢失液体、肝硬化、心衰、机械通气等循环血量减少
肾性
ATN：急性肾小管坏死
病因
肾缺血、肾中毒、原尿外漏、肾小管堵塞
氨基糖苷类、鱼胆、蘑菇、血红蛋白、肌红蛋白、轻链蛋白
尿常规
尿钠和钠排泄指数升高、肾衰指数>1、其他都下降
尿沉渣：棕色颗粒管型
维持期
电解质紊乱
高：钾镁磷
高血钾是死亡的主要原因
低：钠氯钙
水中毒、代谢性酸中毒
纠酸时防止游离钙降低导致手足抽搐
AKI急性肾损伤
诊断
48h内血肌酐升高≥0.3mg/dl或≥26.5mol/L
7天内血肌酐较基础升高≥50%
尿量＜0.5ml/kg·h持续≥6h
少尿期死于肾衰
多尿期死于感染
透析
指征
钾＞6.5
pH<7.2
血肌酐>442
尿素氮>21.4
严重心律失常
严重尿毒症
利尿无效的严重肺水肿：呼吸困难
合并心包炎
并发症
高排量心衰：使用动静脉内瘘
骨再生不良
过量使用骨化三醇或钙剂使PTH相对偏低
小剂量PTH使城固细胞活动增强
加重动脉粥样硬化
透析禁用于脂溶性中毒
肾后性：尿路梗阻
慢性肾衰竭
慢性肾炎或者糖尿病肾病
间断水肿、蛋白尿、高血压、贫血、出血
血小板功能缺乏
最先出现消化系统表现
最主要死于心衰
鉴别急性肾损伤
B超、肾图
双肾明显缩小是慢性肾衰竭
但是糖尿病肾病、淀粉样变性、多囊肾、多发囊肿肾不小
并发症：骨营养不良
高转化性骨病（最常见）
PTH过高：破骨细胞
骨质疏松
骨骼囊样缺损
纤维囊性骨炎
低转化性骨病
骨软化症
骨再生不良
混合性骨病
分期:GFR
1：90
2：60-89
3：45-59
a：45-59
b：30-44
4：15-29
5：<15或透析
分期：Scr
代偿期
133-177
失代偿期
186-442
肾衰竭期
451-707
尿毒症期
>707
治疗
肾性贫血
EPO
罗莎司他：模拟HIF
铁和叶酸
限磷
不含钙的磷结合剂：司维拉姆、碳酸镧
低蛋白饮食
利用体内非蛋白氮合成蛋白质
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